1、 第三十一章骨與關節(jié)損傷病人的護理第一節(jié) 骨折概述一、定義、病因、分類（一）定義骨的完整性或連續(xù)性發(fā)生部分或完全中斷即為骨折。（二）病因1.直接暴力 外力作用部位發(fā)生骨折，如壓砸、撞擊、火器傷等引起韻骨折。2.間接暴力 著力點以外的部位發(fā)生骨折，外力通過傳導、杠桿或旋轉引起的骨折，如從高處墜下足部著地引起脊椎骨折。3.肌肉牽拉作用 肌肉突然猛烈收縮拉斷其附著部位的骨折。如投擲手榴彈用力不當引起肱骨結節(jié)撕脫骨折。4.疲勞性骨折 骨質(zhì)持續(xù)受到輕度勞損引起的骨折，如長途行軍導致第2、3跖骨骨折。5.病理性骨折 骨骼本身患有病變，當受到輕微外力即發(fā)生骨折，如骨腫瘤、骨結核、骨髓炎等發(fā)生的骨折。（三）分

2、類1.按骨折端與外界是否相通分為（1）閉合性骨折：骨折處皮膚或黏膜完整，骨折端與外界不通。（2）開放性骨折：骨折處皮膚或黏膜不完整，骨折端與外界相通，易引起感染。2.按骨折的程度及形態(tài)分類（1）不完全骨折：骨骼連續(xù)性沒有完全中斷，依骨折形態(tài)又分為青枝骨折、裂縫骨折等。（2）完全骨折：骨骼連續(xù)性完全中斷，按骨折形態(tài)又分為橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、壓縮骨折、凹陷骨折和骨骺分離等。3.按骨折處的穩(wěn)定性分為（1）穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復位后不易再移位的骨折，如不完全性骨折及橫形骨折、嵌插骨折等。（2）不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形

3、骨折、粉碎性骨折等。4.按骨折后時間長短分為（1）新鮮骨折：兩周之內(nèi)的骨折。（2）陳舊骨折：發(fā)生在兩周之前的骨折，復位及愈合都不如新鮮骨折。二、臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)1.休克 較大的骨折或多發(fā)性骨折，可因大量出血和劇烈疼痛，引起失血性休克和神經(jīng)性休克，如骨盆骨折及大腿骨折。2.發(fā)熱 一般骨折沒有發(fā)熱，當骨折大量出血后吸收可引起低熱，開放性骨折感染發(fā)熱。（二）局部表現(xiàn)1.一般表現(xiàn) 疼痛和壓痛、腫脹和瘀斑、功能障礙等。2骨折專有體征 畸形、假關節(jié)活動（異?；顒樱?、骨擦音或骨擦感。三、骨折的診斷1.病史 損傷或相關病史。2.臨床表現(xiàn) 特別是骨折專有體征。3.輔助檢查（1）X線檢查：可明確診斷并明確骨

4、折類型及移位情況，檢查必須包括正、側位及鄰近關節(jié)，并加健側以便對照。（2）CT檢查：有的骨折只拍X線片是不夠的，需要CT檢查以更準確了解骨折移位情況，如髖臼骨折、脊柱骨折。（3）MRI檢查：脊椎骨折合并脊髓損傷的病人要用MRI檢查，可更明確骨折類型和脊髓損傷的程度。四、骨折的并發(fā)癥（一）早期并發(fā)癥1.休克 股骨干骨折、骨盆骨折及多發(fā)性骨折出血量較大易引起失血性休克。2.血管損傷 骨折斷端直接損傷血管，如肱骨髁上骨折可損傷肘窩部的血管肱動脈、股骨下13及脛骨上13骨折可損傷腘動脈。3.神經(jīng)損傷 肱骨干骨折可損傷橈神經(jīng)、肘關節(jié)周圍骨折可損傷尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓骨脛骨骨折可損傷腓總神經(jīng)、脊椎骨折可引

5、起脊髓損傷。4.內(nèi)臟損傷 顱骨骨折引起腦損傷，肋骨骨折可損傷肺、肝、脾，骨盆骨折可損傷膀胱、尿道和直腸等。5.骨筋膜室綜合征 骨筋膜室內(nèi)壓力增高，使軟組織血循障礙，肌肉、神經(jīng)急性缺血而出現(xiàn)的一系列早期癥狀和體征，常見于前臂和小腿骨折。主要表現(xiàn)：肢體劇痛、腫脹：指（趾）呈屈曲狀活動受限、局部膚色蒼白或發(fā)紺，常由骨折血腫、組織水腫或石膏管過緊引起。6.脂肪栓塞 骨折端血腫張力大，使骨髓腔內(nèi)脂肪微粒進入破裂的靜脈內(nèi)，可引起肺、腦血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。7.感染 開放性骨折易造成化膿性感染和厭氧菌感染，以化膿性骨髓炎多見。（二）晚期并發(fā)癥1.關節(jié)僵硬 患肢長期固定，關節(jié)周圍組織漿液纖維性滲出和

6、纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維性粘連，及關節(jié)囊和周圍肌肉攣縮所致。2.骨化性肌炎 關節(jié)附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，由于處理不當血腫擴大、機化并在關節(jié)附近軟組織內(nèi)骨化，嚴重影響關節(jié)活動。3.愈合障礙 由于整復固定不當、局部血液供應不良可引起延遲愈合或不愈合。4.畸形愈合 整復不好或固定不牢發(fā)生錯位而愈合。5.創(chuàng)傷性關節(jié)炎 發(fā)生在關節(jié)內(nèi)骨折易引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎。6.缺血性骨壞死 如股骨頸骨折時的股骨頭壞死。7.缺血性肌攣縮 如發(fā)生在前臂掌側即“爪形手”畸形。五、骨折的愈合過程和影響因素（一）骨折愈合過程骨折愈合是一個連續(xù)的過程，根據(jù)其變化可分為三個階段。1.血腫機化演進期 骨折后，骨折端和周圍軟組織的

7、出血形成血腫，傷后68小時凝血系統(tǒng)被激活，凝成血塊，幾天后新生的毛細血管、成纖維細胞和吞噬細胞侵入血塊，形成纖維組織，由纖維組織將骨折端連接在一起，故又稱纖維愈合期，此期大約需要23周。2.原始骨痂形成期 骨折斷端的骨內(nèi)、外膜增生，血管長入，骨折端形成的骨樣組織骨化成新骨，稱為膜內(nèi)成骨，成為內(nèi)、外骨痂。而骨折端之間和髓腔內(nèi)的血腫機化形成的纖維組織，轉化為軟骨，經(jīng)過增生、鈣化而骨化，成為橋梁骨痂，稱為軟骨內(nèi)成骨。內(nèi)、外骨痂和橋梁骨痂三者融合，成為骨折斷端的有力支持，即原始骨痂形成。此期能抵抗肌肉收縮及成角、剪力和旋轉力，即達到臨床愈合，故又稱臨床愈合期。此期大約需要48周。3.骨痂改造塑形期 原

