1、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)脊灰疫情應(yīng) 對處置監(jiān)督檢查表疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)脊灰疫情應(yīng)對處置監(jiān)督檢查表機(jī)構(gòu)名稱： 法人代表：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：一、強(qiáng)化免疫準(zhǔn)備工作（一）本轄區(qū)強(qiáng)化免疫活動(dòng)技術(shù)方案有無口（二）本地區(qū)強(qiáng)化免疫具體的接種計(jì)劃有無口（三）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)檢測與處置預(yù)案 有無口（四）開展強(qiáng)化免疫培訓(xùn)活動(dòng)有無口（五）開展強(qiáng)化免疫宣傳教育活動(dòng)是否口（六）縣（市）級轄區(qū)內(nèi)設(shè)置的脊灰接種點(diǎn)及時(shí)向社會(huì)公布有無口二、疫苗管理（一）是否有疫苗出入登記簿是否口（二）是否有生物制品每批檢驗(yàn)合格證復(fù)印件是否（三）現(xiàn)場抽查OPV疫苗，檢查疫苗出入庫登記是否完整是否 （四）帳物是否一致是否口（五）疫苗銷毀地州統(tǒng)一銷毀

2、縣（市）統(tǒng)一銷毀鄉(xiāng)鎮(zhèn)自行銷毀口（六）是否有定期處理失效疫苗及處理過程相關(guān)登記和記 錄 是 否 （ 七 ）自 費(fèi)疫 苗 與 免 疫 疫苗 是 否 分 帳 管理 是 否 （八）本輪強(qiáng)化免疫使用國產(chǎn)I型單價(jià)脊灰疫苗是否口（ 九 ） 前 兩輪 剩 余 疫 苗 地州 統(tǒng) 一 回 收 縣（市）統(tǒng)一回收鄉(xiāng)鎮(zhèn)自行回收口（ 十 ） 前 兩輪 剩 余 疫 苗 作為 應(yīng) 急 儲(chǔ) 備 和常 規(guī)免 疫 疫 苗 使用是 否 二、冷鏈系統(tǒng)管理（ 一 ） 制 訂冷 鏈 工 作 的 管理 制 度 有 無 （ 二 ） 冷 鏈系 統(tǒng) 設(shè) 有 專 人負(fù) 責(zé) 管 理 與 維護(hù)是 否 （ 三 ） 冷 鏈管 理 、 維 護(hù) 人員 經(jīng) 過

3、相 關(guān) 培訓(xùn)是 否 （四）建立健全冷鏈設(shè)備檔案有無口包 括 ：設(shè) 備說 明 書 合 格 證 或 檢 驗(yàn)單 到 貨 通 知 單 及驗(yàn)收報(bào)告書口（ 五 ） 冷 藏設(shè) 備1、地 （ 州 ） 級 ： 低溫 冷 庫 ； 普 通 冷 庫 （ 包 括備 用 發(fā) 電 機(jī) 組）口；冷藏車低溫冰箱口；普通冰箱口；溫度記錄器口；疫苗運(yùn)輸車 和 疫 苗冷 藏箱 ； 冰排 2、市 縣 級 ： 普 通 冷 庫 （ 包 括 備 用 發(fā) 電 機(jī) 組 ） 低 溫 冰普通冰箱口 溫度記錄器口 疫苗運(yùn)輸車和疫苗冷藏箱 冰排口（六）冷藏設(shè)備使用中溫度監(jiān)測記錄，有無口 ，是否符合要 求 是否口（七）冷藏設(shè)備維護(hù)記錄有無口（八）疫苗冷藏

4、車運(yùn)送疫苗記錄（運(yùn)送時(shí)間、運(yùn)送時(shí)車廂內(nèi)溫度 是否符合要求） 有無口（九）冷藏設(shè)備維護(hù)使用記錄有無口（十）是否有疫苗運(yùn)輸送達(dá)接收時(shí)的溫度記錄表有無口三、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全（一）制定了實(shí)驗(yàn)室操作安全規(guī)程是否口（二）對有關(guān)人員進(jìn)行的生物安全知識培訓(xùn)是否口（三）菌種、毒種專用場所是否做到三專（專室、專柜、專鎖）是否口（四）有實(shí)驗(yàn)室與操作適應(yīng)的防護(hù)設(shè)備是口否（五）病原微生物銷毀或運(yùn)送記錄證明是否口（六）實(shí)驗(yàn)室污物、污水的處置符合規(guī)范要求是否口四、醫(yī)療廢物管理（一）制定廢物管理相關(guān)制度有無口（ 二 ）設(shè) 置負(fù) 責(zé) 醫(yī) 療 廢 物管 理 部 門 和 專（ 兼） 職 人 員有無口（三）對有關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)

