1、癲癇的診斷與治療癲癇的診斷與治療進(jìn)進(jìn) 展展黑龍江中亞癲癇病醫(yī)院黑龍江中亞癲癇病醫(yī)院 癲癇的定義癲癇的定義 癲癇（癲癇（epilepsyepilepsy）是一種由于大腦細(xì)胞異常過(guò)是一種由于大腦細(xì)胞異常過(guò)度放電而引起的一過(guò)性、反復(fù)發(fā)作的臨床綜合度放電而引起的一過(guò)性、反復(fù)發(fā)作的臨床綜合征征. . 癲癇發(fā)作（癲癇發(fā)作（epileptic seizure）是指因中樞神是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)中大腦皮質(zhì)功能障礙引起大腦神經(jīng)元突經(jīng)系統(tǒng)中大腦皮質(zhì)功能障礙引起大腦神經(jīng)元突然、短暫、異常的過(guò)度放電，臨床上因過(guò)度放然、短暫、異常的過(guò)度放電，臨床上因過(guò)度放電的起始部位和傳遞方向不同，而出現(xiàn)一過(guò)性，電的起始部位和傳遞方向不同

2、，而出現(xiàn)一過(guò)性，但可自行恢復(fù)的各種表現(xiàn)但可自行恢復(fù)的各種表現(xiàn)http:/ 電生理：神經(jīng)元膜內(nèi)外存在一定的電位差，電生理：神經(jīng)元膜內(nèi)外存在一定的電位差， 通常為內(nèi)負(fù)外正，通常為內(nèi)負(fù)外正，60mV90mV2 離子及離子通道離子及離子通道: 主要鈣、鉀、鈉及氯離子主要鈣、鉀、鈉及氯離子 鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流 興奮遞質(zhì)釋放興奮遞質(zhì)釋放 鈉內(nèi)流鈉內(nèi)流 去極化去極化達(dá)閾電位達(dá)閾電位 產(chǎn)生興奮性突觸后電位（產(chǎn)生興奮性突觸后電位（EPSP）3 神經(jīng)遞質(zhì)：神經(jīng)遞質(zhì)：r-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）是腦內(nèi)主要的抑制性是腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，谷氨酸（神經(jīng)遞質(zhì)，谷氨酸（Glu）是腦內(nèi)主要的興奮性神是腦內(nèi)主要的興奮性神經(jīng)

3、遞質(zhì)經(jīng)遞質(zhì)4 生化、免疫生化、免疫5 遺傳遺傳http:/ 過(guò)度同步化發(fā)放（去極化飄移）過(guò)度同步化發(fā)放（去極化飄移）EPSP 離子通道異常離子通道異常 靜息電位穩(wěn)定性靜息電位穩(wěn)定性神經(jīng)元單神經(jīng)元單 離子分布異常離子分布異常 反復(fù)興奮環(huán)路反復(fù)興奮環(huán)路個(gè)動(dòng)作電位個(gè)動(dòng)作電位 突觸興奮性突觸興奮性 突觸抑制性突觸抑制性 高度同步化高度同步化的動(dòng)的動(dòng) 作電位爆作電位爆發(fā)發(fā) 癲癇癲癇 http:/ 700-900萬(wàn)v我市約有患者 14000-32000人http:/ 父母親直接遺傳極少見(jiàn)父母親直接遺傳極少見(jiàn)近親中增加近親中增加2-6%患病率患病率特殊類(lèi)型特殊類(lèi)型定位定位影響功能影響功能全身性癲癇伴發(fā)熱全身

4、性癲癇伴發(fā)熱19q13.1鈉通道鈉通道良性新生兒驚厥良性新生兒驚厥20q13.3鉀通道鉀通道夜間額葉癲癇夜間額葉癲癇20q13.2鈣通道鈣通道 http:/ 與發(fā)作類(lèi)型相關(guān)與發(fā)作類(lèi)型相關(guān)6月月多有腦部器質(zhì)改變多有腦部器質(zhì)改變20歲歲多見(jiàn)繼發(fā)性癲癇多見(jiàn)繼發(fā)性癲癇http:/ 特發(fā)性癲癇特發(fā)性癲癇 (idiopathic epilepsy) 全身性全身性 部分性部分性 癥狀性癲癇癥狀性癲癇 (symptomatic epilepsy) 全身性全身性 部分性部分性 隱源性癲癇隱源性癲癇 (cryptogenic epilepsy) 全身性全身性 部分性部分性http:/ 發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng)，兒童及青

