1、結(jié)核病的流行現(xiàn)結(jié)核病的流行現(xiàn)狀與控制策略狀與控制策略 2 內(nèi)內(nèi) 容容 提提 要要 結(jié)核病發(fā)病與流行結(jié)核病發(fā)病與流行 結(jié)核病的疫情概況結(jié)核病的疫情概況結(jié)核病控制措施與策略結(jié)核病控制措施與策略結(jié)核病控制面臨的挑戰(zhàn)結(jié)核病控制面臨的挑戰(zhàn)社區(qū)中心的結(jié)核病防治職責(zé)社區(qū)中心的結(jié)核病防治職責(zé)社區(qū)中心的具體結(jié)核病防治工作社區(qū)中心的具體結(jié)核病防治工作3 一、關(guān)于結(jié)核病一、關(guān)于結(jié)核病4結(jié)核病的歷史結(jié)核病的歷史 56結(jié)核菌結(jié)核菌-抗酸染色抗酸染色7 結(jié)核菌結(jié)核菌-熒光染色熒光染色8結(jié)核菌生長(zhǎng)代謝特性結(jié)核菌生長(zhǎng)代謝特性9 1011WHO耐藥結(jié)核病的分類耐藥結(jié)核病的分類TBv單耐藥結(jié)核?。▎文退幗Y(jié)核?。∕ono-resi

2、stant TB）：）：結(jié)核病患結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)對(duì)一種一線抗結(jié)核者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物耐藥。藥物耐藥。v多耐藥結(jié)核?。ǘ嗄退幗Y(jié)核病（Poli-resistant TB）：結(jié)核病患者：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)對(duì)不包括同時(shí)耐異煙感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)對(duì)不包括同時(shí)耐異煙肼和利福的肼和利福的1種以上的抗結(jié)核藥物耐藥。種以上的抗結(jié)核藥物耐藥。12WHO耐藥結(jié)核病的分類耐藥結(jié)核病的分類v耐多藥結(jié)核?。投嗨幗Y(jié)核?。∕DR-TB ）：結(jié)核病患者感）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。和利

3、福平耐藥。v廣泛耐藥結(jié)核?。◤V泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）:結(jié)核病患者感結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)同時(shí)對(duì)異煙肼、利染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥外，還對(duì)任何一種氟喹諾酮類抗生福平耐藥外，還對(duì)任何一種氟喹諾酮類抗生素耐藥，以及三種最主要二線抗結(jié)核藥物注素耐藥，以及三種最主要二線抗結(jié)核藥物注射劑（丁胺卡那霉素、卡那霉素和卷曲霉素）射劑（丁胺卡那霉素、卡那霉素和卷曲霉素）中的至少一種耐藥。中的至少一種耐藥。1320世紀(jì)九十年代概念世紀(jì)九十年代概念v原發(fā)性耐藥（原發(fā)性耐藥（Primary resistance）：是指從未接）：是指從未接受過(guò)抗結(jié)核藥物治療的結(jié)核病患者，感染的結(jié)核

4、桿受過(guò)抗結(jié)核藥物治療的結(jié)核病患者，感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。包括菌體外被證實(shí)對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。包括感染了已經(jīng)耐藥的結(jié)核分枝桿菌和敏感的結(jié)核分枝感染了已經(jīng)耐藥的結(jié)核分枝桿菌和敏感的結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)發(fā)生了基因突變產(chǎn)生的耐藥。桿菌在體內(nèi)發(fā)生了基因突變產(chǎn)生的耐藥。v繼發(fā)性耐藥（繼發(fā)性耐藥（secondary resistance ）：是指抗結(jié)）：是指抗結(jié)核藥物治療開始時(shí)結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌對(duì)抗核藥物治療開始時(shí)結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物敏感，但在治療過(guò)程中發(fā)展成耐藥。結(jié)核藥物敏感，但在治療過(guò)程中發(fā)展成耐藥。v獲得性耐藥（獲得性耐藥（acquired r

5、esistance ）：臨床與繼發(fā)）：臨床與繼發(fā)性耐藥同義。治療性耐藥同義。治療4周以上的耐藥。是株的屬性。周以上的耐藥。是株的屬性。14結(jié)核分枝桿菌耐藥分類結(jié)核分枝桿菌耐藥分類v自然耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌在接觸藥物自然耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌在接觸藥物以前發(fā)生了基因突變，從而對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥，這種以前發(fā)生了基因突變，從而對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥，這種耐藥其實(shí)也是原發(fā)性耐藥的一種，這種菌株也稱野耐藥其實(shí)也是原發(fā)性耐藥的一種，這種菌株也稱野生型耐藥突變株。生型耐藥突變株。INH的天然耐藥頻率為的天然耐藥頻率為10-6、，、，RFP為為10-8、SM為為10-5、EMB為為10-5。是結(jié)核分枝。

6、是結(jié)核分枝桿菌長(zhǎng)期進(jìn)化的種的屬性。桿菌長(zhǎng)期進(jìn)化的種的屬性。v交叉耐藥：結(jié)核菌對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥的同時(shí)又交叉耐藥：結(jié)核菌對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥的同時(shí)又對(duì)其他抗結(jié)核藥物也出現(xiàn)耐藥。對(duì)其他抗結(jié)核藥物也出現(xiàn)耐藥。v初始耐藥：已知結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌對(duì)一種初始耐藥：已知結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥，但其治療史不詳。包括原或多種抗結(jié)核藥物耐藥，但其治療史不詳。包括原發(fā)性耐藥和一部分未被證實(shí)的獲得性耐藥。發(fā)性耐藥和一部分未被證實(shí)的獲得性耐藥。15已知的抗結(jié)核藥物中的交叉耐藥已知的抗結(jié)核藥物中的交叉耐藥v所有的利福平類藥物之間有高度的交叉耐藥所有的利福平類藥物之間有高度的交叉耐藥;v

7、氟喹諾酮類藥物之間也有程度不等的交叉耐藥；氟喹諾酮類藥物之間也有程度不等的交叉耐藥；v丁胺卡那霉素與卡那霉素之間有極高的交叉耐藥丁胺卡那霉素與卡那霉素之間有極高的交叉耐藥;v卷曲霉素和紫霉素之間有高度的交叉耐藥卷曲霉素和紫霉素之間有高度的交叉耐藥,其它氨基其它氨基糖苷類藥物和多肽類藥物之間有低水平的交叉耐藥糖苷類藥物和多肽類藥物之間有低水平的交叉耐藥;v丙硫異煙胺和乙硫異煙胺有丙硫異煙胺和乙硫異煙胺有100%的交叉耐藥；的交叉耐藥；v如果存在如果存在inhA突變，乙硫異煙胺與異煙肼之間有交突變，乙硫異煙胺與異煙肼之間有交叉耐藥；叉耐藥；v有報(bào)道，特立齊酮與異煙肼，乙胺丁醇以及有報(bào)道，特立齊酮與

