1、單位工程安全生產(chǎn)、文明施工竣工驗收表附件3工程名稱安全報監(jiān)書文 號結(jié)構(gòu)類型層數(shù)和面積開工日期竣工日期單位工程安全評定等級項目名稱及分值安全管理（10分）應(yīng)得分文明施工（20分）實得分腳手架（10分）綜合得分基坑支護(hù)與模板工程（10分）“三寶”“四口”防護(hù)（10分）監(jiān)督人員（簽字）施工用電（10分）物料提升與外用電梯（10分）塔吊（10分）監(jiān)督科長（簽字）起重吊裝（5分）施工機(jī)具（5分）施 工業(yè) 主監(jiān) 理安全管理（總）單位（公章）項目經(jīng)理（簽字）單位（公章）負(fù)責(zé)人（簽字）單位（公章）負(fù)責(zé)人（簽字）單位（公章）負(fù)責(zé)人（簽字）單位工程安全生產(chǎn)、文明施工基礎(chǔ)驗收表附件3工程名稱安全報監(jiān)書文 號結(jié)構(gòu)類型

2、層數(shù)和面積開工日期竣工日期單位工程安全評定等級 合格項目名稱及分值安全管理（10分）應(yīng)得分文明施工（20分）實得分腳手架（10分）綜合得分基坑支護(hù)與模板工程（10分）“三寶”“四口”防護(hù)（10分）監(jiān)督人員（簽字）施工用電（10分）物料提升與外用電梯（10分）塔吊（10分）監(jiān)督科長（簽字）起重吊裝（5分）施工機(jī)具（5分）施 工業(yè) 主監(jiān) 理安全管理（總）單位（公章）項目經(jīng)理（簽字）單位（公章）負(fù)責(zé)人（簽字）單位（公章）負(fù)責(zé)人（簽字）單位（公章）負(fù)責(zé)人（簽字）單位工程安全生產(chǎn)、文明施工主體驗收表附件3工程名稱安全報監(jiān)書文 號結(jié)構(gòu)類型層數(shù)和面積開工日期竣工日期單位工程安全評定等級 合格項目名稱及分值安

3、全管理（10分）應(yīng)得分文明施工（20分）實得分腳手架（10分）綜合得分基坑支護(hù)與模板工程（10分）“三寶”“四口”防護(hù)（10分）監(jiān)督人員（簽字）施工用電（10分）物料提升與外用電梯（10分）塔吊（10分）監(jiān)督科長（簽字）起重吊裝（5分）施工機(jī)具（5分）施 工業(yè) 主監(jiān) 理安全管理（總）單位（公章）項目經(jīng)理（簽字）單位（公章）負(fù)責(zé)人（簽字）單位（公章）負(fù)責(zé)人（簽字）單位（公章）負(fù)責(zé)人（簽字）單位工程安全生產(chǎn)、文明施工外架驗收表附件3工程名稱安全報監(jiān)書文 號結(jié)構(gòu)類型層數(shù)和面積開工日期竣工日期單位工程安全評定等級 合格項目名稱及分值安全管理（10分）應(yīng)得分文明施工（20分）實得分施工方案（10分）綜合

4、得分架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)（10分）標(biāo)桿間距與剪刀撐（10分）監(jiān)督人員（簽字）交底與驗收（10分）架體內(nèi)封閉（10分）架手架材質(zhì)（10分）監(jiān)督科長（簽字）通道 （5分）斜料平臺 （5分）施 工業(yè) 主監(jiān) 理安全管理（總）單位（公章）項目經(jīng)理（簽字）單位（公章）負(fù)責(zé)人（簽字）單位（公章）負(fù)責(zé)人（簽字）單位（公章）負(fù)責(zé)人（簽字）專項安全施工方案、施工機(jī)械、安全設(shè)施安全交底及驗收情況檢查匯總表工程名稱： 序號安全監(jiān)理方案審批手續(xù)（完整不完整×）施工機(jī)械驗收手續(xù)（有無×）安全設(shè)施驗收手續(xù)（有無×）安全交底（已未×）備注檢查日期1每月所施工的項目安全專項施工方案塔式起重

5、機(jī)使用登記證、驗收檢驗報告、安裝竣工驗收表總施工組織設(shè)計及報審表、建設(shè)工程開工前安全生產(chǎn)條件審查每月所施工的項目23456789101112監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師：2010年 月 日施工單位： 專項安全施工方案、施工機(jī)械、安全設(shè)施安全交底及驗收情況檢查匯總表工程名稱： 序號安全監(jiān)理方案審批手續(xù)（完整不完整×）施工機(jī)械驗收手續(xù)（有無×）安全設(shè)施驗收手續(xù)（有無×）安全交底（已未×）備注檢查日期123456789101112安全監(jiān)理工作月報表 二0一0 年 二 月第 一 期 施工現(xiàn)場安全情況評述1、 施工現(xiàn)場安全文明施工情況： 在安管站、園區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)理工程師的督