5、少年期發(fā)病發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng)，兒童及青少年期發(fā)病 發(fā)作相對(duì)稀少發(fā)作相對(duì)稀少 腦電圖檢查背景活動(dòng)正常腦電圖檢查背景活動(dòng)正常 一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力正常一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力正常 神經(jīng)放射檢查無(wú)異常神經(jīng)放射檢查無(wú)異常 有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈 通常只需單藥治療通常只需單藥治療( (monotherapymonotherapy) )且中小劑量即可奏效，且中小劑量即可奏效，很少需要多藥聯(lián)合治療很少需要多藥聯(lián)合治療( (polytherapypolytherapy) )。http:/ 年齡相關(guān)性不如原發(fā)性癲癇明顯年齡相關(guān)

6、性不如原發(fā)性癲癇明顯 多有較為明確的病因多有較為明確的病因 發(fā)作相對(duì)較多，甚至呈癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作相對(duì)較多，甚至呈癲癇持續(xù)狀態(tài) 腦電圖檢查背景活動(dòng)欠正常腦電圖檢查背景活動(dòng)欠正常 可有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及影象學(xué)異?？捎猩窠?jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及影象學(xué)異常 部分病人有精神運(yùn)動(dòng)障礙及智力異常部分病人有精神運(yùn)動(dòng)障礙及智力異常 部分病人屬于難治性癲癇部分病人屬于難治性癲癇 基本仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效可選擇兩種基本仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效可選擇兩種或兩種以上的藥物治療或兩種以上的藥物治療http:/ League Against Epilepsy, 1981部分性發(fā)作部分性發(fā)作 源于數(shù)量有限的神經(jīng)元

7、，通常限于源于數(shù)量有限的神經(jīng)元，通常限于同側(cè)大腦半球，整個(gè)發(fā)作過(guò)程中始同側(cè)大腦半球，整個(gè)發(fā)作過(guò)程中始終可保持局限化，亦可進(jìn)一步擴(kuò)散終可保持局限化，亦可進(jìn)一步擴(kuò)散到全腦范圍到全腦范圍http:/ 部分性發(fā)作（部分性發(fā)作（Partial Seizures） 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作（無(wú)意識(shí)障礙）簡(jiǎn)單部分性發(fā)作（無(wú)意識(shí)障礙） 運(yùn)動(dòng)癥狀運(yùn)動(dòng)癥狀 感覺(jué)癥狀感覺(jué)癥狀 植物神經(jīng)癥狀植物神經(jīng)癥狀 精神癥狀精神癥狀 復(fù)雜部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作（有意識(shí)障礙）（有意識(shí)障礙） 從簡(jiǎn)單部分性發(fā)作開(kāi)始繼之從簡(jiǎn)單部分性發(fā)作開(kāi)始繼之 有意識(shí)障礙有意識(shí)障礙 開(kāi)始即有意識(shí)障礙開(kāi)始即有意識(shí)障礙 部分發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作部分發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作全身

8、性發(fā)作（典型大發(fā)作）全身性發(fā)作（典型大發(fā)作） 特征：意識(shí)喪失和全身抽搐特征：意識(shí)喪失和全身抽搐 臨床分期：臨床分期： 先兆期：先兆期： 痙攣發(fā)作期痙攣發(fā)作期 強(qiáng)直期：強(qiáng)直期：2020秒許秒許 陣攣期：陣攣期：1 1分鐘許分鐘許 痙攣后期：痙攣后期：1010余分鐘至數(shù)小時(shí)余分鐘至數(shù)小時(shí) 癲癇持續(xù)狀態(tài)：重癥和急診癲癇持續(xù)狀態(tài)：重癥和急診 短期、頻繁、間歇期意識(shí)無(wú)恢復(fù)短期、頻繁、間歇期意識(shí)無(wú)恢復(fù) 全身性發(fā)作全身性發(fā)作 失失神神發(fā)發(fā)作作 肌陣攣肌陣攣發(fā)作發(fā)作 1 肌陣攣肌陣攣發(fā)作發(fā)作 2 強(qiáng)直強(qiáng)直發(fā)作發(fā)作 強(qiáng)直陣強(qiáng)直陣攣發(fā)作攣發(fā)作 失失張力發(fā)作張力發(fā)作 1 失張力失張力發(fā)作發(fā)作 2 失失張力張力發(fā)作發(fā)

