1、新版癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證試評(píng)作業(yè)要點(diǎn)（試評(píng)版）行政院衛(wèi)生署國(guó)民健康局中華民國(guó)九十九年一月目錄壹、目的2貳、承辦單位2參、試評(píng)對(duì)象與家數(shù)2肆、參與方式2伍、試評(píng)內(nèi)容2陸、試評(píng)流程3柒、試評(píng)結(jié)果6捌、試評(píng)醫(yī)院應(yīng)配合之事項(xiàng)6附件一 新版癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證試評(píng)申請(qǐng)表7附件二 新版癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證試評(píng)醫(yī)院自評(píng)書(shū)8新版癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證試評(píng)作業(yè)要點(diǎn)壹、 目的為落實(shí)癌癥防治法及癌癥診療品質(zhì)保證措施準(zhǔn)則，提供癌癥病患安全有效之優(yōu)質(zhì)就醫(yī)環(huán)境，行政院衛(wèi)生署國(guó)民健康局自97年開(kāi)始施行癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證制度，並於99年著手進(jìn)行基準(zhǔn)修訂及試評(píng)作業(yè)，以瞭解新版癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證試評(píng)標(biāo)準(zhǔn)之適用性，並收集各醫(yī)療院所之意見(jiàn)，作為基準(zhǔn)修訂之

2、參考。貳、 承辦單位由行政院衛(wèi)生署國(guó)民健康局（以下稱為健康局）所委託之認(rèn)證機(jī)構(gòu)辦理試評(píng)相關(guān)作業(yè)。參、 試評(píng)對(duì)象與家數(shù)以通過(guò)我國(guó)舊制醫(yī)院評(píng)鑑地區(qū)醫(yī)院（含）以上或新制醫(yī)院評(píng)鑑合格，且95年度新診斷癌癥個(gè)案數(shù)達(dá)500例以上之醫(yī)療機(jī)構(gòu)為試評(píng)對(duì)象，並預(yù)計(jì)徵求6家醫(yī)院進(jìn)行試評(píng)作業(yè)。肆、 參與方式一、 由健康局行文通知符合上述資格之醫(yī)療院所，徵詢其參與試評(píng)之意願(yuàn)，並由醫(yī)院函覆。二、 若申請(qǐng)醫(yī)院數(shù)目超過(guò)限額，將由健康局核選決定試評(píng)名單，並於2月28日前通知各院核選結(jié)果。伍、 試評(píng)內(nèi)容依新版癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證試評(píng)基準(zhǔn)及評(píng)分說(shuō)明所列項(xiàng)目辦理。詳情請(qǐng)見(jiàn)健康局網(wǎng)頁(yè)公告專區(qū).tw

3、或癌癥防治主題公告專區(qū).tw/BHP/index.jsp。陸、 試評(píng)流程一、 申請(qǐng)程序(一) 99年7月1日至7月10日下午五點(diǎn)前受理醫(yī)院繳交相關(guān)文件，繳交方式可由專人送達(dá)或於期限內(nèi)寄達(dá)健康局所委託之認(rèn)證機(jī)構(gòu)；如有相關(guān)證明文件未及備齊，應(yīng)於7月17日前完成補(bǔ)件。(二) 試評(píng)相關(guān)文件包含：填妥之新版癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證試評(píng)申請(qǐng)表一份 (如附件一)及新版癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證醫(yī)院自評(píng)書(shū)一式十五份（如附件二）並燒錄成光碟片，完成負(fù)責(zé)人簽章及關(guān)防，備齊後向健康局所委託之認(rèn)證機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。(三) 試評(píng)作業(yè)暫定於99年7月至8月進(jìn)行，實(shí)地試評(píng)日期由認(rèn)證機(jī)構(gòu)於6月30日前通知

4、各院。(四) 預(yù)計(jì)99年10月前召開(kāi)試評(píng)結(jié)果檢討會(huì)議。二、 認(rèn)證方式與作業(yè)試評(píng)方式分二階段進(jìn)行，包含自評(píng)書(shū)資料審查及實(shí)地認(rèn)證。（一）自評(píng)書(shū)資料審查1. 審查意見(jiàn)將由認(rèn)證機(jī)構(gòu)於實(shí)地試評(píng)前兩週，以電子郵件方式通知醫(yī)院之聯(lián)絡(luò)人。2. 請(qǐng)醫(yī)院於認(rèn)證當(dāng)日之簡(jiǎn)報(bào)時(shí)間進(jìn)行意見(jiàn)回覆。(二) 實(shí)地認(rèn)證 試評(píng)作業(yè)為期一天，實(shí)地認(rèn)證程序如下表：1. 醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)（含自評(píng)書(shū)審查意見(jiàn)回覆）。2. 實(shí)地試評(píng)(1) 依管理、醫(yī)療及護(hù)理三大領(lǐng)域分組，每組各派兩名委員，針對(duì)基準(zhǔn)之屬性，使用原有認(rèn)證方式進(jìn)行評(píng)核，其進(jìn)行程序與正式認(rèn)證相同。(2) 另有三名委員以Tracer Methodology之方法，進(jìn)行系統(tǒng)性訪查。3. 綜合討論

5、。實(shí)地試評(píng)程序 進(jìn)行程序時(shí)間分配備註實(shí)地試評(píng)會(huì)前會(huì)20分鐘地點(diǎn)：請(qǐng)醫(yī)院安排休息10分鐘召集委員致詞並介紹試評(píng)委員5分鐘醫(yī)院代表說(shuō)明並致詞5分鐘醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)及意見(jiàn)回覆40分鐘請(qǐng)保留5分鐘予委員發(fā)問(wèn)實(shí)地試評(píng)與訪談（含午餐時(shí)間，預(yù)計(jì)12：3013：30）300分鐘1. 相關(guān)資料及個(gè)案名單抽查病歷請(qǐng)置於會(huì)場(chǎng)，並清楚標(biāo)示資料內(nèi)容。2. 由試評(píng)委員與院方討論，各自進(jìn)行訪查與面談。註：採(cǎi)用原有評(píng)分方式及Tracer Methodology委員交換意見(jiàn)及整理書(shū)面資料40分鐘與院方綜合討論20分鐘1. 認(rèn)證委員講評(píng)2. 院方提出說(shuō)明注意事項(xiàng)：1. 認(rèn)證委員實(shí)地查證時(shí)，請(qǐng)醫(yī)院指派業(yè)務(wù)相關(guān)同仁陪同並備詢，惟以不影響醫(yī)療