6、促下，該工程本月安全文明施工狀況良好，但還存在一些安全隱患問題。2010年2月22日上午我項目部在春節(jié)后對施工現(xiàn)場進(jìn)行了安全大檢查，存在幾個問題：、由于節(jié)前2月7日主體完工后，工人就走了，現(xiàn)場的各種材料堆放零亂；、臨時用電線路混亂，有個別配電箱無鎖；、樓梯間部分照明已壞；、“四口、五臨邊”的防護(hù)有部分未搭設(shè)；外防護(hù)安全網(wǎng)有部分破損。 2、施工現(xiàn)場必須立即整改的問題： 、在三天之內(nèi)必須把現(xiàn)場的材料清理堆碼好；、在兩天之內(nèi)把線路按規(guī)范整改完畢，并把配電箱的鎖上好；、外防護(hù)安全網(wǎng)修復(fù)到位；、內(nèi)防護(hù)未完善部分立即完善。安全監(jiān)理工作（本月小結(jié)下月打算） 監(jiān)理單位： 監(jiān)理工程師：本表一式三份，建設(shè)、監(jiān)理單

7、位各一份，安監(jiān)部門一份。報告日期：安全監(jiān)理工作月報表 二0一0 年 三 月第 一 期施工現(xiàn)場安全情況評述1、 施工現(xiàn)場安全文明施工情況： 該工程已進(jìn)入墻體砌磚階段，本月安全文明施工狀況良好，但還存在一些問題。2010年3月16日上午我項目部對施工現(xiàn)場進(jìn)行了安全大檢查，存在幾個安全隱患問題： 、有個別工人在施工現(xiàn)場未戴安全帽；、有部分安全警示牌已掉落；、塔吊和攪拌機(jī)需不定期的維護(hù)和保養(yǎng)；、塔吊操作工不能疲勞駕駛；塔吊無專人指揮。 2、施工現(xiàn)場必須立即整改的問題： 、進(jìn)入施工現(xiàn)場必須戴安全帽，否則給予經(jīng)濟(jì)制裁；、安全警示牌盡快恢復(fù)訂好；、工程因加班時間多，必須保持兩名塔吊操作工，派一名塔吊指揮員；

8、、更換塔吊和攪拌機(jī)鋼絲繩。安全監(jiān)理工作（本月小結(jié)下月打算） 監(jiān)理單位： 監(jiān)理工程師：本表一式三份，建設(shè)、監(jiān)理單位各一份，安監(jiān)部門一份。報告日期：安全監(jiān)理工作月報表 二0一0 年 四 月第 一 期 施工現(xiàn)場安全情況評述1、 施工現(xiàn)場安全文明施工情況： 該工程已進(jìn)入墻體砌磚和抹灰階段，本月安全文明施工狀況良好，但還存在一些問題。2010年4月17日上午酉陽縣工業(yè)園區(qū)管委會對施工現(xiàn)場進(jìn)行了安全大檢查，存在幾個安全隱患問題： 、有個別工人在施工現(xiàn)場未戴安全帽；、塔吊施工用電有用膠紙包裹電線的；、卸料平臺不符合要求；、外鋼管腳手架有傾斜現(xiàn)象。 2、施工現(xiàn)場必須立即整改的問題： 、進(jìn)入施工現(xiàn)場必須戴安全帽

9、，否則給予經(jīng)濟(jì)制裁；、塔吊施工電線已從新用絕緣膠布包裹；、卸料平臺已于4月22日拆除了；、鋼管外腳手架傾斜問題，我項目部決定于4月底拆除，拆除方案已編制并已審批。 安全監(jiān)理工作（本月小結(jié)下月打算） 監(jiān)理單位： 監(jiān)理工程師：本表一式三份，建設(shè)、監(jiān)理單位各一份，安監(jiān)部門一份。報告日期：施工機(jī)械、安全設(shè)施驗收核查表工程名稱：監(jiān)理單位：重慶育才工程咨詢監(jiān)理有限公司 根據(jù)市設(shè)計工程安全監(jiān)理工作要求 渝東南現(xiàn)代物流園行政辦公樓 工程的施工機(jī)械、施工安全設(shè)施已驗收合格，驗收手續(xù)齊全，現(xiàn)將 方案審批手續(xù) 報送給你們，請查收。 1、塔吊安裝拆卸專項施工方案； 2、腳手架搭設(shè)專項施工方案 3、“四口、五臨邊”防護(hù)

