1、行政許可申請書編號：石家莊市交通運(yùn)輸局：現(xiàn)向你單位申請穿越公路埋設(shè)管線行政許可,并提交如下 申請材料：1.申請人申請；三份2授權(quán)委托書；三份3被委托人身份證復(fù)印件；三份4委托人（申請人）身份證復(fù)印件；三份5委托人（申請人）法定單位身份證明復(fù)印件；三份6施工平面圖或效果圖，大型項(xiàng)目需提供設(shè)計(jì)圖紙三份7施工方案及安全保障措施。三份8路政許可申請表；三份9協(xié)議意向書；三份申請人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效。請依法審查并予以批準(zhǔn)。申請人簽字（蓋章）年月日行政許可申請人名稱/姓名：蘇文杰職務(wù)：局長委托代理人姓名：楊永軍 聯(lián)系方式法定代表人/身份證號碼：蘇文杰/13020219

2、6405260610 工作單位：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局電話：82981067住址：行唐縣玉成大街郵編：050600電子郵箱：申 請 書石家莊市交通運(yùn)輸局：根據(jù)市委、市政府"三年大變樣''工作部署，行唐縣住 房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對一號路進(jìn)行修復(fù)，需在京贊公路 k196+200m、k196+250m處穿越公路增設(shè)下水管道（詳見設(shè)計(jì) 文件），其周圍200m范圍內(nèi)無橋梁、涵洞及其他穿越管道。 不妨礙第三方利害關(guān)系人利益。請予審批。行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局年 月曰授權(quán)委托書委托單位：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 法定代表人：蘇文杰職務(wù)：局長受委托人姓名：楊永軍工作單位：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局

3、委托事宜：委托辦理穿越公路埋設(shè)下水管線事宜。委托期限自2011年5月1日至本事宜辦理完畢。委托人地址：行唐縣玉成大街17號電話：82981067郵編：050600委托人（簽章）:路政許可申請表申請單位（個(gè)人簽章）：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局申 請 時(shí) 間：年 月 日填表須知一、本表許可申請欄部分應(yīng)逐項(xiàng)如實(shí)填寫，否則為無效審批。二、如申請事項(xiàng)涉及公路挖掘、占用或者由此導(dǎo)致公路改造的規(guī) 模較大時(shí).還須附有專門的設(shè)計(jì)、施工方案、設(shè)計(jì)圖紙和相關(guān)資料， 以及市級交通部門的行業(yè)意見，否則不予審批。三、本表僅為路政管理許可的立項(xiàng)工作文書。申請事項(xiàng)在實(shí)施前, 申請方與管理方應(yīng)根據(jù)此表，并視申請事項(xiàng)的需要簽訂協(xié)議，

4、以表達(dá) 許可的具體內(nèi)容、雙方的承諾及有關(guān)的條文約定，在協(xié)議的基礎(chǔ)上方 可實(shí)施申請事項(xiàng)。四、申請事項(xiàng)涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用 地的，均屬臨時(shí)性使用，當(dāng)建設(shè)、改造該公路及其設(shè)施時(shí)，申請人必 須無條件拆除、搬遷，其所產(chǎn)生的費(fèi)用自理。五、被批準(zhǔn)方必須在批準(zhǔn)的路政管理部門的指導(dǎo)下實(shí)施，并接受 其檢查、驗(yàn)收六、被許可人需要延續(xù)行政許可有效期的，應(yīng)在許可有效期屆滿 30日前提出申請。七、填寫本表須用藍(lán)色或黑色鋼筆，不得使用圓珠筆填寫或復(fù)寫。許可申請欄申請人：蘇文杰地址：行唐縣玉成大街17號電話系人：楊永軍 地址：行唐縣玉成大街17號電話

5、請地點(diǎn)： 省 道 s232 線（路）k196公里+ 200米，k196公里+250m 米申請事項(xiàng)：穿越公路埋設(shè)管線申請地點(diǎn)線路示;壹圖：（包括公里樁號及左右側(cè)位置，此欄寫不下時(shí)可另附圖）詳見：施工平面圖。申請事項(xiàng)具體內(nèi)容：省道s232線京贊公路k196公里+ 200米和k196公里+250m米處穿越公路埋設(shè)下水管線。（注：包括主要理由；地點(diǎn)，包括公路名稱、樁號及公路邊坡外緣或者公路界樁的距離；此欄不能滿足耍求時(shí)可另附書面 材料。）安全保障措施：詳見：安全保障措施。（設(shè)置時(shí)間及保持期限）長期許可勘驗(yàn)欄現(xiàn)場勘驗(yàn)審定項(xiàng)目項(xiàng)目數(shù)量單位時(shí)間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)金額穿越公路埋設(shè)管線2處2011 年勘驗(yàn)或經(jīng)辦人：袁士軍年月日行政管申害區(qū)域路政管理部門勘驗(yàn)f青況：（此欄不能滿足要求時(shí)可另附書面材料）經(jīng)現(xiàn)場核