8、異煙肼，乙胺丁醇以及PAS之之間有程度較低的交叉耐藥。間有程度較低的交叉耐藥。161、微生物方面因素、微生物方面因素v 結(jié)核分枝桿菌的固有耐藥性；結(jié)核分枝桿菌的固有耐藥性；v 結(jié)核分枝桿菌的自然突變性；結(jié)核分枝桿菌的自然突變性；v 獲得性耐藥；獲得性耐藥；v 持留菌；持留菌；v 結(jié)核分枝桿菌的特殊基因群。結(jié)核分枝桿菌的特殊基因群。2、治療方面因素、治療方面因素v 單藥治療或形式上的聯(lián)合，單藥治療或形式上的聯(lián)合，實(shí)質(zhì)上的單藥治療；實(shí)質(zhì)上的單藥治療；v 不合理的化療方案；不合理的化療方案；v 用藥劑量不足或不規(guī)律；用藥劑量不足或不規(guī)律；v 療程不足或中斷治療；選療程不足或中斷治療；選用藥物的順序不

9、當(dāng)；用藥物的順序不當(dāng)；v 服藥方法不當(dāng)以及其它因服藥方法不當(dāng)以及其它因素。素。173、衛(wèi)生服務(wù)者、衛(wèi)生服務(wù)者v 指南不正確指南不正確v 未遵循指南未遵循指南v 培訓(xùn)不足培訓(xùn)不足v 缺乏監(jiān)測(cè)缺乏監(jiān)測(cè)v 規(guī)劃組織不力等規(guī)劃組織不力等4、藥品質(zhì)量問(wèn)題、藥品質(zhì)量問(wèn)題v 藥品治療差藥品治療差v 缺少某些藥品缺少某些藥品v 藥物儲(chǔ)藏條件差藥物儲(chǔ)藏條件差v 其它其它5、患者、患者v不正確的服藥不正確的服藥v治療依從性差治療依從性差v缺乏信息缺乏信息v經(jīng)費(fèi)不足經(jīng)費(fèi)不足v交通不便交通不便v不良反應(yīng)不良反應(yīng)v社會(huì)問(wèn)題社會(huì)問(wèn)題1819202122232425結(jié)核?。横t(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸道感染控制結(jié)核?。横t(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸道感染控

10、制1125 氣溶膠形成：氣溶膠形成： 飛沫如何傳播飛沫如何傳播v咳嗽咳嗽v打噴嚏打噴嚏v唱歌唱歌v不停咳嗽不?？人?627282930 31 32 33343536 1 1 2 2 9 9 512512 1717131 072131 072 2 2 4 4 1010 1 0241 024 1818262 144262 144 3 3 8 8 1111 2 0482 048 1919524 288524 288 4 4 1616 1212 4 0964 096 20201048 5761048 576 5 5 3232 1313 8 1928 19221212097 1522097 152 6

11、6 6464 1414 16 38416 384 2828268 416268 41610103 3 7 7 128128 15 15 32 76832 768353534 53534 53510106 6 8 8 256256 1616 65 53665 536 42424396 8004396 80010106 6 37三、結(jié)核病的發(fā)生三、結(jié)核病的發(fā)生38發(fā)發(fā)病病患病治愈治愈死亡死亡 結(jié)核病的發(fā)生“水池圖”感染感染39 未感染人群未感染人群 55.5%感染人群感染人群(44.5%) 活動(dòng)性病人活動(dòng)性病人 (367/105) 傳染源傳染源 (122/105)結(jié)核病在人群中的分布示意圖結(jié)核病在

12、人群中的分布示意圖4041結(jié)核病感染至病發(fā)時(shí)間表Timing of TB infection and disease潛伏感染染肺病或其他疾病 潛伏感染復(fù)發(fā) 細(xì)菌在肺部復(fù)制接觸Exposure播散Disseminates發(fā)作Onset康復(fù)Recovery時(shí)間表Time診斷Diagnosis治療Treatment痊愈 2 個(gè)月（months）42人的一生中由感染結(jié)核到發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)人的一生中由感染結(jié)核到發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)Risk of developing TB disease from infection over lifetime潛伏感染在肺里復(fù)制接觸ExposureTST non-reactiveTST

13、 10 mm (reactive) 30 天3%4% 發(fā)展為結(jié)核 5%15% 發(fā)展為結(jié)核 1 年43結(jié)核病的播散結(jié)核病的播散初初次次感感染染細(xì)細(xì)胞胞吞吞噬噬肺肺門門淋淋巴巴結(jié)結(jié)侵侵蝕蝕血血管管血血液液循循環(huán)環(huán)全全身身結(jié)結(jié)核核支氣管播散支氣管播散胸胸 膜膜骨骨 骼骼胃胃 腸腸 道道腦腦腎腎肺部結(jié)核灶肺部結(jié)核灶 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎骨骨 結(jié)結(jié) 核核 腸結(jié)核腹膜結(jié)核腸結(jié)核腹膜結(jié)核結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎腎腎 結(jié)結(jié) 核核44結(jié)核病臨床分型結(jié)核病臨床分型45四、四、TB疫情疫情-2009年年WHO報(bào)告報(bào)告感染人數(shù) 約為20億2007年發(fā)病927/萬(wàn)例。高于高于2006年（年（924萬(wàn)例）、萬(wàn)例）、2

14、000年年（830萬(wàn)例）和萬(wàn)例）和1990年（年（660萬(wàn)例）的水平萬(wàn)例）的水平 。 2007年病例數(shù)排名前五位的國(guó)家是：印度（年病例數(shù)排名前五位的國(guó)家是：印度（200萬(wàn)）、中國(guó)萬(wàn)）、中國(guó)（130萬(wàn)）、印度尼西亞（萬(wàn)）、印度尼西亞（53萬(wàn)）、尼日利亞（萬(wàn)）、尼日利亞（46萬(wàn)）和南萬(wàn)）和南非（非（46萬(wàn)）。萬(wàn)）。在在2007年年927萬(wàn)發(fā)病病例總數(shù)中，約有萬(wàn)發(fā)病病例總數(shù)中，約有137萬(wàn)例（萬(wàn)例（15%）為）為艾滋病毒陽(yáng)性；在艾滋病毒陽(yáng)性病例中，非洲區(qū)域占艾滋病毒陽(yáng)性；在艾滋病毒陽(yáng)性病例中，非洲區(qū)域占79%，東南亞區(qū)域占東南亞區(qū)域占11%2007年，耐多藥結(jié)核病例估計(jì)數(shù)為年，耐多藥結(jié)核病例估計(jì)數(shù)為

