1、2概概 述述v定義：定義：尿毒癥指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段時(shí)，由于代謝物蓄積和水、尿毒癥指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段時(shí)，由于代謝物蓄積和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機(jī)體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機(jī)體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥狀。狀。vGFRGFR（腎小球?yàn)V過率）（腎小球?yàn)V過率）10ml/min10ml/minvCrCr（肌酐）（肌酐）707umol/l707umol/l3病病 因因 與與 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制病因分類病因分類疾疾 病病腎實(shí)質(zhì)病變腎實(shí)質(zhì)病變慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊腎、腎慢性腎小球

2、腎炎、慢性腎盂腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊腎、腎結(jié)核、腎腫瘤、糖尿病腎病等結(jié)核、腎腫瘤、糖尿病腎病等腎血管疾患腎血管疾患良性良性/ /惡性腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎小動(dòng)脈硬化癥、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周惡性腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎小動(dòng)脈硬化癥、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等圍炎等 慢性尿路梗阻慢性尿路梗阻尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等 4病病 因因 與與 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制特別提示特別提示我國常見病因順序：我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。阻性腎病。國外常見病因順序：國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、糖

3、尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。腎小球腎炎、多囊腎。5臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂各系統(tǒng)表現(xiàn)各系統(tǒng)表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào)感染感染代謝失調(diào)代謝失調(diào)6 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1.水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙(Disturbance of water and natrium） v補(bǔ)充過多，會(huì)造成鈉水潴留，而發(fā)生水腫、高血壓、心力衰竭；補(bǔ)充過多，會(huì)造成

4、鈉水潴留，而發(fā)生水腫、高血壓、心力衰竭；v體液喪失體液喪失(嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉)引起血容量不足，直立性低血壓，加重腎惡化引起血容量不足，直立性低血壓，加重腎惡化臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)7水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂2.鉀代謝障礙鉀代謝障礙(Disturbance of kalium)高鉀血癥高鉀血癥:尿毒癥期，少尿、攝入富含鉀的食物、輸入庫存血、酸中毒、感染均可導(dǎo)致尿毒癥期，少尿、攝入富含鉀的食物、輸入庫存血、酸中毒、感染均可導(dǎo)致高鉀血癥發(fā)生。高鉀血癥發(fā)生。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)8.鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙(Disturbance of calcium and phosph

5、orus)v(1)血磷增高血磷增高v(2)血鈣降低血鈣降低.代謝性酸中毒代謝性酸中毒v腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞NH3生成障礙使生成障礙使H+分泌減少分泌減少v由于泌由于泌H+減少，減少，Na+-H+交換也減少，故交換也減少，故NaHCO3重吸收也減少，血重吸收也減少，血HCO3-下降。下降。v固定酸不能由尿中排出，特別是硫酸、磷酸等在體內(nèi)積蓄。固定酸不能由尿中排出，特別是硫酸、磷酸等在體內(nèi)積蓄。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)9心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)v高血壓和左心室肥大高血壓和左心室肥大v心力衰竭心力衰竭v心包炎心包炎v動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化臨臨 床床

6、 表表 現(xiàn)現(xiàn)10呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 酸中毒深而快的呼吸酸中毒深而快的呼吸 肺水腫肺水腫呼吸困難呼吸困難 尿毒癥肺炎尿毒癥肺炎 肺部感染肺部感染臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)11血液系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)EPO減少、鐵攝入不足、v貧血（必有癥狀）貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生 成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。v出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。白細(xì)胞異常：白細(xì)胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。趨化、吞噬和殺菌能力減弱。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)12神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)“尿毒癥不安腿尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常周圍神經(jīng)異常）下肢下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不

7、斷活灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢。動(dòng)下肢。尿毒癥腦病尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)13消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)v食欲不振食欲不振v惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、口腔潰瘍惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、口腔潰瘍v呼氣有尿味呼氣有尿味v上消化道出血上消化道出血最早出現(xiàn)和最突出的癥狀最早出現(xiàn)和最突出的癥狀臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)14皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)v皮膚瘙癢皮膚瘙癢v尿毒癥面容尿毒癥面容：面色深而黃、輕度浮腫：面色深而黃、輕度浮腫臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)15腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良v纖

