1、甘肅省醫(yī)療技術(shù)臨床準(zhǔn)入審核申請(qǐng)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)靖遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院申請(qǐng)技術(shù)泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)技術(shù)類(lèi)別聯(lián)系人姓名 高棟職務(wù)副主任醫(yī)師電話手機(jī)傳真郵政編碼73 060 0電子郵箱核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的部門(mén)甘肅省衛(wèi)生廳申請(qǐng)日期2014年 4月 11日甘肅省衛(wèi)生廳、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院類(lèi)別二級(jí)甲等綜合醫(yī)院醫(yī)院性質(zhì)非營(yíng)利性醫(yī)院醫(yī)院等級(jí)及評(píng) （復(fù)）審日期二級(jí)甲等復(fù)評(píng)日期2013年7月22日?qǐng)?zhí)業(yè)地址靖遠(yuǎn)縣烏蘭鎮(zhèn)新城村12號(hào)總占地面積19136能編制床300位數(shù)300實(shí)際開(kāi)放 床位數(shù)開(kāi)放床位與總 建筑面積比2（M/ 床）68.31 m2 / 床服務(wù)地域范圍、人口數(shù)48萬(wàn)人員編制數(shù)190現(xiàn)有工作人員總數(shù)304衛(wèi)技人員占現(xiàn)有

2、 人員總數(shù)百分比（%）90.13%開(kāi)放床位與衛(wèi)技 人員比（人/床）1 : 0.685開(kāi)放床位與臨 床、醫(yī)技醫(yī)生比（人 / 床）1: 0.27開(kāi)放床位與護(hù)理 人員比（人/床）1 : 0.36年門(mén)診人次（申請(qǐng)前一年， 下同）12.03 萬(wàn)年出院人次數(shù)12168開(kāi)放床位使用 率（）80%開(kāi)放床位周轉(zhuǎn)次 數(shù)（次/年）30全院臨床重點(diǎn) 專(zhuān)科（或?qū)W科） 情況（包括：專(zhuān) 業(yè)、級(jí)別、審批 部門(mén)與時(shí)間等）普外科與骨科2007年度白銀市衛(wèi)生局與申請(qǐng)技術(shù)相 應(yīng)的診療科目 名稱(chēng)與登記情 況1、前列腺電切術(shù)2、膀胱腫瘤切除術(shù)3、腎腫瘤切除術(shù)與申請(qǐng)技術(shù)相 應(yīng)的科室設(shè)置 與籌備、組織情 況、申請(qǐng)單位相關(guān)學(xué)科基本情況（一）項(xiàng)

3、目負(fù)責(zé)人姓名高棟性別男出生年月1962.10所在科室泌尿外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 證書(shū)編號(hào)1114畢業(yè)學(xué)校蘭州醫(yī)學(xué)院學(xué)歷大學(xué)學(xué)位學(xué)士專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)長(zhǎng)腔鏡和前列腺電切技 術(shù)工作年限26相應(yīng)技術(shù)工作年限9職稱(chēng)副主任醫(yī)師獲得職稱(chēng)時(shí)間20081何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專(zhuān)業(yè)工作2003年靖遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)（蘭大何曉東指導(dǎo)）2.本項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說(shuō)明情況2003-至今靖遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院段建敏 岳仲謹(jǐn)8001200個(gè)人專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述（含主要科技成就）：本人1988年參加工作以來(lái)，主要從事臨床外科醫(yī)學(xué)工作，1992年開(kāi)始泌尿工作，能夠獨(dú)立完成該科手術(shù)，如前列腺增生、膀

4、胱腫瘤、腎腫瘤、陰莖癌等手術(shù)。其他近三年內(nèi)是否發(fā)生與冋類(lèi)技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是（）否（2 ）（二）學(xué)科人員（指本院在編人員；不含外聘人員）學(xué) 歷 結(jié) 構(gòu)總計(jì)人數(shù)博士碩士本科專(zhuān)科及以下60060主 要 人 員 情 況姓名性別年齡學(xué)歷職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事本專(zhuān)業(yè)年限高棟男51大學(xué)副主任醫(yī)師泌尿張百平男43大學(xué)副主任醫(yī)師泌尿關(guān)天佑男39大學(xué)主治醫(yī)師泌尿宋治世男34大學(xué)主治醫(yī)師泌尿吳秦男39大學(xué)主治醫(yī)師泌尿馬得安男30大學(xué)醫(yī)師泌尿（三）參與該技術(shù)項(xiàng)目主要人員簡(jiǎn)況（1-3人；超過(guò)1人，可復(fù)印本表填寫(xiě)，插于本表后面并分別以 A、B或A、B、C標(biāo)記即可。）姓名高棟性另U男出生年 月1 9 6 2.1 0學(xué)歷、學(xué)位大學(xué)