15、50萬(wàn)例。在這些病例中，萬(wàn)例。在這些病例中，27個(gè)國(guó)家（其中個(gè)國(guó)家（其中15個(gè)是歐洲區(qū)域國(guó)家）占個(gè)是歐洲區(qū)域國(guó)家）占85%。耐多藥結(jié)核。耐多藥結(jié)核病例總數(shù)排名第一至第五位的國(guó)家是：印度（病例總數(shù)排名第一至第五位的國(guó)家是：印度（13.1萬(wàn)）、中萬(wàn)）、中國(guó)（國(guó)（11.2萬(wàn)）、俄羅斯聯(lián)邦（萬(wàn)）、俄羅斯聯(lián)邦（4.3萬(wàn)）、南非（萬(wàn)）、南非（1.6萬(wàn)）和孟萬(wàn)）和孟加拉國(guó)（加拉國(guó)（1.5萬(wàn)）。萬(wàn)）。 46估算病人數(shù)估算病人數(shù)估算死亡人數(shù)估算死亡人數(shù) 140萬(wàn)萬(wàn)880萬(wàn)萬(wàn) 56萬(wàn)萬(wàn)各類結(jié)核病各類結(jié)核病耐多藥結(jié)核耐多藥結(jié)核艾滋病合并結(jié)核病艾滋病合并結(jié)核病 110萬(wàn)萬(wàn) 38萬(wàn)萬(wàn) 全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)-20

16、10年年 15萬(wàn)萬(wàn)02425495099100299300 and higherNo estimate available47 世界衛(wèi)生組織估算各國(guó)結(jié)核病發(fā)病數(shù)世界衛(wèi)生組織估算各國(guó)結(jié)核病發(fā)病數(shù) 48中國(guó)結(jié)核病疫情概況中國(guó)結(jié)核病疫情概況-1v我國(guó)疫情仍然十分嚴(yán)重，是全球我國(guó)疫情仍然十分嚴(yán)重，是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病患者數(shù)量?jī)H次于印度，居世擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病患者數(shù)量?jī)H次于印度，居世界第二位，同時(shí)我國(guó)也是界第二位，同時(shí)我國(guó)也是27個(gè)耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)個(gè)耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示全國(guó)結(jié)核菌國(guó)家之一。結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示全國(guó)結(jié)核菌感染者感染者5.5億人，

17、活動(dòng)性肺結(jié)核患病人數(shù)億人，活動(dòng)性肺結(jié)核患病人數(shù)499萬(wàn)，萬(wàn)，涂陽(yáng)肺結(jié)核患病人數(shù)涂陽(yáng)肺結(jié)核患病人數(shù)72萬(wàn)，年發(fā)病人數(shù)萬(wàn)，年發(fā)病人數(shù)100萬(wàn)，萬(wàn)，其中耐多藥肺結(jié)核其中耐多藥肺結(jié)核12萬(wàn)，年死亡萬(wàn)，年死亡5.4萬(wàn)，發(fā)病人萬(wàn)，發(fā)病人數(shù)高居法定傳染病的第二位。數(shù)高居法定傳染病的第二位。49中國(guó)結(jié)核病疫情概況中國(guó)結(jié)核病疫情概況-250中國(guó)結(jié)核病疫情概況中國(guó)結(jié)核病疫情概況-351v2007年年-2008年全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯年全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者中示，肺結(jié)核患者中耐多藥率為耐多藥率為8.32%，廣泛耐藥率廣泛耐藥率為為0.68%。據(jù)此估算，我國(guó)每年新發(fā)耐多藥結(jié)核患據(jù)此估算，

18、我國(guó)每年新發(fā)耐多藥結(jié)核患者者12萬(wàn)例，新發(fā)廣泛耐藥結(jié)核病患者萬(wàn)例，新發(fā)廣泛耐藥結(jié)核病患者9000例，耐例，耐多藥結(jié)核病患者數(shù)位居全球第多藥結(jié)核病患者數(shù)位居全球第2位。位。v我國(guó)耐多藥病人占全球的我國(guó)耐多藥病人占全球的1/3-1/4。估算我國(guó)每年新發(fā)耐多藥病人估算我國(guó)每年新發(fā)耐多藥病人12萬(wàn)人，其中萬(wàn)人，其中80為農(nóng)村患者為農(nóng)村患者52我國(guó)患病率的趨勢(shì)53三次流調(diào)患病率三次流調(diào)患病率54三次流調(diào)涂陽(yáng)患病率三次流調(diào)涂陽(yáng)患病率552000年不同年齡組患病率年不同年齡組患病率562000年不同年齡組涂陽(yáng)患病率年不同年齡組涂陽(yáng)患病率57陜西省結(jié)核病疫情概況陜西省結(jié)核病疫情概況 4 4次流調(diào)患病率（次流調(diào)

19、患病率（1/101/10萬(wàn)）萬(wàn)）病人分類病人分類1979年年 1985年年1990年年2000年年（全國(guó)平均）（全國(guó)平均）活動(dòng)性活動(dòng)性580.4311.6338.7367菌菌 陽(yáng)陽(yáng)96.0128.3111.3160涂涂 陽(yáng)陽(yáng)78.5110.086.3122死死 亡亡24.525.56.38.858 疫情概況-4次流調(diào)患病率（1/10萬(wàn)）59 根據(jù)全國(guó)2000年流調(diào)推算現(xiàn)有結(jié)核菌感染者現(xiàn)有結(jié)核菌感染者12001200萬(wàn)人；萬(wàn)人；活動(dòng)性肺結(jié)核病患者約活動(dòng)性肺結(jié)核病患者約1414萬(wàn)人；萬(wàn)人；傳染性肺結(jié)核病患者傳染性肺結(jié)核病患者5.45.4萬(wàn)人；萬(wàn)人；每年新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核病人每年新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核病人4

20、 4萬(wàn)人；萬(wàn)人；每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約35003500人。人。60疫情狀況疫情狀況-4次流調(diào)耐藥率次流調(diào)耐藥率(%)類類 型型1979年年1985年年1990年年2000年全年全國(guó)國(guó)原原 發(fā)發(fā)22.2 20.620.418.6繼繼 發(fā)發(fā)25.920.632.746.56120042004年年-2010-2010年大疫情報(bào)告肺結(jié)核病例情況年大疫情報(bào)告肺結(jié)核病例情況年 度報(bào)告病例數(shù)報(bào)告發(fā)病率（1/10萬(wàn)）04年39362107.305年 39822107.906年 3240788.307年 3140185.608年3270287.909年2853077.410年2561568

21、.362 2004年年-2010年肺結(jié)核病報(bào)告年肺結(jié)核病報(bào)告63五、結(jié)核病控制的主要措施五、結(jié)核病控制的主要措施 （一）預(yù)防性措施（一）預(yù)防性措施 1、卡介苗接種：針對(duì)未感染者，使其獲、卡介苗接種：針對(duì)未感染者，使其獲得免疫能力。主要預(yù)防兒童重癥結(jié)核病。得免疫能力。主要預(yù)防兒童重癥結(jié)核病。 2、化學(xué)預(yù)防：針對(duì)已感染的高危人群，、化學(xué)預(yù)防：針對(duì)已感染的高危人群，降低其發(fā)病概率。降低其發(fā)病概率。64（二）治療性措施（二）治療性措施 1、病人發(fā)現(xiàn)、病人發(fā)現(xiàn): 主要是發(fā)現(xiàn)痰涂片顯微主要是發(fā)現(xiàn)痰涂片顯微鏡下檢出結(jié)核桿菌的涂陽(yáng)肺結(jié)核病人，鏡下檢出結(jié)核桿菌的涂陽(yáng)肺結(jié)核病人，他們是結(jié)核病的主要傳播者。他們是結(jié)