9、作 3 嬰兒嬰兒痙攣癥痙攣癥http:/ 短暫意識(shí)喪失，短暫意識(shí)喪失，5-205-20秒，秒，3030秒秒 無(wú)先兆和局部癥狀無(wú)先兆和局部癥狀 突發(fā)和突止突發(fā)和突止 腦電圖呈腦電圖呈3 3HzHz棘棘- -慢波發(fā)放慢波發(fā)放 年齡：年齡：5-125-12歲，歲，1515歲以上極少歲以上極少http:/ 24 小時(shí)內(nèi) 先熱后驚可24h 內(nèi)熱度38低熱 可38驚厥類(lèi)型GTCSGTCS/PS持續(xù)時(shí)間15min發(fā)作次數(shù)24h 內(nèi)只一次可多次體格智力發(fā)育正?？捎猩窠?jīng)體征、智力障礙EEGFC 后 2 周內(nèi)正常不正常，或有發(fā)作波發(fā)放http:/ 復(fù)雜性失神發(fā)作：伴自動(dòng)癥復(fù)雜性失神發(fā)作：伴自動(dòng)癥 肌陣攣發(fā)作：肌肉

10、抽動(dòng)肌陣攣發(fā)作：肌肉抽動(dòng) 不典型小發(fā)作：腦電圖不典型不典型小發(fā)作：腦電圖不典型復(fù)雜部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作） 主要是繼發(fā)性癲癇主要是繼發(fā)性癲癇 病變主要在顳葉和邊緣系統(tǒng)病變主要在顳葉和邊緣系統(tǒng) 自動(dòng)癥自動(dòng)癥癲癇診斷步驟 是不是癲癇是不是癲癇 是哪種發(fā)作類(lèi)型是哪種發(fā)作類(lèi)型 或癲癇綜合征或癲癇綜合征 病因病因 生活質(zhì)量評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估http:/ H：History（病史）病史） E：EEGhttp:/ 確確 診診 不能不能 依靠它依靠它 “地形地形” “血流血流” CT、 核磁核磁 找病因找病因 功能磁共振功能磁共振 腦磁圖腦磁圖http:/ 病史關(guān)鍵在發(fā)作病史關(guān)鍵

11、在發(fā)作 發(fā)作重點(diǎn)有三個(gè)發(fā)作重點(diǎn)有三個(gè) 開(kāi)始、中間和結(jié)束開(kāi)始、中間和結(jié)束 逐項(xiàng)詢(xún)問(wèn)莫漏過(guò)逐項(xiàng)詢(xún)問(wèn)莫漏過(guò)http:/ 發(fā)作開(kāi)始：先兆、起始部位、有發(fā)作開(kāi)始：先兆、起始部位、有無(wú)意識(shí)喪失？無(wú)意識(shí)喪失？ 發(fā)作中間：發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間發(fā)作中間：發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間 發(fā)作結(jié)束：發(fā)作后狀態(tài)，有無(wú)肢發(fā)作結(jié)束：發(fā)作后狀態(tài)，有無(wú)肢體癱瘓？體癱瘓？鑒別診斷 癔病 暈厥 短暫腦缺血發(fā)作 偏頭痛 代謝性疾?。ㄌ?、氨基酸及鈣代謝）http:/ 我國(guó)癲癇治我國(guó)癲癇治療存在的問(wèn)題療存在的問(wèn)題 大部分沒(méi)有得到明確診斷和合理規(guī)范治大部分沒(méi)有得到明確診斷和合理規(guī)范治療療, ,據(jù)統(tǒng)計(jì)有據(jù)統(tǒng)計(jì)有70%-80%70%-80%的癲癇患者未治