6、作業(yè)正常運(yùn)作為原則。2. 實(shí)地試評(píng)會(huì)前會(huì)、午餐時(shí)間與委員交換意見(jiàn)及整理書(shū)面資料時(shí)，院方代表請(qǐng)暫時(shí)迴避或另覓場(chǎng)地供委員討論。柒、 試評(píng)結(jié)果試評(píng)結(jié)果不予公布，得由健康局或其委託之認(rèn)證機(jī)構(gòu)提供試評(píng)審查意見(jiàn)予試評(píng)醫(yī)院，並供認(rèn)證基準(zhǔn)修訂小組研修之參考。捌、 試評(píng)醫(yī)院應(yīng)配合之事項(xiàng)一、試評(píng)醫(yī)院應(yīng)於規(guī)定時(shí)間內(nèi)配合提報(bào)試評(píng)所需相關(guān)資料，並配合實(shí)地試評(píng)作業(yè)。二、派員參加試評(píng)結(jié)果檢討會(huì)議，以提供新版基準(zhǔn)之修正意見(jiàn)。三、為建置癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證網(wǎng)路資料申報(bào)系統(tǒng)，請(qǐng)?jiān)囋u(píng)醫(yī)院提供協(xié)助及意見(jiàn)。 6附件一行政院衛(wèi)生署國(guó)民健康局新版癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證試評(píng)申請(qǐng)表 機(jī)構(gòu)名稱地址醫(yī)院負(fù)責(zé)人認(rèn)證相關(guān)事宜聯(lián)絡(luò)人電話：傳真：E-mail：檢附

7、之資料1.新版癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證試評(píng)申請(qǐng)表2.醫(yī)院評(píng)鑑合格證明(影本)3.醫(yī)院自評(píng)書(shū)（一式十五份）、光碟（一張）內(nèi)附隨自評(píng)書(shū)繳交之資料機(jī)構(gòu)印鑑機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人聯(lián)絡(luò)人：(簽 章)：(簽 章)： 填 表 人： 填表日期：年月日 7附件二自評(píng)書(shū).裝.訂.線.行政院衛(wèi)生署國(guó)民健康局新版癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證試評(píng)醫(yī)院自評(píng)書(shū)申請(qǐng)醫(yī)院名稱： 申請(qǐng)日期：99年 月 日 【自評(píng)書(shū)填寫說(shuō)明】1. 請(qǐng)以14號(hào)字體填寫。2. 隨自評(píng)書(shū)繳交文件中，若為擇一提供，請(qǐng)勾選欲選擇項(xiàng)目：(1) 選擇檢附相關(guān)辦法(或流程)者，請(qǐng)以附件方式呈現(xiàn)，附件編碼序號(hào)同基準(zhǔn)（例如：基準(zhǔn)2.4之附件則命名為附件2.4）(2) 選擇簡(jiǎn)要說(shuō)明者，請(qǐng)於規(guī)定欄

8、位填入所需資料。3. 各欄位請(qǐng)勿空白，若不適用或無(wú)資料，請(qǐng)?zhí)钊隢/A。I.機(jī)構(gòu)資料醫(yī)院名稱（請(qǐng)?zhí)顚懭暎┽t(yī)院負(fù)責(zé)人癌癥防冶中心（或類似單位）負(fù)責(zé)人姓名：電話：傳真：E-mail：醫(yī)院地址聯(lián)絡(luò)人姓名：電話：傳真：E-mail：癌癥防治中心（或類似單位）成立日期 年 月 日97年度癌癥新診斷個(gè)案數(shù)最近一次醫(yī)院評(píng)鑑結(jié)果 年度 評(píng)鑑結(jié)果：特優(yōu) 優(yōu)等 合格 不合格最近一次癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證結(jié)果首次申請(qǐng)?jiān)暾?qǐng) 年度認(rèn)證 結(jié)果：A B C D EII.設(shè)備容量（統(tǒng)計(jì)期間自98年01月01日至98年12月31日止）A. 癌癥照護(hù)附屬設(shè)備：分類使用情形門診化療室床數(shù)(含座椅) 床數(shù)： ； 座椅數(shù)： 98年治療之月

9、平均人次（年度總數(shù)/12個(gè)月） 安寧照護(hù)資源安寧住院通過(guò)健康局或所屬衛(wèi)生局之安寧住院認(rèn)證或評(píng)核是 否床數(shù)： 月平均收治人次： 月平均佔(zhàn)床率： 安寧居家通過(guò)健康局或所屬衛(wèi)生局之安寧居家認(rèn)證或評(píng)核是 否月平均收案人數(shù)： 月平均訪視人次： 年度收案總?cè)藬?shù)： 安寧共同照護(hù)設(shè)有安寧共同照護(hù)服務(wù)未設(shè)有此服務(wù)共照?qǐng)F(tuán)隊(duì)編制人數(shù)： 月平均收案人數(shù)： 月平均訪視人次： 年度收案總?cè)藬?shù)： B. 病房資料：病房別單位名稱腫瘤?？撇》繜o(wú) 有 病房名稱： 床數(shù)： 病房名稱： 床數(shù)： 癌癥個(gè)案主要分布病房癌別病房名稱第一章 院內(nèi)癌癥醫(yī)療品質(zhì)相關(guān)單位之設(shè)置與運(yùn)作基準(zhǔn)1.1癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立全院性跨科部之癌癥委員會(huì)(或類似

10、單位)，由具癌癥診療相關(guān)專長(zhǎng)之醫(yī)療及行政等人員組成。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨自評(píng)書(shū)繳交文件1. 全院之組織架構(gòu)圖(1.1)。2. 委員會(huì)之組織架構(gòu)圖及組織章程(1.2)。3. 委員會(huì)成員名單【表1.1】【表1.1】全院性之癌癥委員會(huì)(或類似單位)成員列表（請(qǐng)自行增列填寫）(一)主任委員（或負(fù)責(zé)人）負(fù)責(zé)人姓名職稱執(zhí)業(yè)?？苿e任期開(kāi)始時(shí)間(年月日）癌癥診療專長(zhǎng)賦予角色或任務(wù) 院長(zhǎng) 副院長(zhǎng) 其他： (二)醫(yī)師成員姓名職稱執(zhí)業(yè)?？苿e任期開(kāi)始時(shí)間（年月日）癌癥診療專長(zhǎng)賦予角色或任務(wù)(三)非醫(yī)師成員姓名職稱執(zhí)業(yè)專長(zhǎng)任期開(kāi)始時(shí)間（年月日）癌癥診療專長(zhǎng)賦予角色或任務(wù)任務(wù)項(xiàng)目專責(zé)人員姓名所屬部門與職稱癌

