1、說明：了解： L；掌握： Z；熟悉： S；板書： 板書； 提問： T慢性阻塞性肺疾?。? 學(xué)時）（教學(xué)目的與要求）1. 掌握 COPD 的臨床表現(xiàn)、肺功能、 X 線特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷及治療原則。2. 熟悉 COPD 的概述、病因及嚴(yán)重程度分級、并發(fā)癥。3. 了解 COPD 的發(fā)病機(jī)制、病理和病理生理和預(yù)防。（重點(diǎn)）COPD 的臨床表現(xiàn)、肺功能、 X 線特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷及治療原則。（難點(diǎn)）COPD 的肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病機(jī)制、病理和病理生理。（教學(xué)過程設(shè)計）1. S 講解 COPD的定義、現(xiàn)狀，流行病學(xué)（ 10 分鐘）慢性阻塞性肺疾病（ chronicobstructivepulmonar

2、ydisease， COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。 確切的病因還不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD 是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病， 患病率和病死率均高。因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織（ WHO ）資料顯示， COPD 的死亡率居所有死因的第 4 位，且有逐年增加之勢。以美國為例，從19651998 年 30年間，冠心病、高血壓腦卒中的死亡率分別下降59和 64，而COPD 卻增加 163。 COPD 造成巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)世界銀行世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究， 至 20

3、20 年 COPD 將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。1992年我國北部和中部地區(qū)， 對 102 230農(nóng)村成人進(jìn)行了調(diào)查，COPD 的患病率占 15 歲以上人群的 3。美國男性成人患COPD者占 4 6，女性占 1 3。其患病率之高是十分驚人的。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。慢性支氣管炎是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。如患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3 個月以上，連續(xù) 2 年或更長，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以診為慢性支氣管炎。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馇粩U(kuò)大且形態(tài)不均勻一致，肺第六章慢性

4、阻塞性肺疾病 -1泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷 COPD。如患者只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為 COPD，而視為 COPD的高危期。支氣管哮喘也具有氣流受限。 但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，它不屬于 COPD。某些患者在患病過程中，可能會出現(xiàn)慢性支氣管炎合并支氣管哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。此外，一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎

5、以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于 COPD。2. S 講解病因主要有吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、感染、蛋白酶一抗蛋白酶失衡等；介紹發(fā)病機(jī)制。（10 分鐘）確切的病因不清楚。與下列導(dǎo)致慢性支氣管炎的因素有關(guān)。一、吸煙 為重要的發(fā)病因素，煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低；支氣管粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多，使氣道凈化能力下降；支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚，容易繼發(fā)感染，慢性炎癥及吸煙刺激粘膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限。煙草、煙霧還可使氧自由基產(chǎn)生增多， 誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑

6、制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高 28 倍，煙齡越長，吸煙量越大， COPD 患病率越高。二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過大或接觸時間過長，均可能產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的 COPD。三、空氣污染 大氣中的有害氣體如二氧化硫、 二氧化氮、氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。四、感染 感染是 COPD 發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。病毒、細(xì)菌和支原體是本病急性加重的重要因素。病毒主要為流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；細(xì)菌感染以肺炎

7、鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌為多見。第六章慢性阻塞性肺疾病 -2五、蛋白酶一抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶對組織有損傷、 破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。其中 1抗胰蛋白酶 （ 1AT）是活性最強(qiáng)的一種。 蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。六、其他 如機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變等都有可能參與 COPD 的發(fā)生、發(fā)展。3. L 介紹病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。而病理生理方面隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加、氣流受限成為不可逆。（10 分

8、鐘）病理改變 COPD 的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。緩解期粘膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留?；啄ぷ兒駢乃?。支氣管腺體增生肥大，腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于0.55 0.79（正常小于0.4）。各級支氣管壁有各類炎癥細(xì)胞浸潤， 以漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主。急性發(fā)作期可見到大量中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者為化膿性炎癥，粘膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生導(dǎo)致管腔狹窄。炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)