12、療的癲癇患者未治療或治療不正規(guī)，其中活動(dòng)性癲癇的治療或治療不正規(guī)，其中活動(dòng)性癲癇的治療缺口達(dá)到缺口達(dá)到61.8%-75.6%61.8%-75.6% 社會(huì)對(duì)癲癇病人的認(rèn)識(shí)理解支持不夠，社會(huì)對(duì)癲癇病人的認(rèn)識(shí)理解支持不夠，有歧視現(xiàn)象有歧視現(xiàn)象 http:/ 調(diào)節(jié)電壓依賴(lài)性鈉離子通道調(diào)節(jié)電壓依賴(lài)性鈉離子通道 增加增加r-r-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）介導(dǎo)的抑介導(dǎo)的抑制性神經(jīng)傳遞制性神經(jīng)傳遞 調(diào)節(jié)電壓依賴(lài)性和受體依賴(lài)性鈣離調(diào)節(jié)電壓依賴(lài)性和受體依賴(lài)性鈣離子通道子通道 阻斷興奮性神經(jīng)傳遞阻斷興奮性神經(jīng)傳遞治療治療 病因治療病因治療 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 間歇期的藥物治療間歇期的藥物治療 癲癇持續(xù)狀態(tài)

13、的治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 一般治療中的問(wèn)題一般治療中的問(wèn)題http:/ 癲癇發(fā)作的自愈問(wèn)題：癲癇發(fā)作的自愈問(wèn)題：30%上下上下 良性癲癇：兒童良性癲癇等良性癲癇：兒童良性癲癇等 發(fā)作對(duì)腦部的影響：神經(jīng)元喪失等發(fā)作對(duì)腦部的影響：神經(jīng)元喪失等 發(fā)作的危險(xiǎn)性：外傷、突然意外的發(fā)作的危險(xiǎn)性：外傷、突然意外的 死亡死亡http:/ 必須考慮患者年齡、病史、目前發(fā)必須考慮患者年齡、病史、目前發(fā)作形式和病因，也應(yīng)考慮我們是否作形式和病因，也應(yīng)考慮我們是否熟悉備選藥物的藥化動(dòng)力學(xué)，適用熟悉備選藥物的藥化動(dòng)力學(xué)，適用范圍和副作用范圍和副作用http:/ l應(yīng)遵循個(gè)體化原則。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)遵循個(gè)體化原則。傳統(tǒng)

14、的觀點(diǎn)認(rèn)為，“單單次癇樣發(fā)作不是癲癇次癇樣發(fā)作不是癲癇”， “第二次發(fā)作可確第二次發(fā)作可確診癲癇診癲癇”， “不必行腦電圖檢查不必行腦電圖檢查” http:/ 經(jīng)典抗癲癇藥作用機(jī)制經(jīng)典抗癲癇藥作用機(jī)制+谷氨酸谷氨酸+乙琥胺乙琥胺+VPA+魯米那魯米那+CBZ+苯妥英苯妥英GABAaCa 2+Ca2+(T)Na+AED 傳統(tǒng)的一線傳統(tǒng)的一線AED能控制能控制80% 新診斷的癲癇病人發(fā)作新診斷的癲癇病人發(fā)作 仍有仍有20%左右的發(fā)作雖經(jīng)正左右的發(fā)作雖經(jīng)正 規(guī)治療仍然不能控制規(guī)治療仍然不能控制,此即此即難治性癲癇難治性癲癇http:/ 不會(huì)代謝，不和血漿蛋白結(jié)合，不不會(huì)代謝，不和血漿蛋白結(jié)合，不會(huì)會(huì)

15、& 誘導(dǎo)或抑制肝酶，相互作用少誘導(dǎo)或抑制肝酶，相互作用少&從腎排出，為線性動(dòng)力學(xué)從腎排出，為線性動(dòng)力學(xué)&長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)慢性不良反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)慢性不良反應(yīng),無(wú)畸變無(wú)畸變&更理想的是作用機(jī)制是多種的，且為更理想的是作用機(jī)制是多種的，且為 & 廣譜的，最好價(jià)廉的廣譜的，最好價(jià)廉的藥物治療的一般原則藥物治療的一般原則 藥物的選擇藥物的選擇 部分性發(fā)作（單純部分性，復(fù)雜部分性部分性發(fā)作（單純部分性，復(fù)雜部分性及繼發(fā)全身強(qiáng)直一陣攣性）及繼發(fā)全身強(qiáng)直一陣攣性） 卡馬西平或苯妥英為首選，丙戊酸可能卡馬西平或苯妥英為首選，丙戊酸可能效較差，巴比妥類(lèi)過(guò)去作為首選藥物雖效較差，巴