10、專項方案4、應(yīng)急預(yù)案5、模板專項施工方案6、卸料平臺安裝專項方案7、施工總平面布置圖附件：7份 2010年2月28日監(jiān)理意見：符合施工方案要求，驗收手續(xù)齊全，同意使用不符合施工方案要求，驗收手續(xù)不齊全，整改后再報 總監(jiān)理工程師： 日期： 安全監(jiān)理人員： 日期：本表一式兩份，由施工承包單位填寫，監(jiān)理、施工單位各一份。施工機(jī)械、安全設(shè)施驗收核查表工程名稱：監(jiān)理單位： 根據(jù)市設(shè)計工程安全監(jiān)理工作要求工程的施工機(jī)械、施工安全設(shè)施已驗收合格，驗收手續(xù)齊全，現(xiàn)將 1、塔吊安裝拆卸專項施工方案； 2、腳手架搭設(shè)專項施工方案 3、“四口、五臨邊”防護(hù)專項方案4、應(yīng)急預(yù)案5、基坑塌方應(yīng)急預(yù)案6、卸料平臺安裝專項

11、方案7、填充墻專項施工方案8、施工總平面布置圖附件：8份 2010年3月28日監(jiān)理意見：符合施工方案要求，驗收手續(xù)齊全，同意使用不符合施工方案要求，驗收手續(xù)不齊全，整改后再報 總監(jiān)理工程師： 日期： 安全監(jiān)理人員： 日期：本表一式兩份，由施工承包單位填寫，監(jiān)理、施工單位各一份。施工機(jī)械、安全設(shè)施驗收核查表工程名稱：監(jiān)理單位：重慶育才工程咨詢監(jiān)理有限公司 根據(jù)市設(shè)計工程安全監(jiān)理工作要求工程的施工機(jī)械、施工安全設(shè)施已驗收合格，驗收手續(xù)齊全，現(xiàn)將 報送給你們，請查收。1、重慶市建筑起重機(jī)使用登記證； 2、塔式起重機(jī)驗收檢驗報告； 3、塔式起重機(jī)安裝竣工驗收表。附件：3 份 2010年2月28日監(jiān)理意

12、見：符合施工方案要求，驗收手續(xù)齊全，同意使用不符合施工方案要求，驗收手續(xù)不齊全，整改后再報 總監(jiān)理工程師： 日期： 安全監(jiān)理人員： 日期：本表一式兩份，由施工承包單位填寫，監(jiān)理、施工單位各一份。施工機(jī)械、安全設(shè)施驗收核查表工程名稱：監(jiān)理單位： 根據(jù)市設(shè)計工程安全監(jiān)理工作要求 工程的施工機(jī)械、施工安全設(shè)施已驗收合格，驗收手續(xù)齊全，現(xiàn)將 報送給你們，請查收。1、施工組織設(shè)計（方案）報審表； 2、建設(shè)工程開工前安全生產(chǎn)條件審查。附件：2 份 2010年2月28日監(jiān)理意見：符合施工方案要求，驗收手續(xù)齊全，同意使用不符合施工方案要求，驗收手續(xù)不齊全，整改后再報 總監(jiān)理工程師： 日期： 安全監(jiān)理人員： 日

13、期：本表一式兩份，由施工承包單位填寫，監(jiān)理、施工單位各一份。施工機(jī)械、安全設(shè)施驗收核查表工程名稱：監(jiān)理單位： 根據(jù)市設(shè)計工程安全監(jiān)理工作要求工程的施工機(jī)械、施工安全設(shè)施已驗收合格，驗收手續(xù)齊全，現(xiàn)將報送給你們，請查收。 1、塔吊安裝拆卸安全技術(shù)交底； 2、起重工施工安全技術(shù)交底； 3、攪拌機(jī)使用安全技術(shù)交底； 4、電工操作安全技術(shù)交底； 5、模板安裝、拆卸技術(shù)交底； 6、混凝土澆筑安全技術(shù)交底；附件：6 份 2010年2月28日監(jiān)理意見：符合施工方案要求，驗收手續(xù)齊全，同意使用不符合施工方案要求，驗收手續(xù)不齊全，整改后再報 總監(jiān)理工程師： 日期： 安全監(jiān)理人員： 日期：本表一式兩份，由施工承包

14、單位填寫，監(jiān)理、施工單位各一份。監(jiān) 督 檔 案工程項目安全生產(chǎn)階段核驗申請表工程名稱施工企業(yè)名稱核驗部位基礎(chǔ)或主體項目名稱自評得分核定得分項目名稱自評得分核定得分安全管理（10分）施工用電（10分）文明施工（20分）塔吊（10分）腳手架（10分）起重吊裝（5分）三寶四口防護(hù)（10分）施工機(jī)具（5分）基坑支護(hù)與模板工程（10分）物料提升機(jī)與外用電梯（10分）企業(yè)自評意見：負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理單位意見：負(fù)責(zé)人： 年 月 日建設(shè)單位意見：負(fù)責(zé)人： 年 月 日應(yīng)得分實得分自評總分綜合得分監(jiān)理填安全監(jiān)督部門核定等級核定人核定日期監(jiān) 督 檔 案工程項目安全生產(chǎn)階段核驗申請表工程名稱施工企業(yè)名稱核驗部位外腳手架項目名稱自評得