1、皮質(zhì)醇增多癥（外科）【概述】皮質(zhì)醇癥是指凡由于體內(nèi)皮質(zhì)醇過(guò)多而產(chǎn)生的臨床癥候群。1932 年柯興（cushing）收集文獻(xiàn)中的10例病例，結(jié)合自己觀察的2例， 對(duì)其臨床特點(diǎn)作了系統(tǒng)描述，因此過(guò)去稱此病癥為“柯興氏綜合 征”，把由于垂體分泌過(guò)量促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）而引起的腎上 腺皮質(zhì)增生癥稱為“柯興氏病”。伊森科（H u e h k。）在1925 年曾提出此病癥在垂體和間腦有病變的觀點(diǎn)，故亦稱之為“伊森科- 柯興氏綜合征”?，F(xiàn)在可以肯定這一類病癥的直接原因都是皮質(zhì)醇過(guò) 多，故不論其原因如何，均稱之為“皮質(zhì)醇增多癥”，簡(jiǎn)稱“皮質(zhì)醇 癥”?！驹\斷】皮質(zhì)醇癥的診斷分三個(gè)方面：確定疾病診斷、病因

2、診斷和定位診 斷。確定疾病診斷主要依典型的臨床癥狀和體征。如向心性肥 胖、紫紋、毛發(fā)增多、性功能障礙、疲乏等。加上尿17羥皮質(zhì)類固 醇排出量顯著增高，小劑量氟美松抑制試驗(yàn)不能被抑制和血11羥皮 質(zhì)類固醇高于正常水平并失去晝夜變化節(jié)律即可確診為皮質(zhì)醇癥。早 期輕型的病例應(yīng)與單純性肥胖相鑒別。小劑量氟美松試驗(yàn)：服用小劑量氟美松不影響尿中17羥類固醇 的測(cè)定，但可反饋抑制垂體分泌ACTH。方法是連續(xù)6天測(cè)定24小時(shí) 尿中17羥皮質(zhì)類固醇的排出量，在第34天每天口服氟美松0.75mg 每8小時(shí)1次。將每天測(cè)出的值在座標(biāo)上標(biāo)出并連成曲線。正常人用 藥后2天尿中17羥皮質(zhì)類固醇的排出量比用藥前明顯減低，如

3、其下 降在一半以上則說(shuō)明有明顯抑制，屬正常。反之降低不明顯或不超過(guò) 50%,則為皮質(zhì)醇癥。病因診斷即區(qū)別是由腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌、垂體腫瘤引起 的皮質(zhì)增生、非垂體腫瘤或異源性ACTH分泌腫瘤引起的皮質(zhì)增生 （表 1 ） O表1皮質(zhì)醇癥病因的鑒別方法腎上腺皮質(zhì)增 生腎上腺皮質(zhì)腺 瘤腎上腺皮質(zhì)腺 癌異源ACTH癥發(fā)病率6070%2930%1%罕見性別多見女性多見女性多見女性多見男性病程長(zhǎng)較長(zhǎng)短短尿17羥ttt tt t尿17酮ttt tt tACTH興奮試驗(yàn)t tt一氟美松抑制試 驗(yàn)2mg/d一一一8mg/d一一甲叱酮試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)（垂體 腺瘤所致者呈 無(wú)反應(yīng)）無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)加壓素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)無(wú)

4、反應(yīng)無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)放射性核素掃 描兩側(cè)濃集一側(cè)濃集不顯像不顯像其它影像學(xué)診 斷方法腎上腺正常， 部分垂體有占 痊患側(cè)腎上腺占 位患側(cè)腎上腺占 位腎上腺正常， 可能發(fā)現(xiàn)分泌 異源ACTH的病 灶I(lǐng).蝶鞍的X線學(xué)診斷垂體腫瘤可引起視神經(jīng)受壓而出現(xiàn)顆側(cè)偏 盲。在蝶鞍X線點(diǎn)片上可見鞍底、鞍背骨質(zhì)疏松脫鈣，前后突吸收， 蝶鞍擴(kuò)大。分層片或CT則可顯示更小的垂體腫瘤。這種由垂體腫瘤 引起繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生者約占皮質(zhì)醇癥的10%。2 .ACTH興奮試驗(yàn) 腎上腺皮質(zhì)增生者 對(duì)ACTH的刺激仍有明顯反 應(yīng)。其方法同小劑 量氟美松試驗(yàn)，但在第34天每天由靜脈滴 入 ACTH20U （加入5%葡萄糖液5001000