11、癥委員會(huì)之會(huì)議規(guī)劃、督導(dǎo)與評(píng)估機(jī)構(gòu)內(nèi)各項(xiàng)癌癥相關(guān)計(jì)畫(huà)，並訂定年度重要工作、目標(biāo)、優(yōu)先順序、執(zhí)行策略和相關(guān)機(jī)制。督導(dǎo)癌癥登記資料庫(kù)管理工作建立並督導(dǎo)院內(nèi)同儕審查機(jī)制針對(duì)癌癥病人治療成果進(jìn)行檢討與分析，並公佈癌癥診療與照護(hù)報(bào)告基準(zhǔn)1.2全院性之癌癥委員會(huì)(或類似單位)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，並達(dá)成下列任務(wù)： （1）規(guī)劃、督導(dǎo)與評(píng)估機(jī)構(gòu)內(nèi)各項(xiàng)癌癥相關(guān)計(jì)畫(huà)，並訂定年度重要工作、目標(biāo)、優(yōu)先順序、執(zhí)行策略和相關(guān)機(jī)制。（2）督導(dǎo)癌癥登記資料庫(kù)管理工作。（3）建立並督導(dǎo)院內(nèi)同儕審查機(jī)制，以評(píng)估癌癥診療與照護(hù)品質(zhì)。（4）每年對(duì)癌癥病人治療成果進(jìn)行檢討與分析，並公佈癌癥診療與照護(hù)報(bào)告。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)

12、提供文件1. 認(rèn)證前一年度至實(shí)地認(rèn)證前2個(gè)月之相關(guān)會(huì)議紀(jì)錄，記錄包含前列1-4項(xiàng)任務(wù)內(nèi)容並對(duì)相關(guān)任務(wù)進(jìn)行分類彙整。（建議醫(yī)院可將各任務(wù)相關(guān)資料以資料夾分別陳列）。2. 院內(nèi)同儕審查機(jī)制及相關(guān)資料。3. 最近3年之年度癌癥診療與照護(hù)報(bào)告或全院性年報(bào)。全院性之癌癥委員會(huì)(或類似單位)之會(huì)議頻率及成員出席統(tǒng)計(jì)表（資料統(tǒng)計(jì)期間：98/01/0198/12/31）註：癌癥委員會(huì)醫(yī)師及非醫(yī)師成員，若為其他人員代理出席則不列入出席率計(jì)算。會(huì)議召開(kāi)情形醫(yī)師成員（含委員會(huì)負(fù)責(zé)人）非醫(yī)師成員會(huì)議頻率：每月 一 次組成人數(shù)： 人(A1)組成人數(shù)： 人(B1)會(huì)議日期（若欄位不足，請(qǐng)自行增列）實(shí)際出席人數(shù)(A2)實(shí)際

13、出席率(A=A2/A1*100%)實(shí)際出席人數(shù)(B2)實(shí)際出席率(B=B2/B1*100%)98年 月 日98年 月 日98年 月 日98年 月 日平均值全院性之癌癥委員會(huì)（或類似單位）之任務(wù)推動(dòng)列表任務(wù)是否於癌委會(huì)之會(huì)議中報(bào)告辦理成果執(zhí)行重點(diǎn)檢討與改善機(jī)制規(guī)劃、督導(dǎo)與評(píng)估機(jī)構(gòu)內(nèi)各項(xiàng)癌癥相關(guān)計(jì)畫(huà)，並訂定年度重要工作、目標(biāo)、優(yōu)先順序、執(zhí)行策略和相關(guān)機(jī)制 是 否督導(dǎo)癌癥登記資料庫(kù)管理工作 是 否建立並督導(dǎo)院內(nèi)同儕審查機(jī)制 是 否檢討與分析癌癥病人治療成果，並公佈癌癥診療與照護(hù)報(bào)告 是 否基準(zhǔn)1.3癌癥委員會(huì)(或類似單位)每年應(yīng)指定二項(xiàng)以上之改善主題，列入品質(zhì)改善計(jì)畫(huà)中，且有評(píng)量方法及改善機(jī)制，並製

14、成書(shū)面記錄。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)提供文件二項(xiàng)癌癥照護(hù)品質(zhì)改善計(jì)畫(huà)及相關(guān)佐證資料（96-98年執(zhí)行之品質(zhì)改善計(jì)畫(huà)）。癌癥照護(hù)品質(zhì)改善計(jì)畫(huà)摘要（請(qǐng)自行增列填寫）計(jì)畫(huà)執(zhí)行起迄年度改善主題選擇該主題原因執(zhí)行策略執(zhí)行成果檢討與改善計(jì)畫(huà)執(zhí)行起迄年度改善主題選擇該主題原因執(zhí)行策略執(zhí)行成果檢討與改善計(jì)畫(huà)執(zhí)行起迄年度改善主題選擇該主題原因執(zhí)行策略執(zhí)行成果檢討與改善加基準(zhǔn)1.4癌癥委員會(huì)（或院內(nèi)教育委員會(huì)）每年至少應(yīng)提供二項(xiàng)必要癌癥相關(guān)之教育活動(dòng)給相關(guān)醫(yī)療專業(yè)人員。醫(yī)院自評(píng)符合加分條件不符合加分條件請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)提供文件1. 全院性之癌癥委員會(huì)（或院內(nèi)教育委員會(huì)）每年提供之教育活動(dòng)課程列表及相

15、關(guān)記錄。2. 認(rèn)證前一年度課程活動(dòng)之人員參與記錄。3. 課後評(píng)值資料。癌癥委員會(huì)（或院內(nèi)教育委員會(huì)）提供之教育活動(dòng)列表（請(qǐng)自行增列填寫）（資料統(tǒng)計(jì)期間：98/01/0198/12/31）課程名稱活動(dòng)時(shí)間（含年、月、日及時(shí)數(shù)）AJCC 或其他癌癥分期之運(yùn)用院內(nèi)診療指引之推廣及運(yùn)用第二章癌癥登記資料庫(kù)之管理與運(yùn)作A. 癌癥登記長(zhǎng)表申報(bào)情形自98年1月1日起新診斷癌癥之癌癥登記長(zhǎng)表申報(bào)應(yīng)由6癌擴(kuò)大至大腸直腸癌、肝癌、肺癌、乳癌、子宮頸癌、子宮體癌、子宮未明示部位、卵巢癌、頭頸癌（含口腔癌、口咽、下咽、鼻咽）、胃癌、攝護(hù)腺癌、膀胱癌、食道癌、血液腫瘤，如未依規(guī)定申報(bào)資料，除基準(zhǔn)2.1外，第二章其餘項(xiàng)次