8、維性骨炎纖維性骨炎 v尿毒癥骨軟化癥尿毒癥骨軟化癥v骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥v骨硬化癥骨硬化癥少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)16代謝失調(diào)代謝失調(diào)v體溫過低體溫過低v碳水化合物代謝異常碳水化合物代謝異常v高尿酸血癥高尿酸血癥v脂代謝異常脂代謝異常臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)感感 染染內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào)17實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查v血常規(guī)血常規(guī)v尿液檢查尿液檢查v腎功能檢查腎功能檢查v血生化檢查血生化檢查vB B超或超或X X線平片線平片18 尿液尿液少尿少尿400mld或無尿（晚期）；等比重或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿尿；不

9、同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。 血液血液Hb80g gL，紅細(xì)胞減少；血小板功能，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。障礙；血沉加快。19 腎功能腎功能 Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高。升高。血生化血生化血血Ca 2mmolL；血磷；血磷17mmolL。 B超超雙腎縮小雙腎縮小20診 斷 要 點(diǎn)v三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征； Ccr降低，Scr和BUN升高；B超雙腎縮小。原發(fā)病和加重因素的診斷原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷慢性腎衰竭分期診斷21常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷v營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化道功

10、能紊亂有關(guān)。v體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留有關(guān)。v活動(dòng)無耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。v有感染的危險(xiǎn) 與WBC功能降低和透析有關(guān)。v潛在并發(fā)癥 出血；心力衰竭；腎性骨?。荒蚨景Y性肺炎。v絕望 與疾病預(yù)后不良有關(guān)護(hù)護(hù) 理理 程程 序序22護(hù)理措施護(hù)理措施v常規(guī)護(hù)理常規(guī)護(hù)理v小時(shí)出入量小時(shí)出入量v每日測量體重每日測量體重v限制液體入量限制液體入量v注意有無高血鉀表現(xiàn)注意有無高血鉀表現(xiàn)v是否有骨痛、低鈣血癥是否有骨痛、低鈣血癥v觀察呼吸深度頻率觀察呼吸深度頻率v觀察各系統(tǒng)病變先兆，報(bào)告醫(yī)生觀察各系統(tǒng)病變先兆，報(bào)告醫(yī)生23v重視優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食重視優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 量：量：限制蛋白飲食 根據(jù)G

11、FR適當(dāng)調(diào)整 質(zhì)：50%優(yōu)質(zhì)蛋白，應(yīng)限制植物蛋白應(yīng)限制植物蛋白如豆類制品攝入，動(dòng)物蛋白以如豆類制品攝入，動(dòng)物蛋白以奶、蛋、瘦肉為主；奶、蛋、瘦肉為主；v足夠總熱量的攝入足夠總熱量的攝入量：30kcal/kg/d質(zhì)：糖類：白糖、蜂蜜等；植物性油脂好于動(dòng)物性油脂；v微量元素的攝入微量元素的攝入鉀;限磷補(bǔ)鈣；維生素；適當(dāng)補(bǔ)鐵硒、鋅;嚴(yán)格限制鋁、鉛及其它重金屬護(hù)護(hù) 理理 措措 施施24 v重視優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食重視優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 量：量：限制蛋白飲食 根據(jù)GFR適當(dāng)調(diào)整 質(zhì)：50%優(yōu)質(zhì)蛋白護(hù)護(hù) 理理 措措 施施vCcr50ml/min開始限制蛋白量開始限制蛋白量0.60.8g/kg /dv Ccr20ml