8、始骨痂尚不牢固，不能適應生理需要，肢體的活動和負重，使得在應力軸線的骨癡不斷加強，而應力軸線以外的骨痂不斷的被清除，最后使原始骨痂改造為永久骨痂，骨髓腔相通，骨折的痕跡已完全消失，達到骨性愈合，又稱骨性愈合期。此期約需812周。（二）影響骨折愈合的因素骨折愈合需要三個先決條件，即要有足夠的接觸面；牢固的固定；充分的血供。1.全身性因素 如年老、體弱、營養(yǎng)不良、各種代謝障礙性疾病等使得愈合遲緩或不愈合。2.局部性因素 如骨折的部位、類型、程度，治療與護理不當，骨折端血供不良與周圍組織情況差，骨折局部有感染均愈合遲緩或不愈合。六、骨折的急救1.搶救生命 首先判定有無顱腦、胸、腹合并傷及致命傷，并給

9、予相應的急救措施。2.防止進一步損傷或污染 凡有骨折或疑有骨折的病人應予以臨時固定處理；外露骨端一般不進行現(xiàn)場復位；特別對可疑脊柱骨折病人，原則是保持脊柱中立位，由三人分別扶托病人的頭背、腰臀和雙下肢部位，協(xié)調(diào)動作，平穩(wěn)置于脊柱固定架或硬板上抬運，切忌背馱、抱持等方法，嚴禁彎腰扭腰；疑有頸椎骨折或脫位時，專人雙手牽引頭部使頸椎維持中立位的同時平置病人于硬板上，頸兩側用沙袋固定限制頭頸部活動。3.迅速轉運 經(jīng)初步搶救、妥善包扎固定后，迅速平穩(wěn)轉送。4.開放性骨折 盡早清創(chuàng)，并使用抗生素和TAT預防感染。七、骨折的治療原則（一）復位是將移位的骨折斷端恢復正?；蚪咏５慕馄赎P系，重建骨的支架作用。

10、復位是骨折治療的首要步驟。1.按復位程度分為（1）解剖復位：兩骨折端接觸面（對位）和兩骨折端在縱軸線上的關系（對線）完全良好，恢復了正常的解剖關系。（2）功能復位：兩骨折端對位欠佳，但對線基本良好，愈合后肢體功能恢復正常。2.復位方法（1）手法復位：是在麻醉下，應用手法進行復位，又稱閉合復位，是閉合性骨折最常用的復位方法，如手法得當，效果好損傷小，沒有帶來感染的危險。手法復位動作要輕，爭取一次成功，達到解剖復位最好，不能達到解剖復位，功能復位也可以，避免反復操作引起損傷。（2）切開復位：應用手術切開骨折部位，在直視下將骨折復位。優(yōu)點是復位確切，可以達到解剖復位，由于有效的內(nèi)固定，可以早期離床活

11、動，減少并發(fā)癥。但缺點不容忽視，切開和分離組織必定損傷周圍組織和血管，可影響愈合。應用內(nèi)固定選材不當或器材質(zhì)量問題，可能發(fā)生器材折斷或不良反應。由于手術切開，若無菌操作不嚴可能帶來感染等。切開復位適用于手法復位困難、骨折端夾有神經(jīng)血管軟組織的、關節(jié)內(nèi)骨折等。（3）持續(xù)牽引復位：對部分骨折行持續(xù)牽引復位，同時也有固定作用。如頸椎骨折、大腿骨折等。牽引有兩類，一類是皮牽引，另一類是骨牽引。皮牽引是將寬膠布條粘貼在皮膚上通過繩索、滑輪，利用重錘牽引。骨牽引是將不銹鋼針穿入骨骼內(nèi)進行牽引。（二）固定手法復位與外固定常用方法有小夾板固定或石膏繃帶固定；持續(xù)牽引有皮牽引和骨牽引；切開復位與內(nèi)固定。1.小夾

12、板固定 主要適用于四肢長骨的較穩(wěn)定骨折，固定范圍不包括骨折處的上下關節(jié)，利于早期功能鍛煉。但有固定不牢之嫌，易使骨折移位、不愈合、畸形愈合，若捆扎過緊影響肢體血運、發(fā)生遠端缺血。2.石膏繃帶固定 可按肢體形狀塑形、干固后，固定可靠，固定范圍大，不易發(fā)生再移位，但不利于功能鍛煉。3.持續(xù)牽引 骨牽引較直接且力量大，利于開放性傷口觀察及換藥、利于功能鍛煉、但不能早期下床活動；皮牽引較間接且力量小，多應用兒童。4.切開復位及內(nèi)固定 復位準確且固定牢靠但具有創(chuàng)傷的缺點。常用的內(nèi)固定器材多種，常用的有金屬絲、接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘、加壓鋼板等。（三）功能鍛煉功能鍛煉是骨折治療的重要階段，是功能恢復的重要

13、保證，固定后即可開始功能鍛煉。功能鍛煉的原則是動靜結合，主動為主，被動為輔，循序漸進。 第二節(jié) 常見的四肢骨折鎖骨骨折（1）臨床表現(xiàn)（2）治療要點一、鎖骨骨折（一）臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹、瘀斑、患側肩部下垂、肩部活動時疼痛加劇，健側手托扶患側肘部，鎖骨位于皮下，檢查時易發(fā)現(xiàn)骨折的特有體征，即畸形和骨擦音。（二）治療原則1.三角巾懸吊 對兒童的青枝骨折及成人無移位的骨折，只用三角巾懸吊3周，即可開始活動。2.手法復位“8”字繃帶固定 對有移位的骨折手法復位，使雙肩后伸挺胸位，以橫形“8”字繃帶固定，注意觀察調(diào)整繃帶的松緊，過緊壓迫血管和神經(jīng)，過松失去固定作用。3.手術治療 少數(shù)須手術治療，如合并