16、評(píng)分均為C。年度新診斷癌癥個(gè)案以癌癥登記長(zhǎng)表規(guī)定申報(bào)之癌別（請(qǐng)以V表示）98年1月1日起大腸直腸癌 肝癌 肺癌 乳癌子宮頸癌 子宮體癌 子宮未明示部位 卵巢癌胃癌 攝護(hù)腺癌 膀胱癌 食道癌血液腫瘤 頭頸癌（含口腔癌、口咽、下咽、鼻咽）99年1月1日起大腸直腸癌 肝癌 肺癌 乳癌子宮頸癌 子宮體癌 子宮未明示部位 卵巢癌胃癌 攝護(hù)腺癌 膀胱癌 食道癌血液腫瘤 頭頸癌（含口腔癌、口咽、下咽、鼻咽）基準(zhǔn)2.1癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年新診斷之癌癥個(gè)案中，每五百案應(yīng)至少編制零點(diǎn)五名合格癌癥登記人力。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨自評(píng)書(shū)繳交文件1. 癌登人員基礎(chǔ)認(rèn)證及進(jìn)階級(jí)認(rèn)證合格證書(shū)影本（2.1.1）。

17、2. 認(rèn)證前一年度之癌登訓(xùn)練課程時(shí)數(shù)證明（必要時(shí)）。3. 上述人員工作職務(wù)說(shuō)明書(shū)面資料。96年度新診斷個(gè)案數(shù)合格專任癌癥登記技術(shù)人員 名院內(nèi)癌癥登記人力名單（勿將分院或其他院區(qū)癌登人力納入統(tǒng)計(jì)）姓名通過(guò)認(rèn)證之證照別專任或?qū)Ｘ?zé)實(shí)際執(zhí)行登錄業(yè)務(wù)簡(jiǎn)述負(fù)責(zé)癌別基礎(chǔ)級(jí)進(jìn)階級(jí)未通過(guò)(訓(xùn)練時(shí)數(shù)：)是 否基礎(chǔ)級(jí)進(jìn)階級(jí)未通過(guò)(訓(xùn)練時(shí)數(shù)：)是 否基礎(chǔ)級(jí)進(jìn)階級(jí)未通過(guò)(訓(xùn)練時(shí)數(shù)：)是 否註 ：1.專任：該人力僅從事中央主管機(jī)關(guān)所指之癌癥登記登錄業(yè)務(wù)，不含其他癌癥登記行政及統(tǒng)計(jì)分析事務(wù)。 2.專責(zé)：除癌癥登記登錄外，同時(shí)兼任其他工作，例如：癌癥登記行政事務(wù)、統(tǒng)計(jì)分析、疾病分類、病歷管理或資料收集等相關(guān)行政工作?；鶞?zhǔn)2.

18、2癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)於個(gè)案到院確診一年內(nèi)完成資料登錄，並依中央衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)所訂之內(nèi)容、格式與時(shí)程，將資料提報(bào)至癌癥登記資料庫(kù)?；鶞?zhǔn)2.2.1癌癥登記資料庫(kù)申報(bào)完成率、查詢補(bǔ)正率與邏輯待查回覆率?；鶞?zhǔn)2.2.2癌癥登記資料病歷再閱成績(jī)。註：由國(guó)民健康局提供此項(xiàng)數(shù)據(jù)，受認(rèn)證醫(yī)院無(wú)需自評(píng)?；鶞?zhǔn)2.3癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制訂癌癥登記資料庫(kù)管理辦法且確實(shí)執(zhí)行。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨自評(píng)書(shū)繳交文件請(qǐng)擇一提供1. 檢附癌癥登記資料庫(kù)管理辦法(或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程)（2.3）。簡(jiǎn)要說(shuō)明於【表2.3】。2. 請(qǐng)於基準(zhǔn)1.1組織架構(gòu)圖或組織章程中敘明癌癥登記資料庫(kù)管理單位之組織定位。現(xiàn)場(chǎng)提供文件1. 癌癥登記

19、資料庫(kù)管理辦法(或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程)。2. 實(shí)際執(zhí)行督導(dǎo)管理的過(guò)程紀(jì)錄（如：會(huì)議記錄、申請(qǐng)紀(jì)錄之彙整資料等）。3. 癌癥登記資料庫(kù)使用於癌癥照護(hù)品質(zhì)提昇之相關(guān)佐證資料。癌癥資料庫(kù)管理者資料管理醫(yī)師姓名服務(wù)單位職稱機(jī)構(gòu)賦予資料庫(kù)管理者的職責(zé)、任務(wù)【表2.3】.請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明癌癥資料庫(kù)管理辦法(或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程)1. 資料蒐集：2. 資料處理：3. 資料保護(hù)：4. 資料申請(qǐng)運(yùn)用：基準(zhǔn)2.4癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)訂定癌癥登記資料庫(kù)內(nèi)部品管審查辦法，據(jù)以品保登錄資料之正確性與完整性。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨自評(píng)書(shū)繳交文件1.請(qǐng)擇一提供 檢附癌癥登記資料庫(kù)內(nèi)部品管審查辦法(或流程圖)（2.4）。 簡(jiǎn)要說(shuō)明於

20、【表2.4】。2.癌癥登記資料庫(kù)審查結(jié)果之統(tǒng)計(jì)分析資料【以附件方式呈現(xiàn)】?，F(xiàn)場(chǎng)提供文件1. 癌癥登記資料庫(kù)內(nèi)部品管審查辦法。2. 癌癥登記資料庫(kù)審查紀(jì)錄及審查結(jié)果。3. 癌癥登記資料庫(kù)審查結(jié)果之統(tǒng)計(jì)分析資料。4. 相關(guān)檢討改善機(jī)制及成效評(píng)值之佐證資料?！颈?.4】請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明癌癥登記資料庫(kù)內(nèi)部品管審查辦法1. 審查對(duì)象：2. 審查比率：3. 審查頻率：4. 審查方法：5. 審查欄位：6. 審查結(jié)果之處理：7. 癌癥分期之審查醫(yī)師姓名：98/01-98/12之審查結(jié)果列表（以下欄位為必填，其他欄位審查結(jié)果請(qǐng)於附件呈現(xiàn)）97/197/12全癌新診斷（Class12）個(gè)案數(shù) 人審查欄位預(yù)設(shè)之正確目標(biāo)值

21、審查病歷數(shù)（A）A欄之正確數(shù)（B）正確率（B/A）*100腫瘤大小Tumor Size區(qū)域淋巴結(jié)檢查數(shù)目Regional Lymph Nodes Examined區(qū)域淋巴結(jié)侵犯數(shù)目Regional Lymph Nodes Positive臨床T Clinical T臨床N Clinical N臨床M Clinical M臨床期別組合Clinical Stage Group病理T Pathologic T病理N Pathologic N病理M Pathologic M病理期別組合Pathologic Stage Group其它分期系統(tǒng)Other Staging System FIGO其它分期系統(tǒng)