5、法律及專業(yè)知識培訓(xùn) 有無口（ 四 ） 醫(yī) 療廢 物 處 置 人 員 定 期 進(jìn) 行 健 康檢 查， 建 立 個(gè) 人 健康 檔 案 是 否 （ 五 ） 醫(yī) 療廢 物 包 裝 物 、容 器1、是 否 符 合 標(biāo) 準(zhǔn)是 否 2、中文標(biāo)簽內(nèi)容符合規(guī)定是否口3、是 否 將 醫(yī) 療 廢物 按類 別 分 置 于 專用 包 裝 物 或 容器是 否 （ 六 ） 醫(yī) 療廢 物 產(chǎn) 生 地 點(diǎn)有 無 分 類 收 集方 法的 示 意 圖 或 文字 說 明有無口（ 七 ） 醫(yī) 療廢 物 運(yùn) 送 工 具是 否 符 合 要 求是 否 （ 八 ） 醫(yī) 療廢 物 暫 存 間 的設(shè) 施 、 設(shè) 備 是否 符合 要 求是 否口（

6、九 ） 醫(yī) 療廢 物 是 否 與 其他 廢 物 和 生 活垃 圾混 裝是 否 （ 十 ） 運(yùn) 送工 具 、 暫 存 間是 否 及 時(shí) 或 定期 清潔 消 毒是 否口（ 十 二） 醫(yī)療 廢 物 登 記 資料有 無 若 有 ，登 記內(nèi) 容 是 否 有 以下 項(xiàng) 目 ： 醫(yī) 療廢 物的 來 源 種 類 重 量 （ 數(shù) 量） 交 接 時(shí)間 處 置 方 法 最 終 去 向 經(jīng) 辦 人簽 名 （十三）醫(yī)療廢物處置1、交廢物處理中心處理是否口危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單有無口2、 自行處置是否口就地消毒、毀形、焚燒、填埋符合要求是否口（五）消毒產(chǎn)品管理（一）消毒產(chǎn)品采購、進(jìn)貨的索證查驗(yàn)制度有無口（二）消毒產(chǎn)品使用情況1

7、、工作人員能否正確使用消毒劑是否口2、現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)種消毒劑，提供有效證件種，未提供有效證件種。（三）本單位經(jīng)營消毒劑是否口經(jīng)營消毒劑品種種，其中持有有效證件 種，未提供有效證件種。CDC負(fù)責(zé)人簽名： 檢查人員簽名：年 月 日年 月 日附件2 :鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心（站）脊灰疫情應(yīng)對處置監(jiān)督檢查表被檢查機(jī)構(gòu)名稱：法人（負(fù)責(zé)人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：一、基本情況（一）是否有衛(wèi)生行政部門審核指定為接種單位的文件或牌匾是否 （二）接種點(diǎn)設(shè)置1、分開設(shè)置候診預(yù)診接種觀察區(qū)，并有明顯標(biāo)志是口否2、接種點(diǎn)寬敞、明亮、衛(wèi)生、整潔是否口3、接種點(diǎn)有工作臺(tái)、受種人員座凳等物品是否口4、接種現(xiàn)場有保證疫苗溫度要

8、求設(shè)備低溫冰箱口； 普通冰箱口； 溫度計(jì) 冷藏箱口；冷藏包口； 冰排口冰排狀態(tài)：液體冰凍5、接種室有無消毒設(shè)備有無口（三）接種點(diǎn)有明顯的標(biāo)記和放置宣傳資料有無口（四）開展健康教育和有關(guān)咨詢活動(dòng)有無口（五）疫苗接種員由縣級衛(wèi)生行政部門確定是無口（六）疾控部門組織專業(yè)人員進(jìn)行預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn) 是否口（七）接種點(diǎn)工作人員共名。1、現(xiàn)場組織員名，是否承擔(dān)通知、接待、發(fā)放知情單、巡回搜索引導(dǎo)及現(xiàn)場組織等工作職能是否口2、現(xiàn)場記錄員 名，是否有抽調(diào)的醫(yī)護(hù)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任是否口是否履行詢問受種者的禁忌、過敏史等相關(guān)情況是否是否告知接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反映、注意事項(xiàng)是否口是否對可疑發(fā)熱者測量體溫