22、核病的主要傳播者。 2、治愈病人、治愈病人: 對(duì)痰涂片檢查陽(yáng)性的對(duì)痰涂片檢查陽(yáng)性的肺結(jié)核病人，實(shí)施有效的治療肺結(jié)核病人，實(shí)施有效的治療 管理，使其痊愈，從而失去管理，使其痊愈，從而失去 傳染性。傳染性。 65治療性措施的實(shí)施原則治療性措施的實(shí)施原則： 發(fā)現(xiàn)僅是手段，治愈才是目的。發(fā)現(xiàn)僅是手段，治愈才是目的。 換言之，在沒(méi)有足夠的治療保證下，不換言之，在沒(méi)有足夠的治療保證下，不要盲目擴(kuò)大發(fā)現(xiàn)。要盲目擴(kuò)大發(fā)現(xiàn)。 歷史的教訓(xùn)：廿世紀(jì)七十年代在我國(guó)的歷史的教訓(xùn)：廿世紀(jì)七十年代在我國(guó)的一些省分，大面積開展肺結(jié)核病人的主動(dòng)發(fā)一些省分，大面積開展肺結(jié)核病人的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了很多病人而未落實(shí)治療現(xiàn)工作

23、。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了很多病人而未落實(shí)治療和管理，由于病人不規(guī)則治療，導(dǎo)致多耐藥和管理，由于病人不規(guī)則治療，導(dǎo)致多耐藥結(jié)核菌的蔓延和傳播。結(jié)核菌的蔓延和傳播。66發(fā)現(xiàn)率與治愈率發(fā)現(xiàn)率與治愈率A A 低發(fā)現(xiàn)率（低發(fā)現(xiàn)率（30%30%）、低治愈率（）、低治愈率（50%50%）：對(duì)結(jié)核病流行情況）：對(duì)結(jié)核病流行情況影響不大（影響不大（30% X 50% =15%30% X 50% =15%），），70%70%的病人未被發(fā)現(xiàn)出來(lái)，的病人未被發(fā)現(xiàn)出來(lái)，一半已發(fā)現(xiàn)出來(lái)的病人沒(méi)有治愈。一半已發(fā)現(xiàn)出來(lái)的病人沒(méi)有治愈。B B 低發(fā)現(xiàn)率（低發(fā)現(xiàn)率（30%30%）、高治愈率（）、高治愈率（90%90%）：和上述情況大致相）：

24、和上述情況大致相同。由于治愈率的提高，使發(fā)現(xiàn)的病人中遺留下來(lái)的慢性同。由于治愈率的提高，使發(fā)現(xiàn)的病人中遺留下來(lái)的慢性排菌病例減少。排菌病例減少。C C 高發(fā)現(xiàn)率（高發(fā)現(xiàn)率（70%70%）、低治愈率（）、低治愈率（50%50%）：増加了慢性、耐藥）：増加了慢性、耐藥排菌病例數(shù)（排菌病例數(shù)（70% X 50% = 35%70% X 50% = 35%），惡化結(jié)核病狀況。），惡化結(jié)核病狀況。D D 高發(fā)現(xiàn)率（高發(fā)現(xiàn)率（70%70%）、高治愈率（）、高治愈率（90%90%）：大部分的（）：大部分的（70% X 70% X 90% = 63%90% = 63%）傳染源得到了控制，結(jié)核病流性狀況將會(huì)明）傳

25、染源得到了控制，結(jié)核病流性狀況將會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。顯好轉(zhuǎn)。67涂陽(yáng)病人發(fā)現(xiàn)在結(jié)核病控制中的重要性涂陽(yáng)病人發(fā)現(xiàn)與治療、管理決定控制傳染源的總效應(yīng)涂陽(yáng)病人發(fā)現(xiàn)與治療、管理決定控制傳染源的總效應(yīng) （ICT）ICT=涂陽(yáng)發(fā)現(xiàn)率涂陽(yáng)發(fā)現(xiàn)率x治療覆蓋率治療覆蓋率x完成治療率完成治療率x治愈率治愈率x100 ICT = 50% x 50% x 50% x 50% x 100 = 6.3% (100個(gè)傳染源只能治愈個(gè)傳染源只能治愈6個(gè)個(gè)) ICT = 70% x 98% x 95% x 85%以上以上x100=62% (100個(gè)傳染源可治愈個(gè)傳染源可治愈62個(gè)個(gè)) ICT= 80% x 98% x 95% x 92

26、%以上以上x100=68.5% (100個(gè)傳染源可治愈個(gè)傳染源可治愈69個(gè)個(gè))686970） 71國(guó)家國(guó)家年代年代病例數(shù)病例數(shù)觀察年觀察年病死率病死率慢 性 排慢 性 排菌菌 陰轉(zhuǎn)率陰轉(zhuǎn)率 美國(guó)美國(guó)歐洲歐洲 英國(guó)英國(guó) 印度印度 確定診斷后未予治療的觀察結(jié)果確定診斷后未予治療的觀察結(jié)果72國(guó)家國(guó)家1930193019501950年年1950195019701970年年荷蘭荷蘭 英國(guó)英國(guó) 芬蘭芬蘭 加拿大加拿大 美國(guó)美國(guó) 挪威挪威 日本日本 7374六、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略六、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略-DOTS政府承諾政府承諾制定規(guī)劃制定規(guī)劃人力資源人力資源經(jīng)費(fèi)保障經(jīng)費(fèi)保障組織領(lǐng)導(dǎo)組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)設(shè)備機(jī)構(gòu)設(shè)備

27、制定規(guī)劃制定規(guī)劃實(shí)施實(shí)施DOTSDOTS、免費(fèi)診斷、免費(fèi)治療、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、健康促進(jìn)、免費(fèi)診斷、免費(fèi)治療、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、健康促進(jìn)發(fā)現(xiàn)病人、治愈病人發(fā)現(xiàn)病人、治愈病人75.其他其他健康檢查健康檢查追蹤追蹤診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)接觸者檢查接觸者檢查因癥推薦因癥推薦因癥就診因癥就診病人發(fā)現(xiàn)病人發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人門診結(jié)核病人門診問(wèn)診、查痰、拍片問(wèn)診、查痰、拍片結(jié)核病人確診結(jié)核病人確診規(guī)范化療規(guī)范化療病人管理病人管理填寫實(shí)驗(yàn)室填寫實(shí)驗(yàn)室登記本登記本填寫初診病填寫初診病人登記本人登記本疫情報(bào)告疫情報(bào)告建立病案建立病案填寫初診病填寫初診病人登記本人登記本填寫治療卡填寫治療卡治療反饋單治療反饋單發(fā)放藥品發(fā)放藥品健健康康促