22、Other Staging System BCLC其它分期系統(tǒng)Other Staging System 血液腫瘤histology（本欄位新版試評(píng)不適用）基準(zhǔn)2.5癌癥委員會(huì)(或類似單位)應(yīng)建立癌癥登記資料庫(kù)稽核辦法，並至少每年抽取百分之十的癌癥個(gè)案(Class12)進(jìn)行資料審閱，並將審閱過(guò)程及結(jié)果作成書(shū)面紀(jì)錄。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨自評(píng)書(shū)繳交文件1.請(qǐng)擇一提供 檢附癌癥登記資料庫(kù)稽核辦法（2.5）。 簡(jiǎn)要說(shuō)明於【表2.5】。2.癌癥登記資料庫(kù)審查結(jié)果之統(tǒng)計(jì)分析資料【以附件方式呈現(xiàn)】?，F(xiàn)場(chǎng)提供文件1. 癌癥登記資料庫(kù)稽核辦法。2. 個(gè)案資料審閱書(shū)面紀(jì)錄。(包括審查日期、審查者姓名、

23、審閱內(nèi)容及審查結(jié)果等)。3. 認(rèn)證前一年度所抽取之10癌癥個(gè)案名單。（名單請(qǐng)?jiān)]明癌別、癌癥分期Stage及病歷號(hào)碼。）4. 癌癥登記資料庫(kù)稽核結(jié)果之統(tǒng)計(jì)分析資料。5. 相關(guān)檢討改善機(jī)制及成效評(píng)值等佐證資料?！颈?.5】請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明癌癥登記資料庫(kù)稽核辦法1. 審查對(duì)象：2. 審查頻率：3. 審查方法：4. 審查欄位：5. 審查結(jié)果之處理：6. 審查人員姓名：癌委會(huì)之癌登稽核統(tǒng)計(jì)表97年1月97年12月全癌新診斷（Class12）個(gè)案數(shù)（T）在99年2月28日前，T值有經(jīng)由癌委會(huì)進(jìn)行資料審閱之個(gè)案數(shù)（A）隨機(jī)抽取率%（A / T ×100）98/01-98/12之審查結(jié)果列表（以下欄位為必

24、填，其他欄位審查結(jié)果請(qǐng)於附件呈現(xiàn)）審查欄位預(yù)設(shè)之正確目標(biāo)值審查病歷數(shù)（A）A欄之正確數(shù)（B）正確率（B/A）*100腫瘤大小Tumor Size區(qū)域淋巴結(jié)檢查數(shù)目Regional Lymph Nodes Examined區(qū)域淋巴結(jié)侵犯數(shù)目Regional Lymph Nodes Positive臨床T Clinical T臨床N Clinical N臨床M Clinical M臨床期別組合Clinical Stage Group病理T Pathologic T病理N Pathologic N病理M Pathologic M病理期別組合Pathologic Stage Group其它分期系統(tǒng)Ot

25、her Staging System FIGO其它分期系統(tǒng)Other Staging System BCLC其它分期系統(tǒng)Other Staging System 血液腫瘤histology（本欄位新版試評(píng)不適用）註：此項(xiàng)將於現(xiàn)場(chǎng)抽查病歷，審查再閱機(jī)制是否確切執(zhí)行。基準(zhǔn)2.6癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期追蹤癌癥登記資料庫(kù)建置之癌癥個(gè)案，並作成書(shū)面紀(jì)錄。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨自評(píng)書(shū)繳交文件請(qǐng)擇一提供檢附全癌追蹤辦法（2.6）簡(jiǎn)要說(shuō)明於【表2.6】現(xiàn)場(chǎng)提供文件1. 全癌追蹤辦法。2. 個(gè)案實(shí)際追蹤紀(jì)錄及相關(guān)檢討改善資料。3. 三年內(nèi)之癌癥診療與照護(hù)報(bào)告?！颈?.6】請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明全癌追蹤辦法1.

26、追蹤對(duì)象：2. 追蹤辦法：第三章癌癥診療管理基準(zhǔn)3.1癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由多專科團(tuán)隊(duì)，依據(jù)實(shí)證醫(yī)學(xué)原則訂立不同癌癥之診療指引，且視需要定期檢視或改版，並據(jù)以執(zhí)行臨床癌癥之診療。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)提供文件1. 最近二年編修之癌癥診療指引版本。2. 多專科團(tuán)隊(duì)討論/修訂之會(huì)議紀(jì)錄及相關(guān)參考資料。3. 定期公告、推動(dòng)及執(zhí)行之評(píng)估與檢討紀(jì)錄。4. 監(jiān)測(cè)診療指引遵循之分析統(tǒng)計(jì)及相關(guān)檢討改善記錄。癌癥診療指引制訂表（請(qǐng)自行增列填寫）已制訂診療指引之癌癥別主要參考來(lái)源或訂立原則最近編修或改版日期癌癥診療指引遵循率監(jiān)測(cè)表（請(qǐng)自行增列填寫）（資料統(tǒng)計(jì)期間：98/01/0198/12/31）癌癥

27、診療指引別是否設(shè)有遵循率監(jiān)測(cè)機(jī)制診療指引遵循率預(yù)設(shè)值（%）實(shí)際遵循值（%）未達(dá)成預(yù)設(shè)值之原因分析與改善說(shuō)明是 否是 否是 否是 否基準(zhǔn)3.2癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供院內(nèi)治療之癌癥病人專屬之治療計(jì)畫(huà)書(shū)。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨自評(píng)書(shū)繳交文件1.請(qǐng)擇一提供檢附自訂之癌癥治療計(jì)畫(huà)書(shū)監(jiān)測(cè)辦法（3.2）。簡(jiǎn)要說(shuō)明於【表3.2】2.98年度醫(yī)院全癌新診斷個(gè)案（Class12）名單（請(qǐng)以癌別分列，並排除原位癌個(gè)案）。現(xiàn)場(chǎng)提供文件機(jī)構(gòu)制訂之癌癥治療計(jì)畫(huà)書(shū)格式。【表3.2】請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明癌癥治療計(jì)畫(huà)書(shū)之監(jiān)測(cè)辦法1. 癌癥治療計(jì)畫(huà)書(shū)之監(jiān)測(cè)方式：2. 檢討改善機(jī)制：基準(zhǔn)3.3癌癥病患之病歷記載應(yīng)正確詳實(shí)並包含以