9、過程導(dǎo)致氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及疤痕形成，這些病理改變是 COPD 氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一。肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹， 彈性減退。外觀灰白或蒼白，表面可見多個大小不一的大泡。鏡檢見肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡，血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。細(xì)支氣管壁有炎癥細(xì)胞浸潤，管壁粘液腺及杯狀細(xì)胞增生、肥大，纖毛上皮破損、纖毛減少。有的管腔纖細(xì)狹窄或扭曲擴(kuò)張，管腔內(nèi)有痰液存留。細(xì)支氣管的血管內(nèi)膜可增厚或管腔閉塞。按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型（圖 2 6 一 1），全小葉型（圖 262）及介于兩者之間的混合型三類。其中以小葉中央型為多見。小葉中央型是由于終末

10、細(xì)支氣管或一級呼吸性細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級小葉的中第六章慢性阻塞性肺疾病 -3央?yún)^(qū)。全小葉型是呼吸性細(xì)支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管一肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。有時兩型同時存在一個肺內(nèi)稱混合型肺氣腫。多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。病理生理 在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣容積（ FEV1）、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常。但有些患者小氣道功能（直徑小于 2mm 的氣道）已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有

11、不同程度異常。緩解期大多恢復(fù)正常。隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加、氣流受限成為不可逆。慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時， 視其嚴(yán)重程度可引起一系列病理生理改變。早期病變局限于細(xì)小氣道，僅閉合容積增大，反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動態(tài)肺順應(yīng)性降低。病變侵人大氣道時，肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量均降低。隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫日益加重，大量肺泡周圍的毛細(xì)血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導(dǎo)致生理無效腔氣量增大：也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，

12、不能參與氣體交換。如此，肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，使換氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。4. Z 強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶，其中氣短或呼吸困難是 COPD的標(biāo)志性癥狀。（15 分鐘）一、癥狀起病緩慢、病程較長。主要癥狀：1慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3氣短或呼吸困難早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動甚至休

13、息時也感到氣短。是COPD 的標(biāo)志性癥狀。4喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。第六章慢性阻塞性肺疾病 -45其他晚期患者有體重下降，食欲減退等。二、體征早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：1視診及觸診胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬（桶狀胸）。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸覺語顫減弱。2叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。3聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。5. Z 強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查中肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。（ 10 分鐘）一、肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，

14、對 COPD 診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。1第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1 FVC）是評價氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1預(yù)計值），是評估 COPD 嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張藥后 FEV1FVC<70及 FEV1<80 預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。2肺總量（TLC ）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（ VC ）減低，表明肺過度充氣，有參考價值。由于TLC 增加不及 RV 增高程度大，故 RVTLC 增高。3一氧化碳彌散量（ DLco ）及

15、DLco 與肺泡通氣量（ VA ）比值（ DLco VA ）下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考。二、胸部 X 線檢查COPD 早期胸片可無變化， 以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X 線胸片改變對 COPD 診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。三、胸部 CT 檢查 CT 檢查不應(yīng)作為 COPD 的常規(guī)檢查。高分辨 CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。四、血?dú)鈾z查 對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。五、其他COPD 合并細(xì)菌感染時，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜

16、血桿第六章慢性阻塞性肺疾病 -5級：極重度FEV l FVC< 70級：重度FEV l FVC< 7050 F'EVl < 80預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀級：中度FEV l FVC< 70 FEV l80預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng) 級：輕度有慢性咳嗽、咳痰癥狀有罹患 COPD 的危險因素肺功能在正常范圍分級標(biāo)準(zhǔn)菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等。6. Z 強(qiáng)調(diào)診斷主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。介紹嚴(yán)重程度分級。 （10 分鐘）診斷 主要根據(jù)吸煙等高危因素史、 臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。 不完全可逆的氣