12、/min 40克或克或0.7g/kg/d25飲食護(hù)理飲食護(hù)理v低水、低鹽攝入低水、低鹽攝入 鈉鹽攝入應(yīng)小于鈉鹽攝入應(yīng)小于1g/d，最多不能超過，最多不能超過3g/d，食物中的食鹽、醬油、，食物中的食鹽、醬油、味精、番茄醬、沙茶醬、醋，蔬菜中的紫菜、油菜、菠菜、茴香等都含有大量的鈉，注味精、番茄醬、沙茶醬、醋，蔬菜中的紫菜、油菜、菠菜、茴香等都含有大量的鈉，注意不要過多食用。意不要過多食用。 尿毒癥患者有水鈉潴留，應(yīng)限制水分?jǐn)z入，當(dāng)患者尿量尿毒癥患者有水鈉潴留，應(yīng)限制水分?jǐn)z入，當(dāng)患者尿量1000ml時(shí)，攝水量應(yīng)當(dāng)限時(shí)，攝水量應(yīng)當(dāng)限制在制在600900ml/d。26飲食護(hù)理飲食護(hù)理v低鉀、低磷攝入

13、低鉀、低磷攝入v含鉀高的蔬菜、水果有竹筍、香菇、空心菜、芥菜、番茄、花菜、南瓜、菠菜、番石含鉀高的蔬菜、水果有竹筍、香菇、空心菜、芥菜、番茄、花菜、南瓜、菠菜、番石榴、桃子、橘子、硬柿子等。日常食用的如肉松、咖啡、雞精、濃茶、牛精、醬油、榴、桃子、橘子、硬柿子等。日常食用的如肉松、咖啡、雞精、濃茶、牛精、醬油、濃肉湯等鉀的含量亦高，也應(yīng)盡量少吃?？梢詽馊鉁肉浀暮恳喔?，也應(yīng)盡量少吃?？梢浴俺匀獠缓葴匀獠缓葴薄含磷較高的食物有奶制品、可樂、汽水、動(dòng)物內(nèi)臟類、酵含磷較高的食物有奶制品、可樂、汽水、動(dòng)物內(nèi)臟類、酵(健素糖健素糖)、全谷類、全谷類(糙米、糙米、全麥面包全麥面包)、干豆類等，也應(yīng)

14、謹(jǐn)慎食用。、干豆類等，也應(yīng)謹(jǐn)慎食用。27護(hù)理措施護(hù)理措施心理護(hù)理心理護(hù)理尿毒癥患者心路里程：懷疑、否定尿毒癥患者心路里程：懷疑、否定-抑郁、焦慮、緊張、恐懼抑郁、焦慮、緊張、恐懼-悲觀憤怒悲觀憤怒-對生活對生活失去信心，脆弱、敏感，拒絕治療。失去信心，脆弱、敏感，拒絕治療。護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)理要點(diǎn)：a.人文關(guān)懷人文關(guān)懷b.加強(qiáng)尿毒癥知識(shí)宣教加強(qiáng)尿毒癥知識(shí)宣教 加強(qiáng)對患者有關(guān)尿毒癥的飲食、治療、檢測及自我護(hù)理等知識(shí)的教育對于某些有敵對加強(qiáng)對患者有關(guān)尿毒癥的飲食、治療、檢測及自我護(hù)理等知識(shí)的教育對于某些有敵對情緒，不合作的患者，護(hù)士應(yīng)耐心，仔細(xì)聆聽患者的傾訴，了解患者的想法，通過了情緒，不合作的患者，護(hù)

15、士應(yīng)耐心，仔細(xì)聆聽患者的傾訴，了解患者的想法，通過了解患者的家庭，社會(huì)關(guān)系及工作情況，努力尋找原因，凋動(dòng)一切積極岡素，解除患者解患者的家庭，社會(huì)關(guān)系及工作情況，努力尋找原因，凋動(dòng)一切積極岡素，解除患者顧慮，用自己的行為、語言去感染患者，增進(jìn)信任感，消除患者的敵對心理。顧慮，用自己的行為、語言去感染患者，增進(jìn)信任感，消除患者的敵對心理。C.增加護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，爭取回歸社會(huì)，增加護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，爭取回歸社會(huì)，讓患者注意保持整潔形象，積極融入社會(huì)。讓患者注意保持整潔形象，積極融入社會(huì)。28護(hù)理措施護(hù)理措施v中醫(yī)疏肝解郁調(diào)