28、下重點(diǎn)：3.3.1主治醫(yī)師需於(電子)病歷記載正確詳實(shí)之臨床或病理分期。3.3.2記載診療與照護(hù)過(guò)程中之副作用或合併癥。3.3.3在診療與追蹤過(guò)程中，應(yīng)適當(dāng)及完整紀(jì)錄病人治療與疾病之改變。3.3.4放射治療醫(yī)師應(yīng)於醫(yī)院病歷完整記載病人治療前之評(píng)估記錄、治療期間之副作用(或合併癥)及完成記錄。註：本項(xiàng)基準(zhǔn)將於認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)抽審病歷，受認(rèn)證醫(yī)院無(wú)需自評(píng)。隨自評(píng)書(shū)繳交文件1. 基準(zhǔn)3.3.1、3.3.2及3.3.3抽審名單與基準(zhǔn)3.2相同（3.3.1）。2. 基準(zhǔn)3.3.4抽審名單：請(qǐng)於上述名單中，註記接受根治性目的(curative intent)之放射線治療個(gè)案。3. 請(qǐng)擇一提供檢附自訂之病歷書(shū)寫品質(zhì)

29、監(jiān)測(cè)辦法（3.3.2） 簡(jiǎn)要說(shuō)明於【表3.3.】現(xiàn)場(chǎng)提供文件放射線治療之轉(zhuǎn)介流程及記錄（必要時(shí)）?！颈?.3.】請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明病歷書(shū)寫品質(zhì)監(jiān)測(cè)機(jī)制1. 癌癥病患之病歷書(shū)寫品質(zhì)監(jiān)測(cè)機(jī)制：2. 未達(dá)目標(biāo)值之檢討改善機(jī)制：基準(zhǔn)3.4癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)訂定多?？茍F(tuán)隊(duì)會(huì)議召開(kāi)之適當(dāng)頻率並確實(shí)執(zhí)行。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)提供文件認(rèn)證前一年度至實(shí)地認(rèn)證前2個(gè)月多?？茍F(tuán)隊(duì)召開(kāi)會(huì)議之場(chǎng)次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與相關(guān)會(huì)議紀(jì)錄。多?？漆t(yī)療團(tuán)隊(duì)組成科別及出席頻率，請(qǐng)參照下表格式自行列舉填寫（資料統(tǒng)計(jì)期間：98/01/0198/12/31）。註1 核心成員（科別）Core members：被要求出席大部分的會(huì)議。註2 非核

30、心成員（科別）extended members：視病患病情需要，始被要求出席會(huì)議。註3 每核心?？苿e出席率(實(shí)際出席次數(shù) /會(huì)議召開(kāi)次數(shù))*100。1.多?？漆t(yī)療團(tuán)隊(duì)組成：（請(qǐng)自行增列填寫）團(tuán)隊(duì)名稱是否為聯(lián)合團(tuán)隊(duì)若為聯(lián)合團(tuán)隊(duì)請(qǐng)敘明癌別核心成員（科別）非核心成員（科別）是否如：頭頸癌團(tuán)隊(duì) V口腔癌、鼻咽癌影像診斷、病理、耳鼻喉、整形外科、腫瘤內(nèi)科、放射腫瘤護(hù)理部2.多?？漆t(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)議召開(kāi)頻率、出席率及個(gè)案討論率：【例如】團(tuán)隊(duì)名稱： 頭頸癌團(tuán)隊(duì) 97年新診斷個(gè)案數(shù)(A) 55 例會(huì)議頻率設(shè)定值應(yīng)召開(kāi)會(huì)議次數(shù)實(shí)際開(kāi)會(huì)次數(shù)口腔癌：40例鼻咽癌：15例每月2次24次24次 出席情形出席科別出席次數(shù)出席率

31、（） 出席情形出席科別出席次數(shù)出席率（）影像診斷科24100%整形外科 2396%病理科24100%腫瘤內(nèi)科 2396%耳鼻喉科2396%放射腫瘤科 24100%討論情形癌別提交團(tuán)隊(duì)討論之個(gè)案數(shù)(B)提交團(tuán)隊(duì)討論之百分比(B/A)事前討論個(gè)案數(shù)(C)事前個(gè)案討論率(%) (C/A)口腔癌2050%1845%鼻咽癌1067%1067%註 各癌別多專科團(tuán)隊(duì)討論率定義：（分母：認(rèn)證訪查前一年度各癌別之新診斷個(gè)案數(shù)。分子：認(rèn)證訪查前一年度經(jīng)多?？茍F(tuán)隊(duì)討論之該癌別個(gè)案數(shù)。）團(tuán)隊(duì)名稱： 團(tuán)隊(duì)97年新診斷個(gè)案數(shù)(A) 例會(huì)議頻率設(shè)定值應(yīng)召開(kāi)會(huì)議次數(shù)實(shí)際開(kāi)會(huì)次數(shù) 癌： 例 癌： 例 癌： 例每月 次次次 出席

32、情形出席科別出席次數(shù)出席率（） 出席情形出席科別出席次數(shù)出席率（）討論情形癌別提交團(tuán)隊(duì)討論之個(gè)案數(shù)(B)提交團(tuán)隊(duì)討論之百分比(B/A)事前討論個(gè)案數(shù)(C)事前個(gè)案討論率（）(C/A)基準(zhǔn)3.5全院性之癌癥委員會(huì)(或類似單位)應(yīng)針對(duì)不同癌癥別訂定每年平均應(yīng)提多?？茍F(tuán)隊(duì)討論之百分比，且討論個(gè)案中至少應(yīng)有一半以上之比例著重於問(wèn)題解決、治療前評(píng)估、癌癥分期或治療策略。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)提供文件1. 認(rèn)證前一年度至實(shí)地認(rèn)證前2個(gè)月之多?？漆t(yī)療團(tuán)隊(duì)討論之會(huì)議記錄。2. 認(rèn)證前一年度至實(shí)地認(rèn)證前2個(gè)月之多?？茍F(tuán)隊(duì)討論之個(gè)案名單(含討論日期，事前討論個(gè)案請(qǐng)加註)。註：此項(xiàng)將於認(rèn)證當(dāng)日由多?？?/p>

33、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)事前討論之個(gè)案名單中抽取6本病歷進(jìn)行評(píng)分。69基準(zhǔn)3.6癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立院內(nèi)病人化學(xué)治療安全管控機(jī)制(含化學(xué)治療處方制定、開(kāi)立、調(diào)劑及給藥)，且落實(shí)監(jiān)測(cè)並符合以下四項(xiàng)：基準(zhǔn)3.6.1經(jīng)由討論並依據(jù)實(shí)證醫(yī)學(xué)建立院內(nèi)通用輔助(或新輔助Neoadjuvant)與合併化學(xué)及放射線治療(Concurrent Chemoradiotherapy , CCRT)處方，且定期改版及記錄。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨自評(píng)書(shū)繳交文件請(qǐng)擇一提供檢附自訂之化學(xué)治療處方遵循率監(jiān)測(cè)辦法（3.6.1） 簡(jiǎn)要說(shuō)明於【表3.6.1】現(xiàn)場(chǎng)提供文件1. 院內(nèi)通用之輔助(或新輔助Neoadjuvant)與合併化學(xué)