9、是否口是否核實(shí)受種人員身份、填寫服苗記錄、履行知情簽字等職 責(zé)是否口3、現(xiàn)場接種員 名），具備資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任,是否看服 到口是否口（八）接種單位接受所在地縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行技術(shù) 指導(dǎo)是否口（九）目標(biāo)人群的調(diào)查摸底和登記造冊有無口該責(zé)任區(qū)域摸底數(shù)為名，實(shí)際接種數(shù)為名（十）按照有關(guān)規(guī)定對新生兒建立預(yù)防接種卡（證），及時(shí)發(fā)現(xiàn) 流動(dòng)人口中的兒童，并按規(guī)定建卡，給予接種或補(bǔ)種是口否（十一）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)檢測與處置預(yù)案是口否二、疫苗管理（一）疫苗領(lǐng)取、發(fā)放記錄是否口（三）疫苗儲(chǔ)存符合冷藏保管規(guī)定是否口（四）冷藏設(shè)備使用中溫度監(jiān)測記錄有無口（五）冷藏設(shè)備維護(hù)記錄有無口（六）是否有停電記錄

10、有無口（七）冷藏設(shè)備是否專柜專用有無口（ 八 ） 疫 苗銷 毀 地 州 統(tǒng)一 銷 毀 縣 （ 市 ） 統(tǒng) 一 銷 毀 鄉(xiāng)鎮(zhèn)自行銷毀（ 九 ） 是 否 有 定 期 處 理 失效 疫 苗 及 處 理過 程相 關(guān) 登 記 和 記錄是否（十）自費(fèi)疫苗與免疫疫苗是否分帳管理 是否口（十一）本輪強(qiáng)化免疫使用國產(chǎn)I型單價(jià)脊灰疫苗是口否（十二）前兩輪剩余疫苗地州統(tǒng)一回收縣（市）統(tǒng) 一 回 收 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 自 行 回 收 （ 十 三 ） 前兩 輪 剩 余 疫 苗作 為 應(yīng) 急 儲(chǔ) 備和 常規(guī) 免 疫 疫 苗 使用是否口（ 十 四 ）是 否 有 疫苗 運(yùn)輸 送 達(dá) 接 收 時(shí)的 溫 度記 錄 表有 無三、疫苗接種（

11、一 ） 配 備服 苗 用 具 （ 塑料 勺 ）、 涼 開 水有 無 （二）接受脊灰疫苗的記錄有無（ 四 ）配 備必 要 的 急 救 設(shè)備 和 藥 品有 無 ，急救 藥 品 是 否在有效期內(nèi)是否口四、醫(yī)療廢物管理（ 一 ）制 定廢 物 管 理 相 關(guān)制 度 有 無 （ 二 ）設(shè) 置 負(fù) 責(zé) 醫(yī)療 廢 物管 理 部 門 和 專 （ 兼 ） 職 人員有 無（ 三 ）對 有關(guān) 人 員 進(jìn) 行 相關(guān) 法 律 及 專 業(yè) 知 識 培 訓(xùn)有無 （四）醫(yī)療廢物包裝物、容器1 、 是 否 符 合 標(biāo) 準(zhǔn)是 否 2、中文 標(biāo) 簽 內(nèi) 容 符合 規(guī)定是 否 3、是否 將 醫(yī) 療 廢 物按 類別 分 置 于 專 用包