14、神經(jīng)血管損傷的，以及開放性骨折等。肱骨髁上骨折（1）臨床表現(xiàn)（2）治療要點二、肱骨髁上骨折指肱骨內(nèi)外髁上方約2厘米以內(nèi)的骨折，以兒童多見。（一）臨床表現(xiàn)肘部腫脹、疼痛、皮下瘀斑、功能障礙。檢查局部壓痛、假關節(jié)活動、可發(fā)現(xiàn)骨擦音?；伪憩F(xiàn)，屈曲型為肘部向后突出并處于半屈位，肘前方可觸及骨折斷端。伸直型肘后可觸及骨折端。如合并血管神經(jīng)損傷出現(xiàn)相應表現(xiàn)，檢查時注意觀察前臂腫脹程度，橈動脈搏動情況，以及手的感覺和運動功能。（二）治療原則1.手法復位石膏托固定 局部腫脹輕，無血管神經(jīng)損傷的可局麻下手法復位，后石膏托固定45周。2.骨牽引 傷后時間較長，局部腫脹明顯，暫不宜手法復位，先行尺骨鷹嘴牽引，待腫

15、脹消退后再行手法復位石膏托固定。對腫脹不甚嚴重的，也可臥床休息，抬高患肢，待腫脹消退后再復位固定。3.手術復位內(nèi)固定 手法復位失敗或伴有血管神經(jīng)損傷的行手術復位交叉克氏針內(nèi)固定。橈骨遠端伸直型骨折（1）臨床表現(xiàn)（2）治療要點三、橈骨遠端伸直型骨折（Colles骨折）發(fā)生于橈骨遠端約3厘米內(nèi)的骨折，以老年人多見。（一）臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙，典型的畸形表現(xiàn)，側面觀“餐叉樣”畸形，正面觀“槍刺樣”畸形。X線正側位片檢查，可顯示骨折和移位情況。（二）治療原則1.手法復位外固定 局麻下手法復位，糾正移位后，以小夾板或背側石膏托固定在屈腕、尺偏、旋前位2周，之后改用中立位固定2周。2.手

16、術復位內(nèi)固定 對嚴重粉碎的、手法復位失敗的須手術復位螺釘或鋼針內(nèi)固定，很少應用。股骨頸骨折（1）臨床表現(xiàn)（2）治療要點四、股骨頸骨折股骨頸骨折多發(fā)生于中、老年女性。（一）臨床表現(xiàn)患髖疼痛、患肢活動障礙，不能站立和走路，患肢呈屈曲、內(nèi)收、縮短、外旋畸形，外旋45°60°之間，檢查見大轉子上移。嵌插骨折畸形不明顯，暫時仍可勉強行走，數(shù)天后表現(xiàn)加重。X線檢查可顯示骨折部位及移位情況。（二）治療原則1.非手術治療（1）持續(xù)皮牽引：適應證是無明顯移位外展型骨折或嵌入骨折。（2）骨牽引。2.手術治療 手術治療的優(yōu)點在于手術后可早期活動，預防老年人長期臥床的并發(fā)癥。常見手術是：（1）經(jīng)皮

17、或切開加壓螺紋釘固定。（2）人工股骨頭置換或全髖關節(jié)置換術。股骨干骨折（1）臨床表現(xiàn)（2）治療要點五、股骨干骨折股骨干骨折是指股骨小轉子與股骨髁之間的骨折，多見于青壯年。（一）臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹、功能障礙、畸形，檢查時局部有壓痛、異?；顒印⒖砂l(fā)現(xiàn)骨擦音。股骨骨折出血較多，病人可出現(xiàn)休克。中下13骨折易引起血管神經(jīng)損傷，檢查時注意肢體遠端血運、感覺和運動功能。X線檢查可確定骨折部位、類型及移位情況。（二）治療原則1.持續(xù)牽引、固定（1）皮牽引：適于3歲以下的兒童采用垂直懸吊牽引，雙下肢垂直向上旋吊，牽引重量以使兒童臀部剛好離開床面為宜。（2）骨牽引：適于成人各類型股骨骨折。2.手術治療 采用

18、切開復位內(nèi)固定，適于非手術失敗、伴有血管神經(jīng)損傷或多發(fā)性損傷的病人，不宜長期臥床的老年人可手術治療。脛腓骨干骨折（1）臨床表現(xiàn)（2）治療要點六、脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折是指發(fā)生在脛骨平臺以下至踝上部分的脛腓骨骨折，是長骨骨折中最多發(fā)的一種，多見于青壯年和兒童。（一）臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙。短縮或成角畸形，異?；顒?，可發(fā)現(xiàn)骨擦音或骨擦感。開放性骨折有骨端外露，如有脛前動脈損傷，足背動脈搏動消失，肢端蒼白、冰涼。如有骨筋膜室綜合征，出現(xiàn)相應表現(xiàn)。X線檢查可顯示骨折部位、類型及移位情況。（二）治療原則1.非手術治療（1）手法復位外固定：橫折和短斜折可手法復位，長腿石膏或下夾板固定。（

19、2）骨牽引治療：斜形、螺旋形和輕度粉碎骨折可行跟骨結節(jié)牽引治療。2.手術治療 對手法復位失敗、嚴重的開放性或粉碎性骨折行手術治療。四肢骨折病人的護理七、四肢骨折病人的護理1.心理護理 加強與病人交流，傾聽病人述說，了解病人的苦衷，關心、安慰病人，增強治療的信心。2.一般護理 加強基礎護理，起居生活照顧，臥硬板床，保持床單位的衛(wèi)生。注意飲食衛(wèi)生，提供營養(yǎng)豐富易消化飲食，多吃水果蔬菜，適量纖維及多飲水防止便秘及泌尿系感染和結石。3.疼痛的護理 骨折病人疼痛原因很多，針對不同原因和時間進行護理。骨折斷端移動刺激周圍軟組織引起的疼痛，固定前不要移動病人或臨時牢固固定，輕搬少動。由于腫脹壓迫引起疼痛，抬

20、高患肢，早期冷敷減少血液循環(huán)減輕水腫止痛，并防止出血，晚期熱敷促進血液循環(huán)消除水腫止痛。前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室綜合征。以石膏固定的病人，石膏型內(nèi)的疼痛，要分析原因，嚴禁向石膏內(nèi)塞紗布、棉花，如石膏壓迫引起，需要拆除石膏，以免形成壓瘡。4.觀察病情 觀察患肢變化，注意腫脹、疼痛、制動情況，抬高患肢或功能位。對病情嚴重的病人要觀察全身變化，有無出血、休克等，要密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告并遵醫(yī)囑進行處理。5.預防感染 開放性骨折處理不當易致感染，預防方法是早期徹底清創(chuàng)，全身應用抗生素，加強營養(yǎng)。6.牽引病人的護理7.小夾板固定護理（1）準備合適的夾板及襯墊。（2）夾板外綁帶松緊合