5、ml內(nèi)，8小時(shí)滴完）。腎上腺 皮質(zhì)增生時(shí)，注射ACTH后2天的24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類固醇的排出 量比注射前增高50%以上，血中嗜伊紅細(xì)胞計(jì)數(shù)常同時(shí)下降80 90機(jī)腎上腺皮質(zhì)增生伴有小腺瘤或結(jié)節(jié)狀皮質(zhì)增生時(shí)，ACTH抑制試 驗(yàn)的反應(yīng)和增生相似，但有時(shí)較弱或不明顯。腎上腺皮質(zhì)腫瘤時(shí)，因 正常腎上腺皮質(zhì)處于萎縮狀態(tài)，故不起反應(yīng)或反應(yīng)很弱。但病程短， 尤其小腺瘤或發(fā)展迅速的皮質(zhì)癌，因腫瘤外的腎上腺皮質(zhì)尚未萎縮， 對(duì)此試驗(yàn)仍有較明顯的反應(yīng)。異源性ACTH分泌腫瘤因腫瘤大量分泌 ACTH,腎上腺皮質(zhì)已處于持久的高興奮狀態(tài)，故對(duì)此試驗(yàn)也不起反 應(yīng)。3 .大劑量氟美松抑制試驗(yàn)方法與小劑量氟美松試驗(yàn)相同，但第

6、34天每6小時(shí)服氟美松2mg。服藥后尿24小時(shí)17羥皮質(zhì)類固醇排 出量比服藥前減少50%以上為陽(yáng)性反應(yīng)。異源ACTH分泌腫瘤、皮質(zhì)腺 瘤、皮質(zhì)腺癌的分泌功能均是自主性的，對(duì)此試驗(yàn)均不起反應(yīng)。而皮 質(zhì)增生者則可有明顯抑制呈陽(yáng)性反應(yīng)。皮質(zhì)增生伴小腺瘤或結(jié)節(jié)性增 生者盡管ACTH興奮試驗(yàn)可陽(yáng)性，但大劑量氟美松卻不能抑制其分泌 （即興奮得起，但抑制不下）。此時(shí)需作其它試驗(yàn)來(lái)區(qū)別是皮質(zhì)腫瘤 還是增生。4 .甲叱酮（雙叱黨異丙酮、甲雙叱丙酮、Su4885）試驗(yàn) 甲叱酮 抑制118-羥化酶而使11-去氧皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)酮及11-去氧皮質(zhì)醇 轉(zhuǎn)變成皮質(zhì)醇的過(guò)程受阻，使血漿皮質(zhì)醇降低，從而反饋抑制減弱， 促使垂

7、體分泌大量ACTH。血漿ACTH增高（正常值上午810時(shí) 100pg/ml） , 11-去氧皮質(zhì)醇的合成增多。11-去氧皮質(zhì)醇包括在17 羥及17酮皮質(zhì)類固醇的測(cè)定范圍內(nèi)，因此尿中17羥及17酮皮質(zhì)類 固醇的排出量也增多。故此試驗(yàn)可測(cè)定垂體分泌ACTH的儲(chǔ)備能力。 皮質(zhì)增生時(shí)，甲叱酮試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)；而皮質(zhì)腫瘤時(shí)，因腫瘤自主地 大量分泌皮質(zhì)醇，抑制了垂體分泌ACTH的能力，甲此酮的興奮作用 不能顯示出來(lái)。而垂體腺瘤所致的皮質(zhì)醇癥時(shí)，垂體能自主大量分泌 ACTH,故也呈陰性反應(yīng)。5 .加壓素試驗(yàn) 加壓素有類似CRF的作用，故可用以測(cè)定垂體分 泌ACTH的儲(chǔ)備功能。皮質(zhì)增生者呈陽(yáng)性反應(yīng)（血ACTH及

8、尿17羥皮 質(zhì)類固醇排多量均增加）。皮質(zhì)腫瘤者呈陰性反應(yīng)。加壓素可引起冠 狀動(dòng)脈收縮，故老年、冠心病病人不宜試用。如ACTH、甲比酮、加壓素三個(gè)試驗(yàn)均呈無(wú)反應(yīng)，則可能是腎上腺 皮質(zhì)癌；三試驗(yàn)均為陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)，為皮質(zhì)增生。定位診斷主要是腎上腺皮質(zhì)腫瘤的定位，以利手術(shù)切除。但 定位的同時(shí)，也常解決了病因診斷。1 .X線胸片可除外肺癌和肺轉(zhuǎn)移灶。2 .靜脈腎盂造影了解雙腎情況。較大的腎上腺腫瘤可將患側(cè)腎 臟向下推移。3 .腹膜后充氣造影由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤一般不太大，且肥胖病 人腹膜后大塊狀脂肪組織?？蓪?dǎo)致誤診，現(xiàn)已少用。4 .B超 方便有效。對(duì)腎上腺皮質(zhì)腫瘤的定位診斷的正確率可達(dá) 90%以上。5 .