16、比妥類(lèi)過(guò)去作為首選藥物雖有效，但因其毒性多見(jiàn)故不常用有效，但因其毒性多見(jiàn)故不常用藥物治療的一般原則藥物治療的一般原則全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作 首選為丙戊酸、卡馬西平和苯妥英，首選為丙戊酸、卡馬西平和苯妥英，其次為巴類(lèi)妥類(lèi)。如單藥治療無(wú)效，其次為巴類(lèi)妥類(lèi)。如單藥治療無(wú)效，丙戊酸和卡馬西平或苯妥因合用又丙戊酸和卡馬西平或苯妥因合用又可控制其余病人的一半可控制其余病人的一半http:/ 失神發(fā)作失神發(fā)作 首選乙琥胺或丙戊酸，二線藥為氯硝西首選乙琥胺或丙戊酸，二線藥為氯硝西泮?？R西平，苯妥因，苯巴比妥可加泮?？R西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神發(fā)作。若同時(shí)存在失神及強(qiáng)直一重失神發(fā)作。

17、若同時(shí)存在失神及強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作則丙戊酸是首選藥物。如單陣攣性發(fā)作則丙戊酸是首選藥物。如單用丙戊酸或乙琥胺無(wú)效則可合用此兩藥用丙戊酸或乙琥胺無(wú)效則可合用此兩藥http:/ 強(qiáng)直性發(fā)作強(qiáng)直性發(fā)作 首選藥物為卡馬西平，丙戊酸及苯首選藥物為卡馬西平，丙戊酸及苯妥英妥英http:/ 失張力性發(fā)作或非典型失神發(fā)作失張力性發(fā)作或非典型失神發(fā)作 以氯硝西泮及丙戊酸為首選藥以氯硝西泮及丙戊酸為首選藥http:/ 肌陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作 首選藥物為氯硝西泮，丙戊酸首選藥物為氯硝西泮，丙戊酸http:/ 常用抗癲癇藥物的合理應(yīng)用常用抗癲癇藥物的合理應(yīng)用 苯妥英：常用劑量為苯妥英：常用劑量為200350mg/d， 兒

18、童兒童58mg/(kgd)，有效血濃度有效血濃度1020ug/ml，Tss為為710d，主要副作主要副作用為皮疹，復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)，齒齜增生，用為皮疹，復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)，齒齜增生，低血鈣，剝脫性皮炎，淋巴結(jié)腫大，系統(tǒng)低血鈣，剝脫性皮炎，淋巴結(jié)腫大，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等性紅斑狼瘡等藥物治療的一般原則藥物治療的一般原則 常用抗癲癇藥物的合理應(yīng)用常用抗癲癇藥物的合理應(yīng)用 丙戊酸丙戊酸:常用劑量常用劑量6002000mg/d，兒童兒童3040mg./kgd，分分34次口服，次口服，Tss為為36d,有效血濃度為有效血濃度為50100ug/ml，主要副主要副作用為皮疹，共濟(jì)失調(diào)，體重增加，肝病，作用為皮疹，共濟(jì)

19、失調(diào)，體重增加，肝病，血小板減少血小板減少藥物治療的一般原則藥物治療的一般原則卡馬西平卡馬西平:常用劑量為常用劑量為3001200mg/d,兒童為兒童為7.520mg/kgd。有效血濃有效血濃度為度為410ug/ml,Tss為為514日，副日，副作用為皮疹，白細(xì)胞減少和共濟(jì)失作用為皮疹，白細(xì)胞減少和共濟(jì)失調(diào)調(diào)http:/ 苯巴比妥苯巴比妥:主要對(duì)強(qiáng)直陣攣性發(fā)作及部主要對(duì)強(qiáng)直陣攣性發(fā)作及部分性發(fā)作有效，成人常用分性發(fā)作有效，成人常用60180mg/d，有效血濃度為有效血濃度為1040ug/ml,Tss為為1428日，副作用為皮疹，共濟(jì)失調(diào)，日，副作用為皮疹，共濟(jì)失調(diào)，嗜睡，乏力嗜睡，乏力http