34、及放射線治療 (Concurrent Chemoradiotherapy , CCRT)處方及其主要參考資料（文獻(xiàn)）或會(huì)議討論紀(jì)錄。2. 定期檢視或改版討論之紀(jì)錄。3. 院內(nèi)公告、推廣之紀(jì)錄。4. 遵循率監(jiān)測(cè)結(jié)果及相關(guān)檢討改善紀(jì)錄。【表3.6.1】請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明化學(xué)治療處方遵循率監(jiān)測(cè)辦法院內(nèi)通用之Adjuvant(or Neoadjuvant) and CCRT處方（請(qǐng)依癌別分列並自行增列填寫）註：若無(wú)上述化學(xué)治療處方請(qǐng)?zhí)頝/A癌別：Adjuvant最近改版日期處方內(nèi)容Neoadjuvant最近改版日期處方內(nèi)容CCRT最近改版日期處方內(nèi)容癌別：Adjuvant最近改版日期處方內(nèi)容Neoadjuva

35、nt最近改版日期處方內(nèi)容CCRT最近改版日期處方內(nèi)容癌別：Adjuvant最近改版日期處方內(nèi)容Neoadjuvant最近改版日期處方內(nèi)容CCRT最近改版日期處方內(nèi)容Adjuvant(or Neoadjuvant) and CCRT化學(xué)治療處方遵循統(tǒng)計(jì)表 （請(qǐng)自行增列填寫）院內(nèi)已建立共識(shí)之癌癥別是否設(shè)有遵循率監(jiān)測(cè)機(jī)制遵循率目標(biāo)預(yù)設(shè)值98/01-98/12接受Adjuvant(or Neoadjuvant) and CCRT化學(xué)治療處方之個(gè)案數(shù)抽審個(gè)案數(shù)（A）符合化療處方個(gè)案數(shù)（B）遵循率（B/A*100）是否達(dá)成預(yù)設(shè)值未達(dá)成預(yù)設(shè)值之原因分析與改善說(shuō)明如：乳癌是 否50120121084是 否是

36、否是 否 是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否基準(zhǔn)3.6.2制定適當(dāng)機(jī)制確?？拱┧幬锾幏介_(kāi)立過(guò)程之安全性。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨自評(píng)書(shū)繳交文件請(qǐng)擇一提供檢附抗癌藥物處方開(kāi)立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（3.6.2）簡(jiǎn)要說(shuō)明於【表3.6.2】現(xiàn)場(chǎng)提供文件1. 抗癌藥物處方開(kāi)立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程(含開(kāi)立抗癌藥物處方之醫(yī)師資格與複核機(jī)制)及其公告推廣紀(jì)錄。2. 監(jiān)測(cè)結(jié)果之檢討及改善紀(jì)錄。【表3.6.2】請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明抗癌藥物處方開(kāi)立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程1. 開(kāi)立抗癌藥物處方之醫(yī)師資格：2. 複核機(jī)制：基準(zhǔn)3.6.3提供適當(dāng)之標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)範(fàn)，以確保藥事人員安全且正確執(zhí)行抗癌化學(xué)治療注射劑調(diào)劑。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)

37、簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨自評(píng)書(shū)繳交文件請(qǐng)擇一提供1. 檢附抗癌化學(xué)治療注射劑調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)範(fàn)（）簡(jiǎn)要說(shuō)明於【表】請(qǐng)擇一提供2. 處方異常之監(jiān)測(cè)機(jī)制（）簡(jiǎn)要說(shuō)明於【表】現(xiàn)場(chǎng)提供文件1. 抗癌化學(xué)治療注射劑調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)範(fàn)2. 抗癌化學(xué)治療注射劑調(diào)配相關(guān)設(shè)備之保養(yǎng)維護(hù)記錄。(例如：生物安全櫃1.定期檢修紀(jì)錄2.定期微粒計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)3.定期微生物監(jiān)測(cè)4.定期風(fēng)速測(cè)試?；瘜W(xué)治療藥物調(diào)配室之持續(xù)負(fù)壓監(jiān)測(cè))等。3. 院內(nèi)(或藥局）抗癌化學(xué)治療注射劑處方異常之監(jiān)測(cè)機(jī)制與檢討改善紀(jì)錄?！颈怼空?qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明抗癌化學(xué)治療注射劑調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)範(fàn)1. 藥物儲(chǔ)存：2.

38、 調(diào)劑者資格：3. 調(diào)配設(shè)備（含個(gè)人安全防護(hù)設(shè)備）：4. 運(yùn)送途徑：5. 意外處理及廢棄物處理：6. 雙重複核作業(yè)：【表】請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明處方異常之監(jiān)測(cè)機(jī)制1. 處方異常之監(jiān)測(cè)方式及處理流程：2. 檢討改善機(jī)制：A. 抗癌化學(xué)治療注射劑處方錯(cuò)誤率（資料統(tǒng)計(jì)期間：98/01/0198/12/31）化學(xué)治療注射劑處方錯(cuò)誤預(yù)設(shè)改善值98/01/0198/12/31化學(xué)治療注射劑處方案件數(shù)（A）98/01/0198/12/31處方錯(cuò)誤案件數(shù)（B）化學(xué)治療注射劑處方錯(cuò)誤率（B/A）*100註1：抗癌化學(xué)治療注射劑處方錯(cuò)誤率定義：分母：98/01/0198/12/31抗癌化學(xué)治療注射劑處方案件數(shù)。

39、 分子：98/01/0198/12/31處方錯(cuò)誤案件數(shù)（藥品錯(cuò)誤、劑型錯(cuò)誤、藥量錯(cuò)誤、體積/調(diào)配方式等相關(guān)錯(cuò)誤）註2：化學(xué)治療注射劑處方錯(cuò)誤預(yù)設(shè)改善值為98年訂定之目標(biāo)值。B. 抗癌化學(xué)治療注射劑調(diào)劑錯(cuò)誤率（資料統(tǒng)計(jì)期間：98/01/0198/12/31）化學(xué)治療注射劑調(diào)劑錯(cuò)誤預(yù)設(shè)改善值98/01/0198/12/31化學(xué)治療注射劑調(diào)劑案件數(shù)（A）98/01/0198/12/31調(diào)劑錯(cuò)誤案件數(shù)（B）化學(xué)治療注射劑調(diào)劑錯(cuò)誤率（B/A）*100註1：抗癌化學(xué)治療注射劑調(diào)劑錯(cuò)誤率定義：分母：98/01/0198/12/31抗癌化學(xué)治療注射劑調(diào)劑案件數(shù)。 分子：98/01/0198/12/31調(diào)劑錯(cuò)誤