9、CT對(duì)直徑0. 51cm以上的腎上腺皮質(zhì)腺瘤大多能正確定位。6 .放射性核素標(biāo)記碘化膽固醇腎上腺掃描正常腎上腺顯影較淡 且對(duì)稱，部分人不顯像。皮質(zhì)增生時(shí)兩側(cè)腎上腺顯像對(duì)稱但濃集。皮 質(zhì)腺瘤或腺癌則腺瘤側(cè)腎上腺放射性濃集，對(duì)側(cè)不顯像。部分腺癌病 例腫瘤顯像；部分腺癌病例腫瘤不顯像，可能是每單位重量的腫瘤組 織為低功能性分泌激素，每單位重量的組織攝取膽固醇較少，致使放 射性不濃集。本法也適用于手術(shù)后殘留腎上腺組織、移植的腎上腺組 織的測(cè)定和尋找迷走的腎上腺組織。7 .腎上腺血管造影引起皮質(zhì)醇癥的腎上腺皮質(zhì)腫瘤一般較小， 血供也不豐富，故一般不做腎上腺血管造影和經(jīng)靜脈導(dǎo)管采取血樣測(cè) 定皮質(zhì)醇。但也有

10、用選擇性腎上腺動(dòng)脈或靜脈造影顯示腎上腺皮質(zhì)腺 瘤的報(bào)道。凡其它方法不能定位的腺瘤，尤其是皮質(zhì)腺癌、可選用腎 上腺血管造影的方法明確診斷?！局委煷胧恳?、手術(shù)療法1 .垂體腫瘤摘除適用于由垂體腫瘤所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增 生，尤其伴有視神經(jīng)受壓癥狀的病例更為適宜。但手術(shù)常不能徹底切 除腫瘤，并可影響垂體其它的內(nèi)分泌功能。如手術(shù)切除不徹底或不能 切除者，可作垂體放射治療。如出現(xiàn)垂體功能不足者應(yīng)補(bǔ)充必要量的 激素。由垂體微腺瘤引起的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生可通過(guò)鼻腔經(jīng)蝶骨借 助于顯微外科技術(shù)作選擇性垂體微腺瘤切除。手術(shù)創(chuàng)傷小，不影響垂 體功能，而且屬病因治療，故效果好。此法已被廣泛采用。如微腺瘤 切除不徹底

11、，則術(shù)后病情不緩解；如微腺瘤為下丘腦依賴性的，術(shù)后 可能會(huì)復(fù)發(fā)。2 .腎上腺皮質(zhì)腫瘤摘除適用于腎上腺皮質(zhì)腺瘤及腎上腺皮質(zhì)腺 癌。如能明確定位，可經(jīng)患側(cè)第11肋間切口進(jìn)行。如不能明確定 位，則需經(jīng)腹部或背部切口探查雙側(cè)腎上腺。腎上腺皮質(zhì)腺瘤摘除術(shù) 較簡(jiǎn)單，但腎上腺皮質(zhì)腺癌者常不能達(dá)到根治。由于腫瘤以外的正常 腎上腺呈萎縮狀態(tài)，故術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素。術(shù)后尚可肌注 ACTH20r/d,共2周，以促進(jìn)萎縮的皮質(zhì)功能恢復(fù)。術(shù)后激素的維持 需達(dá)3個(gè)月以上，然后再逐步減量至停服。3 .雙側(cè)腎上腺摘除適用于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生病例。其方法有 雙側(cè)腎上腺全切除：優(yōu)點(diǎn)是控制病情迅速，并可避免復(fù)發(fā)；缺點(diǎn)是 術(shù)

12、后要終身補(bǔ)充皮質(zhì)激素，術(shù)后易發(fā)生Nelson癥（垂體腫瘤+色素 沉著）。一側(cè)腎上腺全切除，另一側(cè)腎上腺次全切除：由于右側(cè)腎 上腺緊貼下腔靜脈，如有殘留腎上腺增生復(fù)發(fā)，再次手術(shù)十分困難， 故一般作右側(cè)腎上腺全切除。左側(cè)殘留腎上腺應(yīng)占全部腎上腺重量的 5%左右。殘留過(guò)多，則復(fù)發(fā)率高。殘留過(guò)少或殘留腎上腺組織血供損 傷，則出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全或Nelson癥。故術(shù)中應(yīng)注意勿損傷 其血供。由于腎上腺血供是呈梳狀通向其邊緣，故殘留的組織應(yīng)是邊 緣的一小片組織。有的作者采用一側(cè)腎上腺全切除加垂體放療，但常 無(wú)效或有復(fù)發(fā)。在作腎上腺手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：切口的選擇：可經(jīng)第11 肋間切口進(jìn)行，但術(shù)中需更換