20、:/ 氯硝西泮（氯硝安定）氯硝西泮（氯硝安定）:用于失神小發(fā)用于失神小發(fā)作，肌陣攣發(fā)作，作，肌陣攣發(fā)作，Lennox-Gastant綜綜合征。劑量：成人合征。劑量：成人48mg/d，兒童兒童0.010.03mg/kgd(0.05mg/kgd)。副作用為嗜睡，眩暈，共濟(jì)失調(diào)副作用為嗜睡，眩暈，共濟(jì)失調(diào)http:/ 拉莫三嗪（拉莫三嗪（lamotrigine）:作用機(jī)制作用機(jī)制為抑制興奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放，為抑制興奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放，用于難治的部分性發(fā)作的繼發(fā)全身用于難治的部分性發(fā)作的繼發(fā)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作。片劑為強(qiáng)直陣攣發(fā)作。片劑為50mg或或100mghttp:/ 拉莫三嗪（拉莫三嗪（lamo

21、trigine）:50mg qd (2W), 50mg Bid(2W), 100mg Bid,一一般用量為般用量為400mg，最大最大600700mg。兒兒童劑量童劑量2mg/kgd ,分早晚分早晚2次服，第次服，第3，4周增為周增為5mg/kgd，分早晚分早晚2次服，第次服，第5周周開(kāi)始每周增加開(kāi)始每周增加2.5mg/kgd，分分2次服，次服，最大不超過(guò)最大不超過(guò)15mg/kgd藥物治療的一般原則藥物治療的一般原則 妥泰（妥泰（topiramete）：）：作用機(jī)制為作用機(jī)制為減少癇樣放電，加強(qiáng)減少癇樣放電，加強(qiáng)GABA作用，作用，及對(duì)抗谷氨酸。用于單純和復(fù)雜部及對(duì)抗谷氨酸。用于單純和復(fù)雜部分

22、發(fā)作及全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作分發(fā)作及全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作http:/ 堅(jiān)持單藥治療堅(jiān)持單藥治療 對(duì)新診斷的初治病人臨床應(yīng)主張單藥對(duì)新診斷的初治病人臨床應(yīng)主張單藥治療，在排除（劑量不足，選藥錯(cuò)治療，在排除（劑量不足，選藥錯(cuò)誤，服藥不規(guī)則等）而確認(rèn)單藥治誤，服藥不規(guī)則等）而確認(rèn)單藥治療失敗后，方可加有用第療失敗后，方可加有用第2 2種藥物種藥物http:/ 當(dāng)首選藥物治療失敗，可另選他藥作為當(dāng)首選藥物治療失敗，可另選他藥作為單藥治療或添加治療。在轉(zhuǎn)換期間兩藥單藥治療或添加治療。在轉(zhuǎn)換期間兩藥均應(yīng)達(dá)到足量均應(yīng)達(dá)到足量 http:/ 換藥原則換藥原則 單一種藥物經(jīng)過(guò)一定時(shí)間應(yīng)用確認(rèn)無(wú)效，單一種藥物經(jīng)過(guò)一定時(shí)

23、間應(yīng)用確認(rèn)無(wú)效，需要換另一種藥時(shí)，宜逐步替換，過(guò)渡需要換另一種藥時(shí)，宜逐步替換，過(guò)渡時(shí)間可考慮過(guò)穩(wěn)定濃度時(shí)間，至少有時(shí)間可考慮過(guò)穩(wěn)定濃度時(shí)間，至少有3 37 7日作為過(guò)渡時(shí)間（遞減舊藥及遞增新日作為過(guò)渡時(shí)間（遞減舊藥及遞增新藥），但對(duì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或血障礙者應(yīng)藥），但對(duì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或血障礙者應(yīng)立即停藥立即停藥藥物治療的一般原則藥物治療的一般原則 藥物劑量的調(diào)整藥物劑量的調(diào)整 一般開(kāi)始劑量宜小，然后調(diào)整到既能控制一般開(kāi)始劑量宜小，然后調(diào)整到既能控制發(fā)作，又以不產(chǎn)生中毒反應(yīng)為宜，除臨發(fā)作，又以不產(chǎn)生中毒反應(yīng)為宜，除臨床觀察外，藥物血濃度測(cè)定可作為重要床觀察外，藥物血濃度測(cè)定可作為重要依據(jù)依據(jù)http