21、適，以綁帶能容易地上下移動1cm為宜，此時壓力約為79kPa，注意綁帶的松緊適時調(diào)整。（3）抬高患肢，利于靜脈回流，減輕水腫。（4）觀察肢體遠端，注意溫度、顏色、感覺和運動功能。（5）在醫(yī)生指導下功能鍛煉。8.石膏固定病人的護理 做好準備工作，配合包扎；加強術后護理9.并發(fā)癥的護理 骨折并發(fā)癥很多，不再贅述，其中較嚴重的并發(fā)癥要特別加以預防。（1）休克：早期并發(fā)癥，多見于嚴重骨折，如大腿骨折、骨盆骨折，或發(fā)生于多發(fā)性損傷。預防方法，密切觀察病人變化，注意生命體征，盡早發(fā)現(xiàn)及時處理，骨折固定、擴容、鎮(zhèn)靜止痛等。（2）血管神經(jīng)損傷：易發(fā)生于顱骨骨折、脊椎骨折、肱骨髁上骨折等。仔細檢查，盡早發(fā)現(xiàn)，恰

22、當處理。（3）脂肪栓塞：是骨折的早期嚴重并發(fā)癥，骨折出骨髓腔壓力過大，骨髓破壞后的脂肪顆粒進入破裂的血管，引起肺、腦栓塞。及時發(fā)現(xiàn)，迅速處理。當病人發(fā)生肺水腫、肺出血、肺不張、低氧血癥時，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺，X線胸片顯示肺實變。保持呼吸通暢、給氧或應用呼吸機、高坐體位、維持體液平衡、糖皮質(zhì)激素及抗凝血制劑等。（4）骨筋膜室綜合征：由外固定過緊或內(nèi)出血較多，導致骨筋膜室內(nèi)壓力過大。引起室內(nèi)的神經(jīng)肌肉等組織急性缺血壞死，多見于前臂骨折和小腿骨折。主要表現(xiàn)患肢紅腫、持續(xù)劇烈疼痛，肢體遠端脈搏減弱或消失、麻木、指或趾屈曲，全身可有中毒表現(xiàn)，如高熱、血壓下降、休克、腎衰竭等。需要緊急處理，去除過緊的外

23、固定，內(nèi)部血腫切開減壓，禁忌患肢抬高，以免加重缺血。（5）內(nèi)臟損傷：顱骨骨折引起腦損傷，肋骨骨折帶來肺、肝或脾損傷，骨盆骨折引起尿道、直腸損傷等。詳細的損傷史，仔細的檢查，注意意識、呼吸、腹痛、尿血、便血等，不應漏診。一旦發(fā)現(xiàn)異常，積極處理。10.指導功能鍛煉 功能鍛煉是骨折病人恢復功能的重要措施，功能鍛煉的目的是防止肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、骨質(zhì)脫鈣。從整復固定后開始，分階段循序漸進，主動鍛煉為主的原則進行。11.健康教育（1）安全教育。（2）功能鍛煉。 第三節(jié) 脊椎骨折及脊髓損傷病人的護理1.脊椎骨折1）臨床表現(xiàn)2）輔助檢查3）急救搬運4）治療要點2.脊髓損傷1）臨床表現(xiàn)2）輔助檢查3）并發(fā)癥4

24、）治療要點3.護理護理措施一、脊椎骨折脊椎骨折損傷嚴重而復雜，以胸、腰椎骨折多見，頸椎骨折常伴有脫位、脊髓損傷，易致殘或危及生命。（一）臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹、脊柱活動受限、骨折處棘突有明顯壓痛和叩擊痛；胸腰椎骨折常有后突畸形；合并截癱時，損傷脊髓平面感覺、運動、反射障礙，高位截癱可出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸停止。（二）輔助檢查1.X線 可顯示骨折部位、類型和程度，關節(jié)脫位，棘突間隙改變等。2.CT、MRI 可進一步顯示骨骼、關節(jié)和椎管的變化。（三）急救搬運脊椎骨折、脫位很易引起脊髓損傷，其中有部分病人由于急救搬運不當引起，因此，要強調(diào)搬運方法，特別是急救現(xiàn)場開始直至住院治療。正確的搬運方法 三人

25、平托病人，同步行動，將病人放在脊柱板、木板或門板上；也可將病人保持平直體位，整體滾動到木板上。嚴禁彎腰、扭腰。如有頸椎骨折、脫位，需要另加一人牽引固定頭部，并與身體保持一致，同步行動。（四）治療原則病人伴有多發(fā)性損傷，如顱腦損傷、胸部損傷，腹部損傷、嚴重的內(nèi)外出血以及休克等危及生命的急癥應優(yōu)先處理。1.胸、腰椎骨折（1）單純壓縮骨折：椎體壓縮不足13的或老年病人不能耐受復位和固定者，臥硬板床，骨折部位加厚枕，使脊柱過伸，三日后開始腰背肌鍛煉，初起臀部不離床左右移動，以后背伸臀部離開床面，逐漸加大力度，傷后第3個月可以少許下床，三個月后逐漸增加下床活動時間；椎體壓縮大于13的年輕病人，可用兩桌法

26、或雙踝懸吊法過伸復位，給病人麻醉后，應用高低桌或雙踝懸吊復位，復位后石膏背心固定三個月，固定期間堅持每日背肌鍛煉。（2）爆破型骨折：1）無神經(jīng)癥狀，并經(jīng)CT檢查確無骨折片擠入椎管內(nèi)的，可用雙踝懸吊法復位。2）有神經(jīng)癥狀和有骨折片擠入椎管內(nèi)的，手術治療。2.頸椎骨折（1）穩(wěn)定型骨折：牽引復位，復位后石膏固定。1）頜枕帶牽引：輕度壓縮骨折采用頜枕帶臥位牽引復位，牽引重量3kg，復位后用頭頸胸石膏固定3個月，石膏干固后可起床活動。2）顱骨牽引：壓縮明顯或雙側椎間關節(jié)脫位采用持續(xù)顱骨牽引復位，牽引重量35kg，復位后再牽引23周后，頭頸胸石膏固定3個月。（2）爆破型骨折伴有神經(jīng)癥狀的：原則上手術治療，

27、一般經(jīng)前路手術，去除骨片、減壓、植骨融合及內(nèi)固定。該類損傷一般病情嚴重，若存在嚴重并發(fā)傷，待病情穩(wěn)定后再行手術。二、脊髓損傷（一）病因病理1.病因 脊髓損傷是脊椎骨折、脫位的嚴重并發(fā)癥，移位的椎骨或突人椎管內(nèi)的骨折片，可壓迫或損傷脊髓或馬尾神經(jīng)，引起癱瘓。若損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能部分喪失，為不完全癱瘓；若這些功能完全喪失為完全癱瘓。骨折在胸腰椎引起脊髓損傷出現(xiàn)下肢癱瘓，稱為截癱；如頸髓損傷，雙上肢也出現(xiàn)癱瘓，稱為四肢癱瘓或四癱。2.病理 按神經(jīng)損傷的程度分為（1）脊髓震蕩（脊髓休克）：與腦震蕩相似，脊髓受到強烈震動，脊髓仍保持完整，從組織形態(tài)學上無病理改變，只是出現(xiàn)暫時性的

