1、匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生服務(wù)團隊工作資料二O一三年四月目錄1、家庭醫(yī)生概念2、家庭醫(yī)生服務(wù)制的概念3、家庭醫(yī)生服務(wù)團隊責(zé)任制度4、家庭醫(yī)生服務(wù)工作形式5、家庭醫(yī)生服務(wù)工作目標(biāo)6、家庭醫(yī)生服務(wù)工作內(nèi)容7、家庭醫(yī)生服務(wù)團隊概況8、家庭醫(yī)生制服務(wù)流程9、家庭醫(yī)生健康服務(wù)協(xié)議書10、家庭醫(yī)生服務(wù)責(zé)任區(qū)域基本情況11、家庭醫(yī)生服務(wù)團隊成員分工匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生服務(wù)工作內(nèi)容(一)服務(wù)對象 以轄區(qū)內(nèi)居民為家庭醫(yī)生主要服務(wù)對象，通過自愿簽約提供服務(wù)，簽約居民及其他家庭成員均是家庭醫(yī)生服務(wù)對象。轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人群包括接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診、住院以及公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)居民。（二）服務(wù)

2、主體 家庭醫(yī)生制服務(wù)原則由具有2-3年社區(qū)臨床診療工作經(jīng)歷的注冊全科醫(yī)師（包括中醫(yī)全科醫(yī)師）資質(zhì)的人員為主體，應(yīng)具有良好的專業(yè)素養(yǎng)、人際溝通能力和協(xié)調(diào)能力。（三）服務(wù)內(nèi)容 1、動態(tài)管理居民家庭電子健康檔案。 2、健康教育和健康咨詢。 3、傳染病防治。 4、慢性病管理。 5、精神病管理。 6、兒童保健、計劃免疫、孕產(chǎn)婦保健的協(xié)同管理。 7、預(yù)約醫(yī)療門診服務(wù)。 8、雙向轉(zhuǎn)診。 9、家庭病床。10、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置。2012年9月匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生服務(wù)工作目標(biāo)1、加強組織領(lǐng)導(dǎo)：成立領(lǐng)導(dǎo)及工作小組，合理調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源，科學(xué)規(guī)劃、組織家庭醫(yī)師團隊，強化網(wǎng)格化衛(wèi)生責(zé)任管理，增加對

3、家庭醫(yī)生工作上投入。2、轉(zhuǎn)換運行機制：進一步完善院科二級質(zhì)量考核體系，建立符合家庭醫(yī)生工作模式，將簽約管理戶數(shù)、質(zhì)量、費用和滿意度等參與的績效管理，強調(diào)公平性、公益性和可及性。3、落實健康職責(zé)：健全簽約居民健康管理體系及居民健康信息管理，加強健康知識傳播，促進健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)。4、資源縱向整合：以全科團隊及中心各專科作為家庭醫(yī)生的工作支持，以社區(qū)各類資源通力協(xié)作作為家庭醫(yī)生的后盾，以二、三級醫(yī)院專家作為家庭醫(yī)生的技術(shù)支撐。促進區(qū)域內(nèi)實行社區(qū)首診、梯度就診、雙向轉(zhuǎn)診。5、醫(yī)療費用管理：加強醫(yī)療費用合理性管理，實行醫(yī)保預(yù)付制和基本藥物制度，將方便群眾就醫(yī)與醫(yī)療費用管理相結(jié)合，切實減輕群眾就醫(yī)負(fù)

4、擔(dān)。2012年9月匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生服務(wù)工作形式1、建立簽約機制：制定家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，確定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方責(zé)任義務(wù)等款項，通過政策引導(dǎo)服務(wù)對象在自愿基礎(chǔ)上，選擇轄區(qū)內(nèi)的家庭醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議，形成家庭醫(yī)生對社區(qū)民居的簽約服務(wù)機制。2、建立家庭醫(yī)生信息公示制度：讓社區(qū)居民充分了解家庭醫(yī)生制服務(wù)的有關(guān)信息，進一步引導(dǎo)居民簽約，原則上每位家庭醫(yī)生簽約居民家庭戶數(shù)不超過1000戶。3、推行預(yù)約服務(wù)制度：制定家庭醫(yī)生預(yù)約服務(wù)制度，簽約居民可通過電話、書面、網(wǎng)絡(luò)等多種形式進行預(yù)約，在約定時間段內(nèi)利用其簽約家庭醫(yī)生的門診服務(wù)，可享受優(yōu)先就診的優(yōu)惠政策。同時可通過預(yù)約，向簽約居民提供

