1、 第第5章章 結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌 p53結(jié)核桿菌（結(jié)核桿菌（m.tuberculosis）分枝桿菌屬（分枝桿菌屬（mycobacterium）重點(diǎn)：重點(diǎn)： 1. 抗酸染色、結(jié)核桿菌的培養(yǎng)特性。抗酸染色、結(jié)核桿菌的培養(yǎng)特性。 2. bcg、有菌免疫。、有菌免疫。 3. 結(jié)核菌素試驗(yàn)的原理及臨床意義。結(jié)核菌素試驗(yàn)的原理及臨床意義。 4. 結(jié)核病的特異性預(yù)防。結(jié)核病的特異性預(yù)防。v結(jié)核病又稱結(jié)核病又稱癆病，癆病，“十癆九死十癆九死”，又稱又稱“富貴病富貴病”。v“結(jié)核病結(jié)核病”病因明確病因明確，防有措施，治療辦法，人類征，防有措施，治療辦法，人類征服它已有服它已有50年。年。v解放后發(fā)病率解放

2、后發(fā)病率 ，但近年來(lái)發(fā)病率，但近年來(lái)發(fā)病率。v1882年德國(guó)人年德國(guó)人koch發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)tb，1992年，年，100周年，每年周年，每年3.24日為日為“世界防治結(jié)核病日世界防治結(jié)核病日”。v結(jié)核病發(fā)病率、死亡數(shù)在傳染病中結(jié)核病發(fā)病率、死亡數(shù)在傳染病中第一。第一。v全球：全球：感染感染20億，活動(dòng)性肺結(jié)核病人億，活動(dòng)性肺結(jié)核病人2000萬(wàn)；萬(wàn)； 中國(guó)：中國(guó)：感染感染5億億，活動(dòng)性肺結(jié)核病人，活動(dòng)性肺結(jié)核病人500萬(wàn)。萬(wàn)。v結(jié)核病并不只選結(jié)核病并不只選“肺肺”：結(jié)核菌可隨血液、淋巴擴(kuò)散，結(jié)核菌可隨血液、淋巴擴(kuò)散，引起全身結(jié)核病。引起全身結(jié)核病。v預(yù)防不能僅靠卡介苗：預(yù)防不能僅靠卡介苗：控制結(jié)核病的

3、重點(diǎn)應(yīng)放在及控制結(jié)核病的重點(diǎn)應(yīng)放在及時(shí)發(fā)現(xiàn)和徹底治愈傳染源。時(shí)發(fā)現(xiàn)和徹底治愈傳染源。v結(jié)核病并非一觸即發(fā)：結(jié)核病并非一觸即發(fā)：抵抗力下降，營(yíng)養(yǎng)不良易感染。抵抗力下降，營(yíng)養(yǎng)不良易感染。v結(jié)核病并不都很難治：結(jié)核病并不都很難治： who推薦推薦“直接督導(dǎo)下的短直接督導(dǎo)下的短程化療程化療”（dots）。）。（一）生物學(xué)性狀（一）生物學(xué)性狀1. 形態(tài)染色：形態(tài)染色： 細(xì)長(zhǎng)，略彎，大桿菌，分枝狀排列，細(xì)長(zhǎng)，略彎，大桿菌，分枝狀排列，抗酸抗酸染色（紅），染色（紅），其其l型菌呈顆粒狀或絲狀。型菌呈顆粒狀或絲狀。抗酸染色法：抗酸染色法： 石炭酸復(fù)紅（蒸染石炭酸復(fù)紅（蒸染5min） 3%hcl酒精（脫色酒精（