24、:/ 藥物之間的相互作用藥物之間的相互作用* 苯妥英鈉，卡馬西平和苯巴比妥均苯妥英鈉，卡馬西平和苯巴比妥均誘導(dǎo)同一肝酶代謝系統(tǒng)，合用時(shí)會(huì)誘導(dǎo)同一肝酶代謝系統(tǒng)，合用時(shí)會(huì)使各種藥物的血濃度降低使各種藥物的血濃度降低http:/ 藥物之間的相互作用藥物之間的相互作用* 苯妥英鈉和丙戊酸鈉競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合點(diǎn)，苯妥英鈉和丙戊酸鈉競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合點(diǎn)，使游離成份增加使游離成份增加http:/ 藥物之間的相互作用藥物之間的相互作用* 苯妥英鈉和苯巴比妥合用時(shí)，可導(dǎo)致意識(shí)不清苯妥英鈉和苯巴比妥合用時(shí)，可導(dǎo)致意識(shí)不清* 撲米酮與苯巴比妥作用相同，無(wú)合用之原則撲米酮與苯巴比妥作用相同，無(wú)合用之原則* 拉莫三嗪與丙戊酸合用時(shí)

25、，可使各自血濃度增拉莫三嗪與丙戊酸合用時(shí)，可使各自血濃度增加加http:/ 合理聯(lián)合用藥合理聯(lián)合用藥 最好搭配最好搭配 丙戊酸丙戊酸+乙琥胺乙琥胺 全部全部+拉莫三嗪（丙戊酸拉莫三嗪（丙戊酸*、卡馬西平、卡馬西平*） 全部全部+妥泰（苯巴比妥妥泰（苯巴比妥*） 全部：包括丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、全部：包括丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥苯巴比妥 *可能發(fā)生認(rèn)知或精神不良反可能發(fā)生認(rèn)知或精神不良反應(yīng)應(yīng)藥物治療的一般原則藥物治療的一般原則 合理聯(lián)合用藥合理聯(lián)合用藥 較好搭配較好搭配 卡馬西平卡馬西平+丙戊酸丙戊酸 卡馬西平卡馬西平+苯巴比妥苯巴比妥 苯妥英苯妥英+丙戊酸丙戊酸 苯妥英苯妥英+苯

26、巴比妥苯巴比妥http:/ 合理聯(lián)合用藥合理聯(lián)合用藥 不好搭配不好搭配 苯妥英苯妥英+卡馬西平卡馬西平 丙戊酸丙戊酸+苯巴比妥苯巴比妥http:/ 2種抗癲癇藥合用時(shí)血藥濃度變化種抗癲癇藥合用時(shí)血藥濃度變化添加藥現(xiàn)用藥苯巴比妥苯妥英卡馬西平丙戊酸苯巴比妥苯妥英卡馬西平丙戊酸妥泰拉莫三嗪http:/ 減量和停服減量和停服 在最后一次癲癇發(fā)作后，根據(jù)發(fā)作類(lèi)型原來(lái)發(fā)在最后一次癲癇發(fā)作后，根據(jù)發(fā)作類(lèi)型原來(lái)發(fā)作頻率，毒性反應(yīng)大小和病人工作情況，再繼作頻率，毒性反應(yīng)大小和病人工作情況，再繼服服2 25 5年（失神發(fā)作、特發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、年（失神發(fā)作、特發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、小兒良性癲癇服小兒良性癲癇服2 2

27、3 3年），然后逐步停藥。停年），然后逐步停藥。停藥的時(shí)間，全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作不小于藥的時(shí)間，全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作不小于1 1年，失年，失神發(fā)作不小于神發(fā)作不小于6 6月。有明確器質(zhì)性病因的癲癇月。有明確器質(zhì)性病因的癲癇病人應(yīng)終生服用病人應(yīng)終生服用明確癲癇明確癲癇第一次發(fā)作第一次發(fā)作第二次發(fā)作第二次發(fā)作觀察觀察有發(fā)作有發(fā)作治治 療（單藥、中量）療（單藥、中量）消除誘因消除誘因仍有發(fā)作仍有發(fā)作血藥濃度血藥濃度監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)濃度不夠濃度不夠濃度已夠濃度已夠 增加劑量增加劑量合并用藥合并用藥換藥換藥發(fā)作控制發(fā)作控制3年以上年以上 外科治療外科治療 仍有發(fā)作仍有發(fā)作漸減停藥漸減停藥AAN對(duì)新型抗癲癇藥物用于新診斷