16、理中醫(yī)疏肝解郁調(diào)理方用柴胡疏肝散合沉香散加減。配合平心靜氣功、保持恬淡心境，“精神內(nèi)守，病安從來”；食物宜清淡，可與疏肝理氣之品，如佛手湯橘葉煎等；聽音樂、看報(bào)紙等方法移情易性。29護(hù)理措施護(hù)理措施皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理a.合理用藥：根據(jù)鈣磷情況，用碳酸氫鈉或其他鈣磷制劑降磷升鈣，可以加用活性維生素D3，調(diào)整PTH值到目標(biāo)值，減少鈣磷在異位沉積?？捎脿t甘石洗劑止癢潤膚，保持皮膚干爽，可用中藥艾葉、防風(fēng)各30g，雄黃、花椒各60g煎湯外洗；針灸可選用血海、合谷、足三里、曲池等穴位活血祛風(fēng)止癢。b.慎用藥物：慎用派瑞松、皮炎平等激素藥，如要用，需在醫(yī)生指導(dǎo)下運(yùn)用，且不可突然停藥。30護(hù)理措施護(hù)理措施c.

17、外部環(huán)境：慎起居，避風(fēng)寒，保持通風(fēng)，避免過多紫外線照射；d.生活起居：勤洗手，剪指甲，避免抓破引起皮膚感染，可使用聚維酮碘液外用消毒，聽音樂轉(zhuǎn)移注意力，穿寬松棉質(zhì)衣服，保證充足睡眠，保持精神弛緩。e. 為改善皮膚血液循環(huán)進(jìn)行短時(shí)間、多次、定量、階段性增加的活動(dòng)，活動(dòng)后充分休息。31護(hù)理措施護(hù)理措施口腔護(hù)理口腔護(hù)理v脾陽不振，濕濁內(nèi)生，胃氣上逆，濁邪上流v口有尿味，舌苔厚膩，影響食欲v增強(qiáng)口腔護(hù)理可用增加患者食欲， 并減少感染機(jī)會(huì)32護(hù)理措施護(hù)理措施v結(jié)腸透析護(hù)理結(jié)腸透析護(hù)理常用灌腸藥物：大黃60g 生龍牡各30g 蒲公英30g合煎200ml。護(hù)理操作：囑患者排好大小便，選擇合適肛管，將溫度適宜

18、灌腸液緩慢推入，如患者不配合，囑患者1-2h后重新排便，并記錄排便次數(shù)。33護(hù)理措施護(hù)理措施中醫(yī)辨證護(hù)理中醫(yī)辨證護(hù)理a.尿毒癥屬中醫(yī)癃閉、關(guān)格范疇，可根據(jù)中醫(yī)辨證分型進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理；b.癃閉：膀胱濕熱證：飲食宜偏涼滑利滲之品，忌辛辣肥甘助火之品，可用黃酒100ml足??；肺熱壅盛證：飲食清淡，如西瓜汁綠豆湯、秋梨白藕汁頻服；腎陽衰敗證：注意防寒保暖，注意季節(jié)變化，飲食宜溫補(bǔ)之品，溫腎健脾，扶陽益精，亦可用蔥白煎湯洗腳；腎陰虧虛證：多有少寐多汗，要勤換內(nèi)衣，注意休息，節(jié)制房事，多吃黑豆粥之類養(yǎng)陰清熱。34護(hù)理措施護(hù)理措施c.關(guān)格關(guān)格急癥神昏譫語，四肢抽搐者，可灌服安宮牛黃丸、紫雪丹、蘇合香丸等；濁邪壅盛者：可用10%GS500ml+清開靈40ml ivgtt陽氣虛脫者：25%GS+參附針6ml iv可配合針刺關(guān)元、三陰交強(qiáng)刺激，不留針。35護(hù)理措施護(hù)理措施v維持性血透患者護(hù)理維持性血透患者護(hù)理a.保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 瘺管側(cè)不要提重物，不要測血壓，不要抓撓內(nèi)瘺，不要把造瘺的手壓在身體下面，衣袖寬松，注意季節(jié)變化，透析完穿刺點(diǎn)膠布松緊適中，禁止在內(nèi)瘺處推高滲液、抽血、輸液，要經(jīng)常用聽診器聽內(nèi)瘺處雜音及震顫音強(qiáng)弱，及時(shí)