28、功能障礙，短時即可恢復，是脊髓損傷最輕一種。（2）脊髓挫傷：外觀似完整，但內(nèi)部有不同程度的改變，輕者點狀出血、輕度水腫，重者大出血、細胞破壞、神經(jīng)傳導纖維斷裂等，可引起脊髓軟化或瘢痕形成。（3）脊髓受壓：骨折脫位移位的椎骨、碎骨片、破碎的椎間盤、血腫及黃韌帶都可突入椎管或直接壓迫脊髓，引起脊髓的改變，如及時去除壓迫脊髓功能有可能恢復，若壓迫時間過久，脊髓變性、軟化壞死，不易恢復。（4）脊髓斷裂：損傷重，脊髓的連續(xù)性中斷，可為不完全斷裂和完全斷裂，前者常伴有挫傷，稱為脊髓挫裂傷。脊髓斷裂恢復無望。（5）馬尾神經(jīng)損傷：第二腰椎以下脊椎骨折脫位可導致馬尾神經(jīng)損傷，受傷平面以下遲緩性癱瘓，馬尾神經(jīng)很少

29、發(fā)生完全斷裂。（二）臨床表現(xiàn)1.脊髓震蕩 損傷后短暫的功能障礙，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能喪失，數(shù)分、數(shù)小時或稍長時間逐漸恢復，直至完全恢復，一般不留后遺癥。2.脊髓挫傷和脊髓受壓 傷后出現(xiàn)損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能部分或完全喪失，可以是單側，也可雙側，雙側多在同一平面。其預后決定于脊髓損傷的程度、受壓解除的時間。一般24周后逐漸演變?yōu)榀d攣性癱瘓，肌張力增高、腱反射亢進，出現(xiàn)病理性錐體束征。胸段脊髓損傷表現(xiàn)為截癱，頸段損傷表現(xiàn)為四肢癱，上頸段損傷表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓，下頸段損傷表現(xiàn)為上肢弛緩性癱瘓，下肢為痙攣性癱瘓。3.脊髓半切征（Brown

30、Sequard征） 損傷平面以下同側肢體的運動和深感覺喪失，對側肢體的痛覺和溫度覺喪失。4.脊髓斷裂 損傷平面以下的感覺、運動、反射和括約肌功能完全喪失。5.脊髓圓錐損傷 成人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，當?shù)?腰椎骨折可損傷脊髓圓錐，表現(xiàn)為會陰部皮膚鞍狀感覺消失、括約肌功能及性功能障礙，而雙下肢的感覺和運動功能保持正常。6.截癱指數(shù) 脊髓損傷后出現(xiàn)癱瘓，但由于損傷的程度不同，癱瘓的表現(xiàn)也有差異。截癱指數(shù)是將癱瘓程度量化，截癱指數(shù)分別用“O” “1” “2”表示，“O”代表沒有或基本沒有癱瘓； “1”代表功能部分喪失；“2”代表完全或接近完全癱瘓；一般記錄肢體的自主運動、感覺及兩便的三項功能，最

31、后數(shù)字相加即是該病人的截癱指數(shù)。（三）輔助檢查1.實驗室檢查 除檢查血、尿、便常規(guī)外，要進行血、尿的生化檢查，包括血pH值、鉀、鈉、氯、磷、尿素氮、磷酸酶、動脈血氧分壓和二氧化碳分壓等。2.X線檢查 盡早拍X線片，包括整個脊柱的正、側位，必要時拍斜位，觀察骨折、脫位及移位情況。脊髓造影經(jīng)顱底穿刺，注入造影劑，觀察造影劑下流是否受阻。3.CT、MRI 可顯示脊髓受壓和椎管內(nèi)軟組織情況。（四）并發(fā)癥脊髓損傷并發(fā)癥較多，其中較常見的有以下幾種。1.癱瘓 脊髓損傷部位和程度不同，表現(xiàn)各異。高位頸髓損傷可能來不及癱瘓已經(jīng)死亡，低位頸髓損傷出現(xiàn)高位截癱，即四肢癱。胸腰髓損傷導致截癱。2.呼吸道并發(fā)癥 脊髓

32、損傷癱瘓病人長期臥床，呼吸道內(nèi)大量分泌物不能排出，引起墜積性肺炎。若為頸髓損傷呼吸功能直接受到影響，肺的呼吸靠兩組肌肉完成，一組是由肋間神經(jīng)支配的肋間肌完成胸式呼吸，另一組是由膈神經(jīng)支配的膈肌完成腹式呼吸。當頸髓損傷后肋間肌完全喪失功能，胸式呼吸停止，而膈神經(jīng)是由頸3、4、5組成，第1、2頸髓損傷的病人立即死亡，第3、4頸髓損傷的病人直接影響到膈神經(jīng)中樞而很快死亡。下部頸髓損傷有可能存活下來，但由于頸髓損傷后的水腫等病理變化，很可能影響到膈神經(jīng)中樞，出現(xiàn)呼吸功能衰竭。呼吸道感染和呼吸衰竭是脊髓損傷的嚴重并發(fā)癥。3.泌尿系感染和結石 脊髓損傷后括約肌功能障礙排尿異常，長期留置尿管，導致泌尿道的感

33、染和結石。長期臥床又易發(fā)生骨質(zhì)脫鈣，尿中鈣鹽增加，促使泌尿系結石的形成。4.皮膚壓瘡 脊髓損傷癱瘓病人長期臥床，皮膚感覺喪失，于是皮膚壓在骨突起與床褥之間，長時間壓迫發(fā)生局部神經(jīng)營養(yǎng)障礙，供血不足，皮膚壞死形成壓瘡。5.其他（1）體溫異常：是頸髓損傷后體溫調(diào)節(jié)中樞喪失調(diào)節(jié)功能，病肉可出現(xiàn)體溫過高或過低。（2）腹脹、便秘：長期臥床胃腸功能受到抑制。出現(xiàn)消化功能和胃腸活動減弱，引起腹脹和便秘。（五）治療原則1.固定 為防止脊髓進一步損傷，及早采取合適的固定。2.解除脊髓受壓 對椎骨骨折、脫位，以及血腫等對脊髓的壓迫，要盡早解除，以免壓迫過久發(fā)生不可恢復的損害，這是保證脊髓功能恢復的關鍵。3.減輕脊