28、癲癇的指南藥物單藥治療新診斷部分性 和混合性癲癇患者新診斷的失神患者加巴噴丁YesaNo拉莫三嗪Yesa Yesa托吡酯YesaNo替加賓NoNo奧卡西平Y(jié)esNo左乙拉西坦NoNo唑尼沙胺NoNoA 此適應(yīng)證沒(méi)被美國(guó)此適應(yīng)證沒(méi)被美國(guó) FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn)AAN對(duì)新型抗癲癇藥物用于難治性癲癇的指南藥物藥物添加治療添加治療成人部分成人部分性癲癇性癲癇 單藥治療部單藥治療部分性癲癇分性癲癇 特發(fā)性全特發(fā)性全面性癲癇面性癲癇癥狀性全面性癥狀性全面性癲癇癲癇兒童部分兒童部分性癲癇性癲癇 加巴噴丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯YesYes aYes(only GTC)Yes

29、Yes替加賓YesNoNoNoNo奧卡西平Y(jié)esYesNoNoYes左乙拉西坦YesNoNoNoNo唑尼沙胺YesNoNoNoNo主要指南的最新趨勢(shì)主要趨勢(shì)（一）下列情況開(kāi)始新藥治療 不能從傳統(tǒng)抗癲癇治療中獲益 由于以下情況不適合傳統(tǒng)抗癲癇藥治療 屬于禁忌癥范圍 與患者正在服用的藥物有相互作用（特別是避孕藥等） 明顯能判斷該患者不能耐受傳統(tǒng)抗癲癇的治療 患者處于準(zhǔn)備生育期http:/ 第一次單藥治療失敗，換一種藥物仍然采取單藥治療（換藥過(guò)程應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行） 在下列情況下才可考慮聯(lián)合治療 先后應(yīng)用兩種藥物單藥治療仍沒(méi)有達(dá)到發(fā)作消失 權(quán)衡療效與安全性后，認(rèn)為患者所受到的利益大于帶給他的不利（例如副作用

30、）主要指南的最新趨勢(shì) 主要趨勢(shì)（三）個(gè)性化治療 兒童：認(rèn)知功能，語(yǔ)言能力 處于生育年齡的婦女： 盡量選擇新藥治療，考慮 與口服避孕藥的相互作用（目前的證據(jù)顯示拉莫三嗪不影響口服避孕藥的代謝） 致畸性 盡量避免使用丙戊酸 老年人： 藥物的相互作用 對(duì)認(rèn)知功能的損害http:/ 癲癇患者的認(rèn)知功能 一些患者的認(rèn)知功能障礙比癲癇發(fā)作本身更嚴(yán)重，特別是對(duì)兒童和老年人來(lái)說(shuō)2 生活質(zhì)量 評(píng)估癲癇的影響應(yīng)超越發(fā)作本身，應(yīng)從整體生活質(zhì)量考慮3 個(gè)性化的治療 藥物的選擇（應(yīng)權(quán)衡療效與安全性，達(dá)到最佳的平衡） 藥物的劑量應(yīng)首選單藥治療（第一，二個(gè)藥均應(yīng)單藥治療）特發(fā)性全面發(fā)作一線用藥特發(fā)性全面發(fā)作一線用藥 肌陣攣

31、 丙戊酸鈉 拉莫三嗪 Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001). 失神發(fā)作 丙戊酸鈉 乙琥胺 拉莫三嗪 復(fù)雜部分發(fā)作復(fù)雜部分發(fā)作 卡馬西平卡馬西平 苯妥英苯妥英 奧卡西平奧卡西平 拉莫三嗪拉莫三嗪癥狀性部分性發(fā)作一線用藥癥狀性部分性發(fā)作一線用藥n單純部分發(fā)作單純部分發(fā)作 卡馬西平卡馬西平 苯妥英苯妥英 奧卡西平奧卡西平 拉莫三嗪拉莫三嗪Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).http