1、水利水電工程重要隱蔽工程驗收簽證（編號： 03）單位工程名稱：南鄭縣 2013 年中央財政小型農(nóng)田水利重點(diǎn) 縣建設(shè)項目施工 I 標(biāo)合 同 編 號： NZXS-2013-1分部工程名稱： 攔河壩工程隱蔽工程名稱：壩基開挖工程施 工 單 位：榆林市志明建筑有限責(zé)任公司監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu)：陜西江龍工程項目管理有限公司南鄭縣 201年小水重點(diǎn)縣工程項目監(jiān)理部2014 年 12 月 18 日施工日期開工日期：年 月 日完工日期：年 月 日施工經(jīng)過工程 內(nèi)容 及主 要工 程量（敘述該隱蔽工程的內(nèi)容及工程量）質(zhì)量 事故 及缺 陷處 理施工 單位 自檢 結(jié)果（敘述檢測數(shù)據(jù)及比照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)情況）項目經(jīng)理簽字：年月日監(jiān)

2、理 單位 復(fù)核 意見（敘述檢測部位及檢測情況）（公章） 總監(jiān)簽字：年月日建設(shè) 單位 復(fù)核 意見（敘述現(xiàn)場復(fù)核情況）（公章） 代表簽字：年月日設(shè)計 單位 代表 復(fù)核 意見（公章）代表簽字：年 月 日驗收 結(jié)論（主要寫聯(lián)合驗收后達(dá)成 致的結(jié)論，評定工程質(zhì)量合格或 不合格，是否允許下一道工序的施工）主持單位 負(fù)責(zé)人簽字：年月日存在 問題 及處 理意 見（如果聯(lián)合驗收認(rèn)為達(dá)不到技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)要求，必須繼續(xù)某項施工項目處理要寫清）負(fù)責(zé)人簽字：年月曰保留 意見主要內(nèi)容：保留人簽字：年 月日本隱 蔽工 程驗 收時 附件 目錄1. 砂石開挖單元工程質(zhì)量評定表2.3.4.5.本隱 蔽工 程草 圖（施 工單 位繪

3、 制）（后附圖）南鄭縣2013年中央財政小型農(nóng)田水利重點(diǎn)縣建設(shè)項目施工I標(biāo)攔河壩工程聯(lián)合驗基組成員簽字表驗收組姓名工作單位職務(wù)或職稱本人簽字組長副組長成員成員成員成員成員成員驗收 時提 出的 存在 問題 處理（施工單位實(shí)施情況說明）項目經(jīng)理簽字：年 月曰紀(jì)錄（工程監(jiān)理見證意見）監(jiān)理工程師簽字：年月日質(zhì)量 監(jiān)督 機(jī)構(gòu) 復(fù)檢 簽證 意見監(jiān)督員簽字：年月日水利水電工程重要隱蔽工程質(zhì)量檢驗表編號：01單位工程名稱南鄭縣2013年小水1標(biāo)分部工程名稱攔河壩單元工程名稱隱蔽工程名稱壩基開挖工程完工日期年 月曰檢驗日期年 月日隱蔽工程內(nèi)容及部位、工程量存在冋題及處理意見檢驗結(jié)論施工單位自檢意見負(fù)責(zé)人簽字：年 月曰監(jiān)理單位復(fù)檢意見參驗人簽字：年 月曰建設(shè)單位復(fù)檢意見參驗人簽字：年 月曰設(shè)計單位