28、促進(jìn)進(jìn)培培訓(xùn)訓(xùn)督督導(dǎo)導(dǎo)監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)組組織織機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)經(jīng)經(jīng)費(fèi)費(fèi)保保障障人人力力設(shè)設(shè)備備制制度度保保障障76主要技術(shù)策略主要技術(shù)策略-1-11 1、建立由結(jié)防機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的結(jié)建立由結(jié)防機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的結(jié)核病控制服務(wù)體系，共同開展結(jié)核病防治工作；核病控制服務(wù)體系，共同開展結(jié)核病防治工作；2 2、以因癥就診、轉(zhuǎn)診和追蹤作為肺結(jié)核病人的主要發(fā)現(xiàn)方式，、以因癥就診、轉(zhuǎn)診和追蹤作為肺結(jié)核病人的主要發(fā)現(xiàn)方式，以痰涂片為主與以痰涂片為主與X X線檢查相結(jié)合的檢查方法，因地制宜地開線檢查相結(jié)合的檢查方法，因地制宜地開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)核病痰涂片檢查點(diǎn)工作；展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)

29、核病痰涂片檢查點(diǎn)工作；3 3、對(duì)肺結(jié)核實(shí)行歸口管理政策；活動(dòng)性肺結(jié)核病人實(shí)施國(guó)家、對(duì)肺結(jié)核實(shí)行歸口管理政策；活動(dòng)性肺結(jié)核病人實(shí)施國(guó)家統(tǒng)一化療方案，對(duì)涂陽(yáng)病人實(shí)施全程督導(dǎo)，對(duì)涂陰病人實(shí)施統(tǒng)一化療方案，對(duì)涂陽(yáng)病人實(shí)施全程督導(dǎo)，對(duì)涂陰病人實(shí)施強(qiáng)化期督導(dǎo)；強(qiáng)化期督導(dǎo)；4 4、加強(qiáng)痰涂片室間質(zhì)量控制工作，逐步開展痰培養(yǎng)工作；、加強(qiáng)痰涂片室間質(zhì)量控制工作，逐步開展痰培養(yǎng)工作；77主要技術(shù)策略主要技術(shù)策略-2-25 5、建立健全抗結(jié)核病藥物供應(yīng)管理系統(tǒng)，保證藥品、建立健全抗結(jié)核病藥物供應(yīng)管理系統(tǒng)，保證藥品質(zhì)量，確保藥品及時(shí)供應(yīng)，逐步擴(kuò)展固定劑量復(fù)合質(zhì)量，確保藥品及時(shí)供應(yīng)，逐步擴(kuò)展固定劑量復(fù)合制劑的使用；制劑

30、的使用；6 6、充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和結(jié)核病信息管理系統(tǒng)，開、充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和結(jié)核病信息管理系統(tǒng)，開展結(jié)核病監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作；展結(jié)核病監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作；7 7、制定、制定TB/ HIVTB/ HIV雙重感染的實(shí)施計(jì)劃，并逐步實(shí)施；雙重感染的實(shí)施計(jì)劃，并逐步實(shí)施；8 8、制定耐多藥結(jié)核病的控制工作框架和實(shí)施計(jì)劃，、制定耐多藥結(jié)核病的控制工作框架和實(shí)施計(jì)劃，并逐步實(shí)施；并逐步實(shí)施；78主要技術(shù)策略主要技術(shù)策略-3-39 9、制定流動(dòng)人口結(jié)核病控制工作框架和實(shí)施計(jì)、制定流動(dòng)人口結(jié)核病控制工作框架和實(shí)施計(jì)劃，并逐步實(shí)施；劃，并逐步實(shí)施；1010、開展特殊人群的結(jié)核病防治工作；、開展特殊人群的結(jié)核病防治工

31、作；1111、與多部門合作，實(shí)施中國(guó)結(jié)核病健康促進(jìn)、與多部門合作，實(shí)施中國(guó)結(jié)核病健康促進(jìn)策略；策略；1212、積極開展應(yīng)用性研究工作。、積極開展應(yīng)用性研究工作。79 遏制結(jié)核病策略遏制結(jié)核病策略 1.加強(qiáng)加強(qiáng)DOTS擴(kuò)展，提高擴(kuò)展，提高DOTS質(zhì)量質(zhì)量 a.加強(qiáng)政府承諾，保證持續(xù)增長(zhǎng)的資金投入；加強(qiáng)政府承諾，保證持續(xù)增長(zhǎng)的資金投入； b.采用高質(zhì)量細(xì)菌學(xué)方法發(fā)現(xiàn)病人；采用高質(zhì)量細(xì)菌學(xué)方法發(fā)現(xiàn)病人； c.督導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化治療督導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化治療,并保證治療的依從性；并保證治療的依從性； d.有效的藥物供應(yīng)與管理系統(tǒng)；有效的藥物供應(yīng)與管理系統(tǒng)； e.監(jiān)控系統(tǒng)和效果評(píng)價(jià)。監(jiān)控系統(tǒng)和效果評(píng)價(jià)。 2.應(yīng)對(duì)應(yīng)

32、對(duì)TB/HIV, MDR-TB和其他挑戰(zhàn)和其他挑戰(zhàn) a.TB/HIV聯(lián)合行動(dòng)；聯(lián)合行動(dòng)； b.預(yù)防和控制耐藥性結(jié)核?。活A(yù)防和控制耐藥性結(jié)核??； c.關(guān)注監(jiān)獄、難民、其他高危人群和特殊環(huán)境關(guān)注監(jiān)獄、難民、其他高危人群和特殊環(huán)境 。 80 3. 致力于致力于 醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革 a. 積極參與國(guó)家和全球的衛(wèi)生工作積極參與國(guó)家和全球的衛(wèi)生工作 b. 實(shí)施結(jié)核病控制體系的改革措施實(shí)施結(jié)核病控制體系的改革措施 c. 吸納其他領(lǐng)域的革新方法吸納其他領(lǐng)域的革新方法 d. 促進(jìn)肺部健康的有效途徑（促進(jìn)肺部健康的有效途徑（PAL）：將結(jié)核）：將結(jié)核 病關(guān)懷與呼吸系統(tǒng)保健相結(jié)合病關(guān)懷與呼吸系統(tǒng)保