34、髓水腫1）應用激素治療：地塞米松靜脈點滴或甲潑尼龍沖擊療法。2）脫水利尿：甘露醇靜脈點滴。3）高壓氧治療：盡早應用效果較好。三、護理1.心理護理 脊椎骨折或伴有脊髓損傷，使病人心理負擔很大，擔心治療效果、長期臥床、生活不能自理等，表現(xiàn)焦躁不安，性格改變，甚至輕生念頭。要加強心理支持，主動關心病人，使其正視現(xiàn)實，增強治療信心。2.生活護理 加強生活護理，盡量滿足病人生活需要。堅持做好基礎、皮膚和口腔護理，加強大小便護理。鼓勵病人逐漸鍛煉，盡量做到生活自理。外傷性截癱病人3個月后，指導病人練習坐起，逐漸使用拐杖或輪椅下地活動。3.飲食護理 提供富有營養(yǎng)的易消化飲食，鼓勵病人多吃水果蔬菜，多飲水。4

35、.體溫異常的護理（1）高熱護理：病人體溫可高達4042，酒精擦浴、冰袋、冰帽、冰囊等物理降溫，應用冰袋冰帽加好襯墊，冰囊應用離被架，以免引起凍傷；藥物降溫；降低室內(nèi)溫度；冷卻補液；多飲水，給易消化飲食。（2）低溫護理：注意保暖，提高室溫，物理升溫，給易消化營養(yǎng)豐富飲食。5.截癱并發(fā)癥護理1）呼吸道護理：骨折的疼痛、癱瘓的長期臥床、呼吸肌麻痹等因素均可導致呼吸不暢，發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸衰竭。護理時鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背，同時，可霧化吸入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶，以稀釋分泌物利于排出，必要時吸痰。對于應用呼吸機進行輔助呼吸的病人，注意呼吸機的監(jiān)管。有氣管切開的病人，保持呼吸道通暢

36、，加強氣管切開的護理。（2）泌尿系統(tǒng)護理：做好留置尿管的護理。早期留置尿管持續(xù)引流，23周后定時開放，每46小時開放1次，平時夾閉，以使膀胱充盈，防止膀胱萎縮及感染，并訓練自律性膀胱。鼓勵病人多飲水，可預防泌尿系統(tǒng)感染和結石。（3）皮膚護理：截癱長期臥床的病人，骨突起部位的皮膚長時間受壓，易發(fā)生壓瘡。預防的關鍵是間歇性解除壓迫。防治方法是床褥平整、保持皮膚清潔、應用氣墊或分區(qū)充氣床墊、定時翻身，每23小時1次，24小時不間斷。對骨突起部位進行局部50%乙醇擦洗和按摩。已發(fā)生壓瘡的，淺表的可紅外線燈烘烤，壓瘡深的去除壞死組織，換藥，待炎癥控制后植皮。（4）其他:體溫過高、過低，腹脹，便秘等。 第

37、四節(jié) 關節(jié)脫位一、概述（一）病因1.創(chuàng)傷性脫位 由外界暴力引起的脫位，是脫位的常見病因。2.先天性脫位 由于胚胎發(fā)育異常，導致骨關節(jié)結構缺陷，出生后已發(fā)生脫位。3.病理性脫位 骨關節(jié)患某種疾病，如骨關節(jié)結核、骨腫瘤等，使得骨關節(jié)結構破壞，關節(jié)失去穩(wěn)定，受到輕微外力發(fā)生脫位。4.習慣性脫位 創(chuàng)傷性脫位破壞了關節(jié)囊、韌帶，使關節(jié)松弛，以后再受到輕微外力引起脫位，習慣性脫位的引起與初次脫位治療不當不無關系。（二）分類1.按脫位程度分類 分為全脫位或半脫位。2.按遠側骨端關節(jié)面移位方向分類 分為前脫位、后脫位、側方脫位。3.按脫位后時間分類 脫位后以3周為限分新鮮脫位和陳舊脫位。4.按脫位后皮膚是否與

38、外界相通分類 分為閉合性脫位和開放性脫位。（三）病理1.關節(jié)脫位引起關節(jié)囊撕破、韌帶損傷、局部出血，關節(jié)內(nèi)積血，血腫機化，纖維組織形成，最后關節(jié)粘連，影響關節(jié)活動。2.關節(jié)脫位可伴有骨折，關節(jié)內(nèi)骨折易形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎。3.關節(jié)脫位可損傷周圍血管神經(jīng)。（四）臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn) 脫位的關節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、關節(jié)功能喪失。2.特征表現(xiàn) 畸形、彈性固定、關節(jié)盂空虛。（五）輔助檢查X線檢查確定有無脫位及脫位方向，并了解有無骨折。（六）并發(fā)癥1.關節(jié)脫位合并關節(jié)內(nèi)外骨折。2.關節(jié)附近重要血管損傷。3.牽拉和壓迫可致血管、神經(jīng)損傷，引起出血和麻痹。4.晚期可發(fā)生骨化性肌炎或創(chuàng)傷性關節(jié)炎。（七）治療原則1.

39、復位 手法復位為主，早期進行手法復位效果好，而且越早越好，脫位后血腫機化，瘢痕組織充填關節(jié)盂，給手法復位造成困難。伴有關節(jié)內(nèi)骨折及軟組織嵌入、陳舊性脫位手法復位失敗的病人采用手術復位。2.固定 復位后固定有利于關節(jié)囊、韌帶及周圍軟組織得以修復，但時間不可過長，以免引起關節(jié)僵硬，一般固定23周。3.功能鍛煉 功能鍛煉的目的是防止肌肉萎縮、關節(jié)僵硬。固定后即開始功能鍛煉，早期舒縮活動患部周圍肌肉及其他關節(jié)的活動；去除固定后，逐漸活動患部關節(jié)，主動活動為主，被動為輔，配合理療。常見關節(jié)脫位1）肩關節(jié)脫位2）肘關節(jié)脫位3）髖關節(jié)脫位二、常見關節(jié)脫位（一）肩關節(jié)脫位1.病因病理 多為間接暴力引起，身體側

40、位跌倒時，手掌著地，外展、外旋的暴力撕破關節(jié)囊前部，肱骨頭滑出肩胛盂窩而脫位。也可向后跌倒時，肱骨后側被撞擊，暴力使肩關節(jié)前脫位。肩關節(jié)脫位依暴力作用方向及受傷時體位分位前脫位、后脫位、下脫位、盂上脫位四種類型，前脫位多見。前脫位又分為喙突下脫位、鎖骨下脫位和盂下脫位，以喙突下脫位多見；肩關節(jié)脫位可伴有肩鎖關節(jié)脫位和肱骨大結節(jié)撕脫骨折。2.臨床表現(xiàn) 肩部疼痛、腫脹、不能活動，以健手托扶患側前壁，頭部傾斜于患側。三角肌塌陷，呈“方肩”畸形、原關節(jié)盂處空虛。杜加試驗陽性，即病人患側手掌搭在對側肩上，患側肘部不能緊貼胸壁?；蛑獠烤o貼胸壁，手掌不能搭在對側肩上。3.輔助檢查 X線片顯示脫位類型及有無骨

