1、動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒ǖ谝徊皆u(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 根據(jù)Henderseon-Hasselbach 公式評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。 H+=24x(PaCO2)/HCO3- 假設(shè)pH和H+數(shù)值不一致， 該血?dú)饨Y(jié)果能夠是錯(cuò)誤的。pH估測(cè)H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步能否存在堿血癥或酸血癥？pH7.45堿血癥通常這就是原發(fā)異常記?。杭词筽H值在正常范圍7.357.45，也能夠存在酸中毒或堿中毒他需求核對(duì)PaCO2，HCO3-，和陰離子間隙

2、。第三步能否存在呼吸或代謝紊亂？ pH值改動(dòng)的方向與PaCO2改動(dòng)方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸妨礙時(shí)，pH值和PaCO2改動(dòng)方向相反；在原發(fā)代謝妨礙時(shí)，pH值和PaCO2改動(dòng)方向一樣。pH值改動(dòng)的方向與PaCO2改動(dòng)方向的關(guān)系酸中毒呼吸性pHPaCO2酸中毒代謝性pHPaCO2堿中毒呼吸性pHPaCO2堿中毒代謝性pHPaCO2第四步針對(duì)原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?通常情況下，代償反響不能使pH恢復(fù)正常7.35-7.45。 假設(shè)察看到的代償程度與預(yù)期代償反響不符，很能夠存在一種以上的酸堿異常。異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5xHCO3-)+82急性呼吸性酸中毒HCO3

3、-=(PaCO2-40)/10+243慢性呼吸性酸中毒HCO3-=(PaCO2-40)/3+24代謝性堿中毒PaCO2升高=0.6x(HCO3-)急性呼吸性堿中毒HCO3-下降=2x(PaCO2/10)慢性呼吸性堿中毒HCO3-下降=5x(PaCO2/10)至7x(PaCO2/10)第五步計(jì)算陰離子間隙假設(shè)存在代謝性酸中毒 AG=Na+-(Cl-HCO3-)=122 正常的陰離子間隙約為12mEq/L 對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙“正常值下降約2.5mEq/L例如，血漿白蛋白2.0mg/dL患者約為7mE

4、q/L。 假設(shè)陰離子間隙添加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算浸透壓間隙 AG升高不能用明顯的緣由DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭解釋?zhuān)?疑心中毒； OSM間隙=測(cè)定OSM(2xNa+血糖/18BUN/2.8) OSM間隙該當(dāng)10。第六步假設(shè)陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與HCO3-降低的關(guān)系計(jì)算陰離子間隙改動(dòng)AG與HCO3-改動(dòng)。HCO3-的比值：AG/HCO3-假設(shè)為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值該當(dāng)介于1.0和2.0之間。假設(shè)這一比值在正常值以外,那么存在其他代謝紊亂假設(shè)AG/HCO3-2.0,那么能夠并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白

5、血癥情況進(jìn)展校正見(jiàn)第五步。表1：酸堿失衡的特征異 常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代謝性酸中毒HCO3-PaCO2代謝性堿中毒HCO3-PaCO2呼吸性酸中毒PaCO2HCO3-呼吸性堿中毒PaCO2HCO3-表2：呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻上呼吸道下呼吸道 COPD 哮喘其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA或OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置表3：呼吸性堿中毒部分病因 CNS刺激：發(fā)熱,疼痛,恐懼,焦慮,CVA,腦水腫,腦創(chuàng)傷,腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴(yán)重貧血,低FiO2化學(xué)感受器刺激:肺水

6、腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動(dòng)脈栓塞藥物,激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝臟疾病,全身性感染,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置表4：代謝性堿中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏GI 丟失 H+：嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時(shí)丟失富含Cl的液體染 腎臟丟失 H+：袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑，CO2潴留后（尤其開(kāi)始機(jī)械通氣后）低血容量腎臟丟失 H+：水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過(guò)量，外源性皮質(zhì)激素， 高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動(dòng)脈狹窄，碳酸鹽治療 表51代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高甲醇中毒尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒a ，酒精性酮

7、癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒三聚乙醛中毒異煙肼中毒尿毒癥甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b 或乙二醇b 中毒水楊酸中毒備注a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見(jiàn)的原因b 常伴隨滲透壓間隙升高表52：代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙正常：CI-升高GI GI 丟失丟失 HCOHCO3 3- -腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道腎臟丟失 HCO3-近端 RTA碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）腎小管疾病腎小管疾病ATN慢性腎臟疾病遠(yuǎn)端RTA醛固酮抑制劑或缺乏，輸注 NaCl，TPN，輸注 NH4+表6：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡 異 常特 點(diǎn)部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒pHHCO3-PaCO2 心跳驟停

8、中毒 多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒pHHCO3-PaCO2肝硬化應(yīng)用利尿劑 妊娠合并嘔吐 COPD過(guò)度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-PaCO2 COPD應(yīng)用利尿劑,嘔吐,NG吸引 嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒pH正常HCO3-PaCO2全身性感染 水楊酸中毒 腎功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-正常 尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐， NG吸引, 利尿劑等病例一患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動(dòng)脈血?dú)庵等缦拢篘a=128，K=5.9，Cl=94，HCO3=6，PCO2=15，PO2=

9、106，PH=7.19，BG=324mg/dl第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO3-24156=60,血?dú)鈹?shù)值是一致性。第二步能否存在堿血癥或酸血癥？pH7.35，酸血癥第三步能否存在呼吸或代謝紊亂？pH7.35，pH，PaCO2，所以該病人為代謝性酸中毒。第四步針對(duì)原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚縋aCO2=(1.5xHCO3-)+82(1.5x6)+82=15，與PaCO2相符，闡明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。病例一第五步第五步 計(jì)算陰離子間隙假設(shè)存在代謝性酸中毒計(jì)算陰離子間隙假設(shè)存在代謝性酸中毒 AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2

10、128-94-6=28，所以是高，所以是高AG的代酸。的代酸。 AG =28-12=16； HCO3- = AG + HCO3- =16+6=22，所以是高，所以是高AG的代酸。的代酸。 病例一 第六步第六步 假設(shè)陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與假設(shè)陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 HCO3- 降低的關(guān)系。降低的關(guān)系。 計(jì)算陰離子間隙改動(dòng)計(jì)算陰離子間隙改動(dòng) AG與與 HCO3- 改動(dòng)改動(dòng) HCO3- 的比值：的比值： AG / HCO3- AG =16， HCO3- 假設(shè)假設(shè) AG / HCO3- 2.0，那么能夠并存代謝性堿中，那么能夠并存代謝性堿中毒毒病例二 女性，46歲，因COPD急性加重期就診，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆?Na=140，K=4.1，Cl=98，HCO3=30，PCO2=66，PO2=38，PH=7.28 患者為何種酸堿失衡？病例二第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 H+=24x(PaCO2)/HCO3- 246630=52.8,血?dú)鈹?shù)值是一致性。血?dú)鈹?shù)值是一致性。第二步第二步能否存在堿血癥或酸血癥？能否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.28， 酸血癥酸血癥 第三步第三步 能否存在呼吸或代謝紊亂？能否存在呼吸或代謝紊亂？ pH 7.35，pH ，HCO3= 30 ， PCO2=66 ， 所以該病人