33、健相結(jié)合 4. 吸納所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者參與結(jié)核病控制吸納所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者參與結(jié)核病控制 a.公立公立、公立公立公立、公立-私立合作模式私立合作模式 b.結(jié)核病關(guān)懷的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病關(guān)懷的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) 81 5. 發(fā)揮社區(qū)和病人作用發(fā)揮社區(qū)和病人作用 a.社區(qū)結(jié)核病防治社區(qū)結(jié)核病防治 b.宣傳、交流和社會(huì)動(dòng)員宣傳、交流和社會(huì)動(dòng)員 6. 促進(jìn)科學(xué)研究促進(jìn)科學(xué)研究 a.為結(jié)核病防治規(guī)劃服務(wù)的應(yīng)用性研究為結(jié)核病防治規(guī)劃服務(wù)的應(yīng)用性研究 b.協(xié)作研發(fā)新型診斷方法、藥物和疫苗協(xié)作研發(fā)新型診斷方法、藥物和疫苗 82已已經(jīng)經(jīng)感染感染 人群人群活動(dòng)性結(jié)核傳傳染性染性TB 未感染未感染人群人群死亡治愈病人病人發(fā)現(xiàn)

34、發(fā)現(xiàn)和治和治療療隔離隔離 (?)口罩口罩 (?)化學(xué)化學(xué)預(yù)預(yù)防防 新生兒新生兒BCG 接種接種 預(yù)預(yù)防性治防性治療療 七、七、結(jié)核病控制面臨問(wèn)題結(jié)核病控制面臨問(wèn)題-環(huán)節(jié)難以阻斷環(huán)節(jié)難以阻斷83病人發(fā)現(xiàn)治療管理困難病人發(fā)現(xiàn)治療管理困難v生物學(xué)因素：生物學(xué)因素： 感染人群巨大感染人群巨大 一生中任何時(shí)候均可發(fā)病一生中任何時(shí)候均可發(fā)病 發(fā)病早期無(wú)癥狀發(fā)病早期無(wú)癥狀 癥狀特異性不高癥狀特異性不高 自限性疾病自限性疾病 治療方面因素：治療周期長(zhǎng)、聯(lián)合用藥、藥品毒治療方面因素：治療周期長(zhǎng)、聯(lián)合用藥、藥品毒 副反應(yīng)大、易耐藥副反應(yīng)大、易耐藥84結(jié)核病控制面臨新挑戰(zhàn)結(jié)核病控制面臨新挑戰(zhàn) 結(jié)核病的耐藥問(wèn)題結(jié)核病

35、的耐藥問(wèn)題TB/HIV雙重感染問(wèn)題雙重感染問(wèn)題 防治技術(shù) 流動(dòng)人口問(wèn)題流動(dòng)人口問(wèn)題85八、結(jié)核病需要解決的重大技術(shù)問(wèn)題八、結(jié)核病需要解決的重大技術(shù)問(wèn)題v結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室的快速診斷結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室的快速診斷v新的抗結(jié)核藥物的研究與開發(fā)新的抗結(jié)核藥物的研究與開發(fā)v理想疫苗的研制理想疫苗的研制v全球結(jié)核病計(jì)劃（全球結(jié)核病計(jì)劃（2006-2015），估計(jì)有，估計(jì)有27種藥物、種藥物、15種診斷技術(shù)方法、種診斷技術(shù)方法、8種疫苗正處于產(chǎn)種疫苗正處于產(chǎn)品研發(fā)的不同階段，即從產(chǎn)品開發(fā)到臨床試驗(yàn)。品研發(fā)的不同階段，即從產(chǎn)品開發(fā)到臨床試驗(yàn)。86v2013年年2月衛(wèi)生部下發(fā)月衛(wèi)生部下發(fā)結(jié)核病防治管理辦法結(jié)核病防治管理辦法

36、v進(jìn)一步明確衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)、進(jìn)一步明確衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責(zé)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責(zé)。v基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。87基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)v第十條第十條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防治工作中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防治工作中履行以下職責(zé)：履行以下職責(zé)：v（一）負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者居家治療期間的督導(dǎo)管理；（一）負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者居家治療期間的督導(dǎo)管理；v（二）負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患（二）負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患

37、者及有可疑癥狀的密切接觸者；者及有可疑癥狀的密切接觸者；v（三）對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民開展結(jié)核病防治知識(shí)宣傳。（三）對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民開展結(jié)核病防治知識(shí)宣傳。88基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在預(yù)防中的工作基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在預(yù)防中的工作v第十一條第十一條 各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展結(jié)核各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展結(jié)核病防治的宣傳教育，對(duì)就診的肺結(jié)核患者及家屬病防治的宣傳教育，對(duì)就診的肺結(jié)核患者及家屬進(jìn)行健康教育，宣傳結(jié)核病防治政策和知識(shí)。進(jìn)行健康教育，宣傳結(jié)核病防治政策和知識(shí)。v基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行健康教基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行健康教育和宣傳。育和宣傳。v第十二條第十二條 根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃對(duì)適

38、齡兒童開展卡根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃對(duì)適齡兒童開展卡介苗預(yù)防接種工作。介苗預(yù)防接種工作。89患者的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和登記患者的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和登記v第十八條第十八條 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)肺結(jié)核可疑各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者及時(shí)進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的確診和疑似肺結(jié)癥狀者及時(shí)進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的確診和疑似肺結(jié)核患者應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行疫情報(bào)告，并將其核患者應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行疫情報(bào)告，并將其轉(zhuǎn)診到患者居住地或者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的結(jié)轉(zhuǎn)診到患者居住地或者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。v第二十條第二十條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)助縣級(jí)疾病預(yù)防基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)助縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，對(duì)已進(jìn)

39、行疫情報(bào)告但未到結(jié)核病定點(diǎn)控制機(jī)構(gòu)，對(duì)已進(jìn)行疫情報(bào)告但未到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行追蹤，督促其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷行追蹤，督促其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷90患者的治療與管理患者的治療與管理v第二十八條第二十八條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)居家治療基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)居家治療的肺結(jié)核患者進(jìn)行定期訪視、督導(dǎo)服藥等管理。的肺結(jié)核患者進(jìn)行定期訪視、督導(dǎo)服藥等管理。91監(jiān)督管理監(jiān)督管理v第三十二條第三十二條 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門要重點(diǎn)縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)單位以下結(jié)核病防治工作的監(jiān)管：加強(qiáng)對(duì)相關(guān)單位以

40、下結(jié)核病防治工作的監(jiān)管：v（一）結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療、管理（一）結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療、管理和信息錄入等工作；和信息錄入等工作；v（二）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)與處（二）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)與處置、流行病學(xué)調(diào)查、高發(fā)和重點(diǎn)行業(yè)人群防治、置、流行病學(xué)調(diào)查、高發(fā)和重點(diǎn)行業(yè)人群防治、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和質(zhì)量控制、實(shí)驗(yàn)室生物安全、督導(dǎo)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和質(zhì)量控制、實(shí)驗(yàn)室生物安全、督導(dǎo)、培訓(xùn)和健康促進(jìn)等工作；培訓(xùn)和健康促進(jìn)等工作；v（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診、追蹤、患者督（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診、追蹤、患者督導(dǎo)管理和健康教育等工作；導(dǎo)管理和健康教育等工作；92法律責(zé)任法律責(zé)