41、折。4.治療原則（1）復位：以手法復位。有病人取臥位的手牽足蹬法（Hippocrates法）和病人取坐位的牽引回旋法（Kocher法）。（2）固定：復位后將肩關節(jié)固定于內(nèi)收、內(nèi)旋、屈90°，用三角巾懸吊于胸前，固定3周。（3）功能鍛煉：固定期間活動手和腕，解除固定后逐漸活動肩關節(jié)。（二）肘關節(jié)脫位1.病因病理 肘關節(jié)脫位較多見。多由間接暴力引起。跌倒時，上臂伸直手掌著地，暴力轉導至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突產(chǎn)生杠桿作用，使尺、橈骨近端向后上移位，形成后脫位。當肘后方受直接暴力打擊，可發(fā)生尺骨鷹嘴骨折和肘關節(jié)前脫位，少見。嚴重的肘關節(jié)脫位可導致神經(jīng)血管損傷，甚至發(fā)生Volkmann前臂缺

42、血性攣縮。2.臨床表現(xiàn) 肘部疼痛、腫脹、活動障礙，明顯畸形，肘部彈性固定在半屈位，肘后空虛，可摸到凹陷，肘后三點關系失常。3.輔助檢查 X線檢查明確脫位方向及是否有骨折。4.治療原則（1）復位：盡早手法復位，少數(shù)手法復位失敗采用手術切開復位。（2）固定：復位后用長臂石膏托固定肘關節(jié)于屈肘90o，前臂三角巾懸吊于胸前3周。（3）功能鍛煉：固定期間活動手指及肩部，去除固定后逐漸活動肘部，以主動活動為主，被動活動要輕柔，以免引起損傷和骨化性肌炎。（三）髖關節(jié)脫位1.病因病理（1）病因：髖關節(jié)是典型的杵臼關節(jié)，由股骨頭和髖臼構成，兩者結合緊密，周圍有堅強的韌帶和強大的肌群，結構牢固，只有在強大的暴力下

43、才能發(fā)生脫位。髖關節(jié)脫位為間接外力所至，即當髖關節(jié)屈曲或伴有內(nèi)收時，膝部受到強大的暴力作用，經(jīng)股骨干傳至股骨頭向后沖出關節(jié)囊。也可于病人彎腰工作時，暴力作用于腰骶部，同樣可使股骨頭向后沖出關節(jié)囊，發(fā)生髖關節(jié)后脫位。（2）病理：由于是強大暴力引起脫位，所以常常伴有髖臼骨折和多發(fā)性損傷。髖關節(jié)脫位按脫位后股骨頭位置分為以下三類：后脫位、前脫位、中心脫位，以后脫位最多見，約占85%90%，前脫位和中心脫位少見，多發(fā)生于重大交通事故，中心脫位都伴有骨盆骨折，甚至盆內(nèi)臟器損傷，一般都出現(xiàn)失血性休克。2.臨床表現(xiàn) 疼痛、功能障礙、患肢出現(xiàn)典型的屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、短縮畸形，臀部可觸及股骨頭。3.輔助檢查 X

44、線檢查可明確脫位類型及有無骨折。4.治療原則（1）復位：復位宜盡早進行，48小時后再復位較為困難。手法復位，方法有提拉法（Allis法）和旋轉法（Bgelow法）。手法復位失敗行手術復位。（2）固定：復位后置患肢于外展中立位皮牽引或穿丁字鞋固定34周，嚴禁屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋動作，避免再脫位。（3）功能鍛煉：固定期間作股四頭肌等長收縮，4周后扶拐下地，3個月內(nèi)患肢不負重，以防止股骨頭變形。護理措施三、護理1.心理護理 耐心傾聽病人述說，關心病人的病痛，細心照顧病人的生活，解除病人的恐懼與焦慮情緒。2.密切觀察 觀察病人的生命體征，有無休克。觀察局部脫位癥狀，復位后是否消失。3.疼痛護理 任何操作要

45、輕柔，避免引起不必要的疼痛，傷后24小時之內(nèi)冷敷，減輕腫脹疼痛，之后熱敷促進吸收、減少肌肉痙攣疼痛。疼痛較重查明原因后可酌情應用止痛劑。4.患肢護理 患肢抬高，以利靜脈回流，減輕腫脹。固定牢固并保持功能位或必要的位置。5.功能鍛煉 復位固定后開始功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。早期固定范圍內(nèi)肌肉等長舒縮，解除固定后逐漸增加活動力量和范圍，其他關節(jié)始終保持功能鍛煉。6.并發(fā)癥護理 對并發(fā)骨折的病人，要及時發(fā)現(xiàn)，合理的治療。對伴有血管神經(jīng)損傷的病人加強護理，觀察病情進展，促進功能恢復。伴有內(nèi)臟損傷者觀察治療效果。髖關節(jié)脫位可導致股骨頭壞死，切忌傷后3個月之內(nèi)患肢負重。 第五節(jié) 斷肢再植（1）病因

46、病理與分類（2）臨床表現(xiàn)（3）治療要點（4）護理措施斷肢再植是指將完全離斷或不完全離斷的肢體采用顯微外科手術技術對其進行清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神經(jīng)修復，使其存活并最大程度地恢復其功能。外傷后肢體離斷，沒有任何組織相連或只有少量組織相連，而且該組織嚴重損傷在清創(chuàng)時又必須切除的，為完全性離斷。如外傷后傷肢軟組織大部分離斷，斷面超過23，并有骨折或脫位，主要血管斷裂或栓塞，如不進行血管修復將發(fā)生肢體遠端壞死，為不完全離斷。（一）病因病理與分類按斷離肢體損傷的原因及病理，可分為三類：1.切割傷 斷面比較整齊，周圍組織創(chuàng)傷較輕，再植后存活率較高。2.碾壓傷 創(chuàng)傷較重，但局限，經(jīng)過處理可成為切割