4、脫色1min） 堿性美藍(lán)（復(fù)染堿性美藍(lán)（復(fù)染1min）紅紅（抗酸抗酸+） 藍(lán)藍(lán)（抗酸（抗酸-）（1）專性需氧，）專性需氧，ph6.56.8。（2）營(yíng)養(yǎng)要求高：羅氏（）營(yíng)養(yǎng)要求高：羅氏（lowenstein-jensen）培養(yǎng)基培養(yǎng)，）培養(yǎng)基培養(yǎng)， 含蛋黃、馬鈴薯、甘油、無(wú)機(jī)鹽、孔雀綠等。含蛋黃、馬鈴薯、甘油、無(wú)機(jī)鹽、孔雀綠等。（3）生長(zhǎng)緩慢：）生長(zhǎng)緩慢：1224h/代。代。（4）固體培養(yǎng)基：干燥、粗糙）固體培養(yǎng)基：干燥、粗糙“花菜心花菜心”樣菌落（樣菌落（34w）。）。 液體培養(yǎng)基：呈菌膜生長(zhǎng)（液體培養(yǎng)基：呈菌膜生長(zhǎng)（12w）。）。2. 培養(yǎng)特性：培養(yǎng)特性： 3. 抵抗力特點(diǎn)：抵抗力特點(diǎn)：v三

5、抗三抗抗干燥（干痰中存活抗干燥（干痰中存活68m）抗酸堿（酸或堿消化處理標(biāo)本）抗酸堿（酸或堿消化處理標(biāo)本）抗染料（孔雀綠抑制雜菌生長(zhǎng)）抗染料（孔雀綠抑制雜菌生長(zhǎng)）v三不抗三不抗?jié)駸幔ò褪舷荆駸幔ò褪舷荆┳贤饩€（日光）紫外線（日光）75%酒精酒精卡介苗（卡介苗（bcg）：）：1908年年calmette-guerin有毒牛型結(jié)核桿菌有毒牛型結(jié)核桿菌 減毒活菌株（減毒活菌株（bcg） 4. 變異性：變異性：（1）毒力變異）毒力變異:預(yù)防結(jié)核病預(yù)防結(jié)核病13年年230代代甘油、膽汁、馬鈴薯甘油、膽汁、馬鈴薯對(duì)異煙肼，鏈霉素，利福平易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合用藥。對(duì)異煙肼，鏈霉素，利福平易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)

6、合用藥。（2）耐藥性變異：）耐藥性變異：（二）致病性：（二）致病性：1.致病機(jī)理致病機(jī)理:可能可能v 菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥v 菌體成分及代謝產(chǎn)物的毒性作用菌體成分及代謝產(chǎn)物的毒性作用v 機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷等有關(guān)機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷等有關(guān)2. 致病物質(zhì)：致病物質(zhì)：索狀因子（糖脂）：索狀因子（糖脂）：抑制白細(xì)胞游走，引起慢性肉芽腫。抑制白細(xì)胞游走，引起慢性肉芽腫。磷脂：磷脂：刺激單核細(xì)胞增生，形成結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死。刺激單核細(xì)胞增生，形成結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死。硫酸腦苷脂：硫酸腦苷脂：抑制吞噬細(xì)胞內(nèi)吞噬體與溶酶體融合，使抑制吞噬細(xì)胞內(nèi)吞

7、噬體與溶酶體融合，使 結(jié)核桿菌在吞噬細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)期存活。結(jié)核桿菌在吞噬細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)期存活。臘質(zhì)臘質(zhì)d：激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。（1 1）脂質(zhì)：）脂質(zhì)：結(jié)核菌素結(jié)核菌素：具有抗原性，與蠟質(zhì)：具有抗原性，與蠟質(zhì)d結(jié)合，引起遲發(fā)型超敏反應(yīng)。結(jié)合，引起遲發(fā)型超敏反應(yīng)。（2）蛋白質(zhì)：）蛋白質(zhì)：菌體成分菌體成分3. 所致疾?。航Y(jié)核病所致疾病：結(jié)核?。?）感染途徑）感染途徑: 多途徑感染（呼吸多途徑感染（呼吸 道、消化道、皮膚）道、消化道、皮膚）（2）所致疾病：）所致疾?。簐 肺部感染：肺部感染：肺結(jié)核肺結(jié)核原發(fā)感染原發(fā)感染繼發(fā)感染繼發(fā)感染v 肺外感染肺外感染印度的肺結(jié)核病人印度的肺