41、任v第三十七條第三十七條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令改有下列情形之一的，由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告：正，給予警告：v（一）未履行對(duì)轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者居家治療期間（一）未履行對(duì)轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者居家治療期間的督導(dǎo)管理職責(zé)的；的督導(dǎo)管理職責(zé)的；v（二）未按照規(guī)定轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核患者或者疑（二）未按照規(guī)定轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核患者或者疑似肺結(jié)核患者及有可疑癥狀的密切接觸者。似肺結(jié)核患者及有可疑癥狀的密切接觸者。93病人發(fā)現(xiàn)病人發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診、推薦轉(zhuǎn)診、推薦v社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診發(fā)現(xiàn)可疑肺結(jié)核患者，要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診發(fā)現(xiàn)可疑肺

42、結(jié)核患者，要填寫填寫“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/推薦推薦單單”一式三份（轉(zhuǎn)診單樣式見下頁(yè)）。一份留醫(yī)一式三份（轉(zhuǎn)診單樣式見下頁(yè)）。一份留醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存檔；一份由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)送達(dá)指定療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存檔；一份由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)送達(dá)指定的結(jié)防機(jī)構(gòu)；一份由患者攜帶，到指定的結(jié)防機(jī)的結(jié)防機(jī)構(gòu)；一份由患者攜帶，到指定的結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。構(gòu)就診。 v轉(zhuǎn)診醫(yī)生在轉(zhuǎn)診患者前要對(duì)患者進(jìn)行必要的健康轉(zhuǎn)診醫(yī)生在轉(zhuǎn)診患者前要對(duì)患者進(jìn)行必要的健康教育，向患者解釋他教育，向患者解釋他/她可能患了肺結(jié)核，并講她可能患了肺結(jié)核，并講解結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)，以及要轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的解結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)，以及要轉(zhuǎn)診

43、到結(jié)防機(jī)構(gòu)的原因等內(nèi)容，然后囑患者及時(shí)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。原因等內(nèi)容，然后囑患者及時(shí)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。 94v（3）感染性疾病科或防保科每天收集轉(zhuǎn)診單，）感染性疾病科或防?？泼刻焓占D(zhuǎn)診單，并及時(shí)核對(duì)填寫資料，對(duì)患者相關(guān)信息，尤其是并及時(shí)核對(duì)填寫資料，對(duì)患者相關(guān)信息，尤其是患者聯(lián)系信息不詳?shù)模酱俎D(zhuǎn)診醫(yī)生及時(shí)更正。患者聯(lián)系信息不詳?shù)?，要督促轉(zhuǎn)診醫(yī)生及時(shí)更正。同時(shí)填寫同時(shí)填寫“醫(yī)院肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診登記本診登記本” 95肺結(jié)核患者的追蹤肺結(jié)核患者的追蹤v 疾控中心每天要將傳染病網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中報(bào)告的患者信息進(jìn)疾控中心每天要將傳染病網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中報(bào)告的患者信息進(jìn)行瀏覽

44、、核實(shí)行瀏覽、核實(shí)v 每天將瀏覽、查重后的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中的肺結(jié)核患者（包括每天將瀏覽、查重后的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中的肺結(jié)核患者（包括轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告的和轄區(qū)外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告的和轄區(qū)外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告的的“現(xiàn)住址現(xiàn)住址”為本轄區(qū)的患者，無(wú)論患者到位與否）的為本轄區(qū)的患者，無(wú)論患者到位與否）的基本信息導(dǎo)出或抄錄到基本信息導(dǎo)出或抄錄到“縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者追蹤情況登記本和疑似肺結(jié)核患者追蹤情況登記本”（簡(jiǎn)稱（簡(jiǎn)稱“追蹤登記追蹤登記本本”）中。）中。 v 將將“追蹤登記本追蹤登記本”的信息與結(jié)防機(jī)構(gòu)的信息與結(jié)防機(jī)構(gòu)“初診患者登記本初診患者

45、登記本”和和“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/推薦單推薦單”進(jìn)行核進(jìn)行核對(duì)并記錄所有具有報(bào)告信息患者的對(duì)并記錄所有具有報(bào)告信息患者的“轉(zhuǎn)診日期轉(zhuǎn)診日期”及及“追追蹤、到位信息蹤、到位信息”。核實(shí)肺結(jié)核患者到位情況。核實(shí)肺結(jié)核患者到位情況96肺結(jié)核患者的追蹤肺結(jié)核患者的追蹤v追蹤未到位肺結(jié)核患者追蹤未到位肺結(jié)核患者v（1）追蹤對(duì)象）追蹤對(duì)象v轄區(qū)內(nèi)、外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告的長(zhǎng)期居住在本轄轄區(qū)內(nèi)、外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告的長(zhǎng)期居住在本轄區(qū)的患者中具備下列情況之一者為追蹤對(duì)象：區(qū)的患者中具備下列情況之一者為追蹤對(duì)象：v 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告或轉(zhuǎn)診的非住院肺結(jié)核患醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告或轉(zhuǎn)診

46、的非住院肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，在報(bào)告后者或疑似肺結(jié)核患者，在報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)未到當(dāng)小時(shí)內(nèi)未到當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)就診者；地結(jié)防機(jī)構(gòu)就診者；v 在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療的肺結(jié)核患者，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療的肺結(jié)核患者，出院后出院后2天內(nèi)未與當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系的患者。天內(nèi)未與當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系的患者。 97肺結(jié)核患者的追蹤肺結(jié)核患者的追蹤v （2）追蹤方法）追蹤方法v 縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)生電話追蹤：由縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)生電話追蹤：由縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追蹤的人員直接與患者電話聯(lián)系了解患者未就診原因，追蹤的人員直接與患者電話聯(lián)系了解患者未就診原因，勸導(dǎo)患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診和治療。勸導(dǎo)患

47、者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診和治療。v 村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)追蹤：對(duì)沒(méi)有村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)追蹤：對(duì)沒(méi)有電話或通過(guò)電話追蹤電話或通過(guò)電話追蹤3天內(nèi)未到位的患者，縣（區(qū)）結(jié)防天內(nèi)未到位的患者，縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生機(jī)構(gòu)追蹤人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生電話聯(lián)系，或?qū)㈦娫捖?lián)系，或?qū)ⅰ盎颊咦吩L通知單患者追訪通知單”傳真或郵寄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)傳真或郵寄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生，告知患者的詳細(xì)情衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生，告知患者的詳細(xì)情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生接到信息后，況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生接到信息后