12、 裝 物 或 容器是 否 （ 五 ）醫(yī) 療廢 物 產(chǎn) 生 地 點(diǎn)有 無 分 類 收 集方 法的 示 意 圖 或 文字 說明有 無 （ 六 ）醫(yī) 療廢 物 運(yùn) 送 工 具是 否 符 合 要 求是 否 （ 七 ）醫(yī) 療廢 物 暫 存 間 的 設(shè) 施、設(shè) 備 是 否 符 合 要求是 否（ 八 ）醫(yī) 療 廢 物 是否 與 其 他 廢 物和 生活 垃 圾 混 裝是 否（ 九 ）運(yùn) 送工 具 、暫 存 間 是 否 及 時(shí)或 定 期 清 潔 消毒是 否若有，登記內(nèi)容是否有以下項(xiàng)目：醫(yī)療廢物的來源種類 重量（數(shù)量）交接時(shí)間口 處置方法口 最終去向口經(jīng)辦人簽名口（十一）醫(yī)療廢物處置1、交廢物處理中心處理是否口危

13、險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單有無口2、 自行處置是否口就地消毒、毀形、焚燒、填埋符合要求是否口（十二）消毒產(chǎn)品管理1、消毒產(chǎn)品采購、進(jìn)貨的索證查驗(yàn)制度 有無口2、消毒產(chǎn)品使用情況（1）工作人員能否正確使用消毒劑是否口（2）現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)種消毒劑，提供有效證件種，未提供有效證件種。3、 本單位經(jīng)營消毒劑是否口經(jīng)營消毒劑品種種，其中持有有效證件種，未提供有效證件種。被檢查人簽字：檢查人簽字：年月日年月 日附件3 :巡回接種點(diǎn)脊灰疫情應(yīng)對處置監(jiān)督檢查表接種單位名稱：負(fù)責(zé)人：地址：聯(lián)系方式：指定單位（縣級衛(wèi)生行政部門）：責(zé)任區(qū)域：（一）接種點(diǎn)布局和條件是否符合要求是否口（二）接種點(diǎn)有明顯的標(biāo)記和放置宣傳資料有無口（三）開

14、展健康教育和有關(guān)咨詢活動(dòng)有無口（四）疫苗接種員由縣級衛(wèi)生行政部門確定是無（五）專業(yè)人員是否接受預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)是否（六）接種點(diǎn)工作人員共名。1、現(xiàn)場組織員名，是否承擔(dān)通知、接待、發(fā)放知情單、巡回搜索引導(dǎo)及現(xiàn)場組織等工作職能是否2、現(xiàn)場記錄員 名，是否有抽調(diào)的醫(yī)護(hù)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān) 任是否是否履行詢問受種者的禁忌、過敏史等相關(guān)情況是否口是否告知接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反映、注意事項(xiàng)是否口是否對可疑發(fā)熱者測量體溫是否口是否核實(shí)受種人員身份、填寫服苗記錄、履行知情簽字等職責(zé)是否口3、現(xiàn)場接種員名），具備資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任是否口（七）接種點(diǎn)接受所在地縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行技術(shù)指 導(dǎo) 是否（八

15、）接種單位接受脊灰疫苗的記錄有無（九）是否有服苗登記有無, 登記是否完整是否（十）配備符合疫苗儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)睦洳卦O(shè)施、設(shè)備有無低溫冰箱口； 普通冰箱口； 溫度計(jì) 冷藏箱;冷藏包口；冰 排冰排狀態(tài)：液體冰凍（十一）疫苗儲(chǔ)存符合冷藏保管規(guī)定是否（十二）配備服苗用具（塑料勺）、涼開水有無（十三）按照規(guī)定對疫苗接種情況進(jìn)行登記有無（十四）是否開展查漏補(bǔ)種活動(dòng)是否（十五）配備必要的急救設(shè)備和藥品有無口，急救藥品是否在有效期內(nèi)是否（十六）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)檢測與處置預(yù)案有無口負(fù)責(zé)人簽名：檢查人員簽名：附件4 :衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)脊灰疫情應(yīng)對處置監(jiān)督檢查表機(jī)構(gòu)名稱：法人代表：地址：聯(lián)系人：電話一、工作方案1. 是否有脊灰應(yīng)對專項(xiàng)監(jiān)督檢查方案是否口2. 是否有工作分組及明確的工作職責(zé)和任務(wù)是口否3.是否有工作各階段的具體實(shí)施步驟無口4. 是否有工作要求及計(jì)劃二、培訓(xùn)1. 是否有培訓(xùn)通知 有口2.