5、學(xué)士職稱(chēng)副主任醫(yī)師職務(wù)科主任專(zhuān)業(yè)泌尿?qū)ｉL(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)1114聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專(zhuān)業(yè)工作2003年在靖遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)工作2. 本項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況1） 時(shí)間：2003年 至今2） 地點(diǎn)：靖遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院3） 指導(dǎo)醫(yī)師：段建敏岳仲瑾4） 操作例數(shù)：8005） 參與例數(shù)：12006）其他需說(shuō)明情況3. 專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：本人1988年參加工作以來(lái)，主要從事臨床外科醫(yī)學(xué)工作，1992年開(kāi)始普外泌尿工作，能夠獨(dú)立完成該科手術(shù)，如前列腺增生、膀胱腫瘤、腎腫瘤、陰莖癌等手術(shù)。（四）項(xiàng)目所在科室的專(zhuān)用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場(chǎng) 所 情 況

6、獨(dú)立病區(qū)個(gè)獨(dú)立病床張其他場(chǎng)所情況包括專(zhuān)用實(shí)驗(yàn)室等>場(chǎng)所名稱(chēng)面積（平方米）專(zhuān) 用 設(shè) 備 情 況設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái)數(shù)必 備 設(shè) 備應(yīng) 有 設(shè) 備目 刖 已 開(kāi) 展 同 類(lèi) 技 術(shù) 應(yīng) 用 情 況已開(kāi)展項(xiàng)目 （具體名稱(chēng)）開(kāi)展時(shí)間 （年）工作量（例/年）手術(shù)成功率（%生存率（%前列腺電切2005180100100膀胱腫瘤切除200515100100腎切除20051-2100100三、相關(guān)輔助人員與設(shè)施情況手術(shù) 室工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)主要相關(guān) 設(shè)備WOH”狼牌”汽化鏡一套參與項(xiàng)目 相關(guān)人員（13 人）姓名性 別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān) 業(yè)年限參與本 項(xiàng)目例 數(shù)重癥 監(jiān)護(hù)

7、 科工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員（13 人）姓名性 別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān) 業(yè)年限參與本 項(xiàng)目例 數(shù)相關(guān) 實(shí)驗(yàn)室工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)示準(zhǔn)類(lèi)設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員（13 人）姓名性 別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān) 業(yè)年限參與本 項(xiàng)目例 數(shù)影像 檢查 科名稱(chēng)工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)設(shè)備條件 （主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員（13 人）姓名性 別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān) 業(yè)年限參與本 項(xiàng)目例 數(shù)其它 相關(guān) 主要 科室名稱(chēng)工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)設(shè)備條件 （主要相關(guān)

8、設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員（13 人）姓名性 別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān) 業(yè)年限參與本 項(xiàng)目例 數(shù)其它 相關(guān) 主要 科室名稱(chēng)工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員（13 人）姓名性 別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān) 業(yè)年限參與本 項(xiàng)目例 數(shù)四、開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案（一）目的和意義（需包括醫(yī)院的總體業(yè)務(wù)量與此項(xiàng)技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等）：為減輕患者的創(chuàng)傷，應(yīng)用汽化鏡技術(shù)，能有效的減輕疾病的痛苦，較快的恢復(fù) 健康。所有的汽化鏡手術(shù)后病均應(yīng)術(shù)前評(píng)估，減少意外事件發(fā)生。（二）實(shí)施方案：術(shù)前詳細(xì)檢查評(píng)估，科室討論。開(kāi)展手術(shù)五、該項(xiàng)目的主要風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)急對(duì)策與質(zhì)量控制（一）該項(xiàng)技術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)急對(duì)策：汽化鏡手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)在于誤損傷，所以操作人員須準(zhǔn)確操作。若與不測(cè)則及早 中轉(zhuǎn)手。（二）該項(xiàng)技術(shù)質(zhì)量控制的方法與程序:六、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)結(jié)論意見(jiàn):（醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告另附）負(fù)責(zé)人（簽名） 年 月曰七、申請(qǐng)真實(shí)性聲明本人承諾所提供的資料（包括附件）