48、，及時(shí)通知村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)生與患者進(jìn)行及時(shí)通知村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)生與患者進(jìn)行聯(lián)系，勸導(dǎo)患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。聯(lián)系，勸導(dǎo)患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。98肺結(jié)核患者的追蹤肺結(jié)核患者的追蹤v（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）防疫醫(yī)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）防疫醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)追蹤：經(jīng)電話和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生現(xiàn)場(chǎng)追蹤：經(jīng)電話和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)生追蹤的患者，若站）醫(yī)生追蹤的患者，若5天內(nèi)未到結(jié)防機(jī)構(gòu)就天內(nèi)未到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生應(yīng)主診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)到患者家中，了解具體情況，勸導(dǎo)患者到結(jié)防動(dòng)到患者家中，了解具體情況，勸導(dǎo)

49、患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。同時(shí)電話通知或填寫機(jī)構(gòu)就診。同時(shí)電話通知或填寫“患者追訪通知患者追訪通知單單”第二聯(lián)，向縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋。第二聯(lián)，向縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋。99治療管理的對(duì)象治療管理的對(duì)象 活動(dòng)性肺結(jié)核患者活動(dòng)性肺結(jié)核患者均為治療管理對(duì)象，均為治療管理對(duì)象，涂陽(yáng)肺結(jié)核患者是涂陽(yáng)肺結(jié)核患者是重點(diǎn)管理對(duì)象。重點(diǎn)管理對(duì)象。 v 以涂陽(yáng)病人為管理的以涂陽(yáng)病人為管理的主要對(duì)象主要對(duì)象v 對(duì)所有涂陽(yáng)肺結(jié)核病對(duì)所有涂陽(yáng)肺結(jié)核病人實(shí)行在醫(yī)護(hù)人員面人實(shí)行在醫(yī)護(hù)人員面視下服藥為主的全程視下服藥為主的全程督導(dǎo)化療督導(dǎo)化療100管理的內(nèi)容管理的內(nèi)容 1、督導(dǎo)患者服用抗結(jié)核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律

50、服藥； 2、觀察患者用藥后有無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)有不良反應(yīng)者及時(shí)采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定療程。 3、督促患者定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。4、采取多種形式，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育，提高患者治療依從性及家屬督促服藥的責(zé)任心。 5、保證充足的藥品儲(chǔ)備與供應(yīng)。 101治療管理分工（縣區(qū)級(jí)）治療管理分工（縣區(qū)級(jí)）1 1、執(zhí)行方案、執(zhí)行方案，提供藥品提供藥品；2 2、健康教育、健康教育；3 3、發(fā)放結(jié)核患者聯(lián)系卡，簽訂治療管理協(xié)議、發(fā)放結(jié)核患者聯(lián)系卡，簽訂治療管理協(xié)議；4 4、通知基層醫(yī)生做好患者治療管理；、通知基層醫(yī)生做好患者治療管理；5 5、定期對(duì)基層和肺結(jié)核病

51、患者進(jìn)行督導(dǎo)和訪視；、定期對(duì)基層和肺結(jié)核病患者進(jìn)行督導(dǎo)和訪視；6 6、對(duì)治療效果進(jìn)行考核、分析和評(píng)價(jià)。、對(duì)治療效果進(jìn)行考核、分析和評(píng)價(jià)。102治療管理分工治療管理分工（鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)中心級(jí)）社區(qū)中心級(jí)）1、接到患者信息后，立即訪視并落實(shí)治療管理。同時(shí)要在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結(jié)核患者管理登記本”登記； 2、全療程至少訪視4次/每例患者；了解患者治療情況，督導(dǎo)村（社區(qū)服務(wù)站）醫(yī)生和其他督導(dǎo)人員督促患者治療并將服藥結(jié)果登記在治療卡上。103治療管理分工（村治療管理分工（村/社區(qū)站級(jí)）社區(qū)站級(jí)）1 1、督導(dǎo)患者服藥、督導(dǎo)患者服藥，填寫填寫“患者治療記錄卡患者治療記錄卡”； 2 2、患者未按時(shí)服藥，及時(shí)補(bǔ)救；、患者

52、未按時(shí)服藥，及時(shí)補(bǔ)救；3 3、患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥，通知上級(jí)醫(yī)、患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥，通知上級(jí)醫(yī)生采取措施生采取措施4 4、督促患者定期復(fù)查，協(xié)助收集痰標(biāo)本、督促患者定期復(fù)查，協(xié)助收集痰標(biāo)本5 5、督促患者完成治療后，、督促患者完成治療后， 將將“治療記錄卡治療記錄卡”送送縣結(jié)防機(jī)構(gòu)歸檔保存縣結(jié)防機(jī)構(gòu)歸檔保存6 6、選選擇志愿者進(jìn)行培訓(xùn)擇志愿者進(jìn)行培訓(xùn) 104治療管理方式及定義治療管理方式及定義1 1、全程督導(dǎo)化療、全程督導(dǎo)化療: :治療的全過(guò)程均督導(dǎo)治療的全過(guò)程均督導(dǎo)涂陽(yáng)患者涂陽(yáng)患者含有空洞、粟粒的新涂陰患者含有空洞、粟粒的新涂陰患者2 2、強(qiáng)化期督導(dǎo)、強(qiáng)化期督導(dǎo)：強(qiáng)化期督導(dǎo)，繼

53、續(xù)期管理：強(qiáng)化期督導(dǎo)，繼續(xù)期管理非粟?？斩吹男峦筷幏谓Y(jié)核非粟粒空洞的新涂陰肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎患者結(jié)核性胸膜炎患者3 3、全程管理、全程管理：綜合措施：綜合措施患者加強(qiáng)宣教患者加強(qiáng)宣教定期門診取藥定期門診取藥家庭訪視家庭訪視復(fù)核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢）復(fù)核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢）誤期（未復(fù)診或未取藥）追回誤期（未復(fù)診或未取藥）追回105督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)內(nèi)容督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)內(nèi)容1 1、結(jié)核病防治基本知識(shí)。了解防止結(jié)核病傳染的方法，治療療結(jié)核病防治基本知識(shí)。了解防止結(jié)核病傳染的方法，治療療程等知識(shí)。程等知識(shí)。2 2、患者所用藥物的名稱、每次用藥量和方法?；颊咚盟幬锏拿Q、每次用藥量和方法。3 3、做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或隔日做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或隔日服藥。患者誤期未服，每日服藥者應(yīng)順延服藥時(shí)間，隔日服服藥?；颊哒`期未服，每日服藥者應(yīng)順延服藥時(shí)間，隔日服藥者請(qǐng)?jiān)谒幷哒?qǐng)?jiān)?424小時(shí)內(nèi)補(bǔ)上。小時(shí)內(nèi)補(bǔ)上。4 4、了解藥物常見不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)及時(shí)督促患者找醫(yī)生了解藥物常見不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)及時(shí)督促患者找醫(yī)生處理。處理。5 5、在患者服藥期間，原則上在治療滿在患者服藥期間，原則上在治療滿2 2個(gè)月、個(gè)月、5 5個(gè)月、個(gè)月、6 6個(gè)月個(gè)月（復(fù)