8、結(jié)核病人原發(fā)感染：原發(fā)感染：v 初次感染，多見于兒童。初次感染，多見于兒童。v 機(jī)體無(wú)免疫力，故病菌擴(kuò)散至肺門淋巴結(jié)。機(jī)體無(wú)免疫力，故病菌擴(kuò)散至肺門淋巴結(jié)。v 病灶內(nèi)有菌潛伏，引起繼發(fā)感染。病灶內(nèi)有菌潛伏，引起繼發(fā)感染。繼發(fā)感染：繼發(fā)感染：v 再次感染，多見于成人。再次感染，多見于成人。v 感染多為原發(fā)病灶引起的內(nèi)源性感染。感染多為原發(fā)病灶引起的內(nèi)源性感染。v 機(jī)體已有免疫力，故病灶局限。機(jī)體已有免疫力，故病灶局限。v 因有超敏反應(yīng)，故局部損傷嚴(yán)重。因有超敏反應(yīng)，故局部損傷嚴(yán)重。1. 細(xì)胞免疫為主細(xì)胞免疫為主2. 感染免疫感染免疫/有菌免疫：有菌免疫： （三）免疫性：（三）免疫性： 只有當(dāng)結(jié)核

9、分枝桿菌或其組分在體內(nèi)時(shí)才有免疫力，只有當(dāng)結(jié)核分枝桿菌或其組分在體內(nèi)時(shí)才有免疫力，一旦體內(nèi)的菌體或其組分全部消失，免疫力也隨之消失。一旦體內(nèi)的菌體或其組分全部消失，免疫力也隨之消失。 3.免疫與超敏反應(yīng)的關(guān)系：免疫與超敏反應(yīng)的關(guān)系： 在結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，遲發(fā)型超敏反應(yīng)隨細(xì)胞免在結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，遲發(fā)型超敏反應(yīng)隨細(xì)胞免疫存在而存在。疫存在而存在。結(jié)核桿菌免疫特點(diǎn)：感染、免疫、超敏反應(yīng)三者同時(shí)發(fā)生。 （四）結(jié)核菌素試驗(yàn)：（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)：1. 定義：定義：是用結(jié)核菌素來(lái)測(cè)定機(jī)體能否引起皮膚是用結(jié)核菌素來(lái)測(cè)定機(jī)體能否引起皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)的一種皮試，以判斷機(jī)體對(duì)結(jié)核遲發(fā)型超敏反應(yīng)的一種皮試，以

10、判斷機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌有無(wú)免疫力。分枝桿菌有無(wú)免疫力。2. 原理：原理：遲發(fā)型（遲發(fā)型（）超敏反應(yīng)）超敏反應(yīng)3. 結(jié)核菌素試驗(yàn)試劑：結(jié)核菌素試驗(yàn)試劑：舊結(jié)核菌素（舊結(jié)核菌素（old tuberculin，ot）純蛋白衍生物（純蛋白衍生物（purified protein derivation，ppd）4. 方法方法ppd前臂皮內(nèi)前臂皮內(nèi) 4872h觀察結(jié)果觀察結(jié)果紅腫硬結(jié)紅腫硬結(jié) 5mm陽(yáng)性陽(yáng)性 5mm陰性陰性 對(duì)未接種卡介苗的人群作結(jié)核分枝桿菌感染的流行病學(xué)對(duì)未接種卡介苗的人群作結(jié)核分枝桿菌感染的流行病學(xué) 調(diào)查調(diào)查,（+）感染。）感染。5. 意義：意義： 選擇卡介苗接種對(duì)象選擇卡介苗接種對(duì)象,（-）接種）接種,（+）不接種。）不接種。 測(cè)定卡介苗接種后免疫效果測(cè)定卡介苗接種后免疫效果,（+）接種成功）接種成功,（-）重接種。）重接種。 嬰幼兒（或尚未接種卡介苗者）結(jié)核病診斷的參考嬰幼兒（或尚未接種卡介苗者）結(jié)核病診斷的參考,（+） 感染。感染。 測(cè)定愛滋病人或腫瘤病人的細(xì)胞免疫功能測(cè)定愛滋病人或腫瘤病人的細(xì)胞免疫功能,（-）低下。）低下。（五）防治原