5、相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)。4、實施雙項轉(zhuǎn)診制度：根據(jù)簽約居民的病情，如超出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療能力，應(yīng)開具專門轉(zhuǎn)診書，通過雙向轉(zhuǎn)診專門渠道幫助其轉(zhuǎn)往三、二級醫(yī)療機構(gòu)，保證轉(zhuǎn)診患者得到及時合理的診治。家庭醫(yī)生應(yīng)在獲得上級醫(yī)療機構(gòu)診療信息的基礎(chǔ)上做好隨訪等承接工作，保證衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。5、開展健康咨詢服務(wù)：家庭醫(yī)生公開電話、手機、網(wǎng)絡(luò)交流工具等溝通方式，接受簽約居民各種形式的健康咨詢，并根據(jù)咨詢內(nèi)容，采取當(dāng)場解答、預(yù)約門診、診療建議并聯(lián)系至上級醫(yī)療機構(gòu)等適當(dāng)方式予以處理。6、開展健康管理服務(wù)：推進建立規(guī)范化居民電子健康檔案，在健康檔案工作的基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生針對簽約居民主要健康問題和需求制定健康管理服務(wù)計

6、劃，實施個性化健康干預(yù)，開展針對、有效、互動的健康指導(dǎo)。匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生概念家庭醫(yī)生又稱為“全科醫(yī)生”、私人醫(yī)生。20世紀(jì)60年代初，由“通科醫(yī)生”發(fā)展而來。英國皇家全科醫(yī)學(xué)院對全科醫(yī)生的定義為：在家庭、診所或醫(yī)院里向個人和家庭提供個性化、初級、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。全科醫(yī)生由于長期在基層工作，積累了豐富的實踐經(jīng)驗，了解人們的心態(tài)、人際交往、疾病的來龍去脈，是初級醫(yī)療保健的專家。全科醫(yī)生面對的不僅僅是疾患的人，并且包括廣大的健康人群，他們可利用社區(qū)的一切資源，如政府、民政、慈善以及企業(yè)團體、居委會等，解決患者的具體困難。根據(jù)疾病的需要可將其妥善的轉(zhuǎn)入?？苹虼筢t(yī)院診治，全面協(xié)調(diào)

7、醫(yī)患之間關(guān)系，為患者負(fù)起全程責(zé)任。家庭醫(yī)生制的服務(wù)概念家庭醫(yī)生制服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體、全科團隊為依托，社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過簽約服務(wù)形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。2012年9月匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生服務(wù)團隊責(zé)任制度一、團隊工作人員下社區(qū)工作時，必須佩戴胸牌，攜帶統(tǒng)一隨診工具、工作記錄本和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)資料，在指定社區(qū)開展相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。二、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，深入家庭服務(wù)，實現(xiàn)從醫(yī)療服務(wù)到預(yù)防服務(wù)，從技術(shù)服務(wù)到社區(qū)服務(wù)，從生理服務(wù)到心里服務(wù)，履行家庭健康衛(wèi)士的義務(wù)。三、建立家庭健康檔案，熟悉并

8、掌握管轄區(qū)域基本情況和家庭健康狀況，根據(jù)社區(qū)診斷指定不良健康行為的干預(yù)。四、家庭醫(yī)生要發(fā)揮團隊合作精神，落實建立家庭健康檔案、健康教育、家庭護理、重點人群管理、慢性病隨訪和指導(dǎo)、社區(qū)康復(fù)、推行家庭保健合同和健康體檢等工作，滿足居民基本醫(yī)療保健需求。2012年9月匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生服務(wù)團隊概況1、家庭醫(yī)生服務(wù)團隊數(shù)：9個2、家庭醫(yī)生服務(wù)團隊責(zé)任醫(yī)生數(shù)：9人3、家庭醫(yī)生服務(wù)團隊責(zé)任護士數(shù)：9人4、家庭醫(yī)生服務(wù)團隊信息聯(lián)絡(luò)員數(shù)：5人5、家庭醫(yī)生服務(wù)團隊服務(wù)內(nèi)容：承擔(dān)社區(qū)基本醫(yī)療、衛(wèi)生應(yīng)急、傳染病管理、慢性病人管理、老年人和高危人群健康管理、殘疾人和精神病人健康管理、社區(qū)健康教育和健康促進、家庭病床管理、衛(wèi)生監(jiān)督、健康人群管理、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)等工作。6、轄區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊責(zé)任單位：1）遵義市匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：承擔(dān)長沙路社區(qū)、坪山社區(qū)、大山社區(qū)、醫(yī)新社區(qū)、航星社區(qū)慢病對象的家庭醫(yī)生服務(wù)工作；2）貴陽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：承擔(dān)貴陽路社區(qū)慢病對象的家庭醫(yī)生服務(wù)工作；3）長新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：承擔(dān)長新社區(qū)慢病對象的