40、案件數(shù)（藥品錯(cuò)誤、劑型錯(cuò)誤、藥量錯(cuò)誤、體積/調(diào)配方式等相關(guān)錯(cuò)誤）註2：化學(xué)治療注射劑調(diào)劑錯(cuò)誤預(yù)設(shè)改善值為98年訂定之目標(biāo)值。C. 抗癌化學(xué)治療注射劑調(diào)劑幾近錯(cuò)誤（Near missing）情形（資料統(tǒng)計(jì)期間：98/01/0198/12/31）Near missing定義98/01/0198/12/31Near missing案件數(shù)基準(zhǔn)3.6.4提供適當(dāng)作業(yè)規(guī)範(fàn)，以確保護(hù)理人員安全且正確執(zhí)行抗癌化學(xué)注射劑之給藥。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨自評(píng)書(shū)繳交文件請(qǐng)擇一提供1. 檢附抗癌化學(xué)治療注射劑給藥之標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)範(fàn)（）簡(jiǎn)要說(shuō)明於【表】請(qǐng)擇一提供2. 檢附異常事件之監(jiān)測(cè)

41、機(jī)制（）簡(jiǎn)要說(shuō)明於【表】現(xiàn)場(chǎng)提供文件1. 抗癌化學(xué)治療注射劑給藥之標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)範(fàn)。2. 異常事件之監(jiān)測(cè)機(jī)制與檢討改善紀(jì)錄。3. 抗癌化學(xué)治療注射劑儲(chǔ)放空間維護(hù)及相關(guān)設(shè)備之保養(yǎng)程序與記錄（例如：藥品冷藏用冰箱之查核記錄）等?！颈怼空?qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明抗癌化學(xué)治療注射劑給藥之標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)範(fàn)。1.藥物儲(chǔ)存：2.個(gè)人安全防護(hù)設(shè)備：3.意外處理：4.廢棄物處理：【表】請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明異常事件之監(jiān)測(cè)機(jī)制。1. 給藥異常之監(jiān)測(cè)方式及處理流程：2. 檢討改善機(jī)制：A.抗癌化學(xué)治療藥物外滲百分比（資料統(tǒng)計(jì)期間：98/01/0198/12/31）抗癌化學(xué)治療藥物外滲改善目標(biāo)值9

42、8/01/0198/12/31接受化學(xué)治療注射劑案件數(shù)（A）98/01/0198/12/31外滲案件數(shù)（B）抗癌化學(xué)治療藥物外滲（B/A*100）B. 抗癌化學(xué)治療藥物給藥異常百分比（資料統(tǒng)計(jì)期間：98/01/0198/12/31）抗癌化學(xué)治療藥物給藥異常改善目標(biāo)值98/01/0198/12/31接受抗癌化學(xué)藥物治療案件數(shù)（A）98/01/0198/12/31給藥異常案件數(shù)（B）抗癌化學(xué)治療藥物給藥異常（B/A*100）基準(zhǔn)3.7為提升解剖病理品質(zhì)，癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)訂立以下病理品質(zhì)監(jiān)測(cè)計(jì)畫(huà)：基準(zhǔn)3.7.1應(yīng)建立解剖病理品質(zhì)提升小組（或類似單位）及病理切片同儕(院內(nèi)或院際)複閱機(jī)制，並確實(shí)執(zhí)行

43、。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨自評(píng)書(shū)繳交文件請(qǐng)擇一提供檢附院內(nèi)病理切片同儕複閱機(jī)制（3.7.1）。簡(jiǎn)要說(shuō)明於【表3.7.1】?，F(xiàn)場(chǎng)提供文件1. 解剖病理品質(zhì)提升小組（或類似單位）成員名單及相關(guān)會(huì)議資料。2. 院內(nèi)病理切片同儕複閱機(jī)制及執(zhí)行之相關(guān)紀(jì)錄。3. 針對(duì)複閱機(jī)制進(jìn)行之分析統(tǒng)計(jì)及改善紀(jì)錄。解剖病理品質(zhì)提升小組表（或類似單位）負(fù)責(zé)人姓名任期開(kāi)始時(shí)間（年/月/日）執(zhí)業(yè)?？苿e賦予角色或任務(wù)醫(yī)師成員姓名任期開(kāi)始時(shí)間（年/月/日）執(zhí)業(yè)專科別賦予角色或任務(wù)【表3.7.1】請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明病理切片同儕(院內(nèi)或院際)複閱機(jī)制1. 審查者資格：2. 審查對(duì)象：（如：新發(fā)癌癥個(gè)案之biopsy確診或當(dāng)日?qǐng)?bào)告為

44、癌癥之所有個(gè)案、抽審比例或全審等）3. 審查方法及審查時(shí)程的安排：（如：每日於科內(nèi)會(huì)議進(jìn)行複閱或每週1.3.5由另一位專科醫(yī)師複閱等）4. 複閱不一致之處理：病理報(bào)告診斷複閱列表（資料統(tǒng)計(jì)期間：病理報(bào)告診斷日期於98/01/0198/12/31）病理報(bào)告診斷為癌癥之個(gè)案數(shù)（A）A欄中之病理報(bào)告複閱個(gè)案數(shù)（B）病理報(bào)告診斷複閱率（B/A）B欄中病理報(bào)告診斷複閱一致個(gè)案數(shù)（C）病理報(bào)告診斷複閱一致率（C/B）基準(zhǔn)3.7.2建立院內(nèi)統(tǒng)一及完整之癌癥組織病理報(bào)告，並有督導(dǎo)及監(jiān)測(cè)機(jī)制。醫(yī)院自評(píng)ABCDE請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)分依據(jù)隨自評(píng)書(shū)繳交文件請(qǐng)擇一提供檢附病理報(bào)告書(shū)寫品質(zhì)之監(jiān)測(cè)機(jī)制（3.7.2）簡(jiǎn)要說(shuō)明於【表3.7.2】現(xiàn)場(chǎng)提供文件1. 院內(nèi)制訂之癌癥病理報(bào)告格式2. 針對(duì)病理報(bào)告書(shū)寫品質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)及改善之相關(guān)紀(jì)錄【表3.7.2】請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明病理報(bào)告書(shū)寫品質(zhì)之監(jiān)測(cè)機(jī)制1. 病理報(bào)告書(shū)寫品質(zhì)之監(jiān)測(cè)機(jī)制：2. 檢討改善機(jī)制：病理報(bào)告審查結(jié)果統(tǒng)計(jì)（請(qǐng)自行增列填寫）已建立院內(nèi)統(tǒng)一病理報(bào)告格式之癌癥別