17、流受限是 COPD 診斷的必備條件。吸人支氣管舒張藥后 FEV1FVC<70 及 FEV1<80預(yù)計值可確定為不完全可逆性氣流受限。有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時 FEV1FVC<70，而 FEV180預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為 COPD。嚴(yán)重程度分級 根據(jù) FEV 1 FVC、FEV1預(yù)計值和癥狀可對 COPD 的嚴(yán)重程度做出分級（表 2 6 1）。表 26l 慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級分級0 級：高危30 F'EVl <50預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀FEV l FVC <70FEV l <30%預(yù)計值或 FEV1

18、<50預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭COPD 病程分期 ：急性加重期 （慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀；穩(wěn)定期 則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。第六章慢性阻塞性肺疾病 -67. Z 強(qiáng)調(diào)需與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌及其他全音所致呼吸氣腔擴(kuò)大相鑒別。（15 分鐘）一、支氣管哮喘 多在兒童或青少年期起病， 以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗(yàn)陽性。二、支氣管擴(kuò)張有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血

19、。合并感染時有多量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部 X 片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT 可見支氣管擴(kuò)張改變。三、肺結(jié)核 可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部 X 線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。四、肺癌 有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血， 并反復(fù)發(fā)生，胸部 X 線片及 CT 可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。五、其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大肺氣腫是一病理診斷名詞。呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴有肺泡壁的破壞時，雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、 Dow

20、n 綜合征中的先天性肺氣腫等。 臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測定沒有氣流受限的改變，即 FEV1 FVC70，與 COPD 不同。8. S 介紹并發(fā)癥有慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸及肺心病。（5 分鐘）一、慢性呼吸衰竭 常在 COPD 急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。二、自發(fā)性氣胸如有突然加重的呼吸困難， 并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X 線檢查可以確診。三、慢性肺源性心臟病 由于 COPD 肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動

21、脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。9. Z 治療分穩(wěn)定期治療和急性加重期治療（ 30 分鐘）一、穩(wěn)定期治療1教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。第六章慢性阻塞性肺疾病 -72支氣管舒張藥 包括短期按需應(yīng)用以暫時緩解癥狀，及長期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類。（1）2 腎上腺素受體激動劑 ：主要有沙丁胺醇 （salbutamol）氣霧劑，每次 100 200g（ 1 2 噴），霧化吸入，療效持續(xù) 45小時，每 24 小時不超過 812 噴。特布他林（ terhutaline）氣霧劑亦有同樣作用。（2）抗膽堿藥 ：是 COPD 常用的制劑，主要品種為異

22、丙托溴銨（ ipratropium）氣霧劑，霧化吸人，起效較沙丁胺醇慢， 持續(xù) 6 8 小時，每次 40 80g（每噴 20g），每天 34 次。（ 3）茶堿類 ：茶堿緩釋或控釋片， 0.2g，早、晚各一次；氨茶堿（ aminophylline ）， 0.1g，每日 3 次。除以上支氣管舒張劑外。尚有沙美特羅（ salmeterol）、福莫特羅（ formoterol）等長效 2 腎上腺素受體激動劑，必要時可選用。3祛痰藥對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索（ ambroxol），30mg，每日 3 次，或羧甲司坦（ carbocisteine）0.5g，每日 3次。4長期家庭氧療 （

23、LTOT ） 對 COPD 慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對血流動力學(xué)、運(yùn)動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響。LTOT 指征： PaO2 55mmHg 或 SaO2 88 ，有 或沒 有高碳酸 血癥 。 PaO2 55 60mmHg ，或SaO2<89，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容 >0.55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.02.0L min，吸氧時間 >15h d。目的是使患者在海平面， 靜息狀態(tài)下， 達(dá)到 PaO260mmHg 和（或）使 SaO2 升至 90。二、急性加重期治療1確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。2根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。3支氣管舒張藥藥物同穩(wěn)定期。有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇 2 500g 或異丙托溴銨 500g，或沙丁胺醇 l 000 g 加異丙托溴銨250500g 通過小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。4控制性吸氧發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過文丘第六章慢性阻塞性肺疾病 -8里（ Venturi）面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時，吸人的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸人氧濃度 （）= 21+4×氧流量 （L min）。一般吸入氧濃度為28 30，應(yīng)避免吸入氧濃度過