47、傷，再植后也可取得較好效果。3.撕裂傷 外力撕拉使組織損傷復雜而嚴重，血管、神經(jīng)、肌腱等各類組織斷裂又往往不在同一平面，修復困難成活率及功能恢復較差。（二）臨床表現(xiàn)1.全身表現(xiàn) 對單個手指或腳趾離斷一般無明顯的全身改變，而大的肢體離斷，往往都出現(xiàn)全身表現(xiàn)，由于出血和劇烈疼痛可引起休克。2.局部表現(xiàn) 完全離斷時肢體遠端與近端沒有任何組織相連，或只有少量已嚴重損傷的組織連接。不完全離斷時傷肢軟組織大部分離斷，斷面有骨折或脫位，離斷肢體遠端已無血液循環(huán)。（三）治療原則1.現(xiàn)場急救 包括止血、包扎、斷肢保存和快速轉運，同時要注意傷員全身情況，有無休克。（1）止血：損傷肢體近端斷面出血以壓迫包扎止血較好

48、，如壓迫無效可應用止血帶止血，但特別注意定時放松，以免壓迫過久引起肢體壞死。（2）包扎：止血后對斷肢近端斷面無菌敷料包扎，對尚有少量組織相連可用夾板固定。（3）斷肢保存：對離斷的肢體現(xiàn)場不做無菌處理，嚴禁沖洗、浸泡、涂藥，盡快用無菌或清潔敷料包裹離斷的肢體，并立即干燥冷藏保存，方法是將包裹好的斷肢放入清潔的塑料袋內(nèi)，再將其放入有蓋的容器中，周圍加放冰塊，保持在4左右。避免離斷肢體直接與冰塊接觸發(fā)生凍傷，同時防止離斷肢體直接與冰水接觸使組織細胞水腫。如多指離斷要分別包好，并做好標記。如斷肢仍卡在機器中，要停機將機器拆卸后取出斷肢，嚴禁強行拉出斷肢或將機器倒轉，以免加重斷肢的損傷。（4）快速轉運：

49、離斷的肢體缺血時間過長將要發(fā)生壞死，因此要快速將離斷肢體與病人同時轉運到有條件的醫(yī)院進行再植，力爭6小時內(nèi)進行手術。轉運過程中，嚴密觀察病人全身情況及離斷肢體的低溫保存。當離斷肢體送到醫(yī)院后，迅速送至手術室并用肝素鹽水灌注，沖洗后以無菌濕紗布包好，外用干紗布包好，放在無菌容器中，再放入24冰箱內(nèi)冷藏，嚴禁冷凍。如為多指離斷，分別包好并作好標記，以便按手術進程逐個取出，減少熱缺血時間。2.手術治療 斷肢再植是一綜合性外科手術，同時也是很精細的手術，屬顯微外科手術。手術過程包括：（1）徹底清創(chuàng)；（2）處理骨折；（3）縫合肌腱；（4）吻合血管；（5）吻合神經(jīng)；（6）縫合創(chuàng)面。（四）護理措施1.現(xiàn)場急

50、救護理 病人觀察及離斷肢體的低溫保存和轉運。2.手術前護理（1）一般護理：了解損傷及急救情況，肢體缺血時間，有無伴發(fā)性損傷及休克等。（2）全身支持：包括輸血補液預防休克及腎衰竭，應用抗生素預防感染等。（3）術前準備：局部清理及手術區(qū)皮膚準備，急查血常規(guī)，留置尿管及送檢尿標本，通知手術室及麻醉科等。3.手術后護理（1）一般護理：1）了解手術情況：骨折固定，肌腱、血管、神經(jīng)修復情況，手術是否順利。2）手術后臥床23周，適當限制活動。（2）病情觀察：1）全身觀察：注意生命體征變化及尿量，并記錄24小時液體出入量。2）再植肢體觀察：制動及抬高患肢 患肢適當限制活動，抬高患肢至略高于心臟水平，利于靜脈回

51、流，但不宜過高以免影響血供。局部皮溫測量 手術后10日內(nèi)，每12小時測量1次，并記錄，如皮溫突然下降3以上，提示靜脈栓塞，測量時注意在同一部位。觀察再植肢體的顏色、腫脹、毛細血管回流情況。皮膚由紅潤變蒼白、皮溫降低、指腹塌陷、毛細血管充盈時間延長超過2秒、動脈搏動減弱或消失，提示動脈痙攣或栓塞，即動脈危象。若皮色暗紫、皮溫下降、指腹腫脹及毛細血管充盈時間縮短（1秒）、動脈搏動存在提示靜脈回流受阻，即靜脈危象。如肢體腫脹應定位定時測量肢體周徑，以便觀察對比。其中肢體腫脹和毛細血管充盈時間很少受外界因素干擾，可以更準確地反應肢體血供情況，要求手術后3日內(nèi)每小時觀察1次。血管危象易發(fā)于手術后72小時

52、內(nèi)，一旦發(fā)生立即通知醫(yī)生及時處理。（3）預防感染：手術后病人住單人病房，定時消毒，手術后12周內(nèi)要求室溫在2025，濕度50%60%，專人護理，限制探視。肌注抗生素預防感染，減少靜脈給藥，防止靜脈炎及血栓發(fā)生。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑及時應用抗凝劑及血管擴張藥，同時應用鎮(zhèn)靜止痛劑，以減輕疼痛。（5）功能鍛煉：手術后功能鍛煉遵循循序漸進和主動鍛煉為主的原則。手術后3周內(nèi)為軟組織愈合期，護理重點是預防感染，可進行理療、按摩，以改善血行及消除腫脹。手術后46周開始為無負荷功能鍛煉期。此期骨折愈合不牢，只做患肢屈伸、握拳活動以防止關節(jié)僵直、肌肉萎縮和粘連。手術后68周，骨折已愈合，護理重點時促進神經(jīng)功能

53、恢復和瘢痕軟化為主，加強患肢活動和感覺訓練，同時可配合理療及藥物治療。屬于不穩(wěn)定性骨折的是A.青枝骨折B.裂縫骨折C.斜行骨折D.嵌插骨折E.橫行骨折答疑編號111310101 正確答案C屬于骨折早期并發(fā)癥的是A.關節(jié)僵硬B.骨筋膜室綜合征C.骨化性肌炎D.缺血性骨壞死E.缺血性肌攣縮答疑編號111310102 正確答案B骨折診斷中必不可少的檢查方法是A.X線檢查B.CT檢查C.MRI檢查D.骨掃描E.血管造影答疑編號111310103 正確答案A治療骨折最常用的方法是A.持續(xù)牽引復位及固定B.手法復位與外固定C.手法復位與內(nèi)固定D.切開復位與外固定E.切開復位與內(nèi)固定答疑編號111310104 正確答案B長骨骨折中最多發(fā)的一種是A.鎖骨骨折B.肱骨髁上骨折C.橈骨遠端骨折D.股骨干骨折E.脛腓骨干骨折答疑編號111310105 正確答案E骨關節(jié)結核病人發(fā)生脫位后1周來就