13、體位，部分腎上腺皮質(zhì)腺瘤病人誤診為 腎上腺皮質(zhì)增生時(shí)，則發(fā)生困難。病人肥胖，經(jīng)腹部探查雙側(cè)腎上腺 較困難。比較合適的是病人全麻下取俯臥位，經(jīng)背部八字切口 （Nagamatsu切口（圖1）,或經(jīng)第11肋切口探查。一般先探查右 側(cè)，如發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺增生（雙側(cè)腎上腺增生）或萎縮（左側(cè)腎上腺 皮質(zhì)腺瘤），則需再探查左側(cè)腎上腺。如發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤則 可作腺瘤摘除，不需再探查左側(cè)。巨大的腎上腺腺癌可選用胸腹連合 切口進(jìn)行手術(shù)（圖2）。皮質(zhì)激素的補(bǔ)充：皮質(zhì)醇癥患者體內(nèi)皮質(zhì) 醇分泌處于一高水平，術(shù)后皮質(zhì)醇水平驟降易導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功 能不足所致的危象。其臨床表現(xiàn)為休克、心率快、呼吸急促、紫維、 惡心嘔

14、吐、腹痛、腹瀉、高熱、昏迷甚至死亡。故于術(shù)前、術(shù)中和術(shù) 后均應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素以預(yù)防。一旦危象發(fā)生，應(yīng)快速靜脈補(bǔ)充皮質(zhì)激 素，糾正水電解質(zhì)紊亂以及對(duì)癥處理。情緒波動(dòng)、感染以及某些手術(shù) 并發(fā)癥可誘發(fā)危象發(fā)生，并有時(shí)會(huì)混淆診斷（如氣胸、出血等），應(yīng) 予注意避免發(fā)生。圖1背部第11肋及八字形切口探查腎上腺圖2胸腹聯(lián)合切口探查腎上腺巨大腫瘤以上補(bǔ)充的皮質(zhì)激素量雖已超過(guò)正常生理分泌量，但由于術(shù)前患 者皮質(zhì)醇分泌處于一很高水平，故部分病例仍可發(fā)生危象。由于術(shù)后 危象大多發(fā)生于手術(shù)后2天之內(nèi)，故我院于術(shù)日及術(shù)后2天再靜脈補(bǔ) 充氫化可的松100200mg/d,從而使危象的發(fā)生大大減少。如疑有 危象或有手術(shù)并發(fā)癥，

15、均應(yīng)加大皮質(zhì)激素用量。皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期維持 量是醋酸可的松2537. 5n）g/d （為正常生理需要量）。腺瘤患者一般 需維持36個(gè)月后停藥，雙側(cè)腎上腺全切除者需終生服藥。如病人 有其它疾病、感染及拔牙等手術(shù)時(shí)，應(yīng)增大激素用量。如有腹瀉及不 能進(jìn)食時(shí)，應(yīng)改成肌注用藥。病人應(yīng)隨身攜帶診斷書，隨時(shí)供醫(yī)生參 考。腎上腺腺瘤及腎上腺大部切除患者在病情穩(wěn)定后可逐步停藥。停 藥前如需測(cè)定體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌水平，可停服醋酸可的松，改服氟美松 （0. 75mg氟美松相當(dāng)于25mg醋酸可的松）12周，再測(cè)24小時(shí)尿17羥、17酮的排出量。因氟美松不影響尿中17羥、17酮類固醇的測(cè) 定，故所測(cè)得的17羥、17酮類固醇表

16、示體內(nèi)皮質(zhì)醇的分泌水平。如 已接近正常，則可逐步減量停藥。如水平極低，則仍繼續(xù)改服醋酸可 的松維持。有作者報(bào)道將切除的腎上腺切成小塊，埋植在縫匠肌或腸 系膜中治療手術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能低下，獲得一定療效。經(jīng)放射性核 素標(biāo)記膽固醇掃描證明移植區(qū)確有放射性濃集，尿17-羥類固醇排出 量也有升高，部分病例可停服或減少皮質(zhì)激素的維持量。如有皮質(zhì)功 能亢進(jìn)者，可局部作一較小手術(shù)切除之。由于腎上腺動(dòng)脈細(xì)小，帶血 管的自體腎上腺移植有一定困難。Nelson癥的處理：腎上腺全切除 后，垂體原有的腺瘤或微腺瘤可繼續(xù)增大，壓迫視神經(jīng)，引起視力障 礙。垂體分泌的促黑色素激素引起全身皮膚粘膜色素沉著，甚至呈古 銅色。垂

17、體腺瘤摘除術(shù)可以挽救視力，垂體局部放療可以抑制腫瘤的 生長(zhǎng)。中醫(yī)中藥對(duì)緩解色素沉著也有一定療效。二、非手術(shù)療法1 .垂體放射治療有20%病例可獲持久療效。但大多數(shù)病例療效差且易復(fù)發(fā)，故一般不作首選。垂體放療前必須確定腎上腺無(wú)腫瘤。表2皮質(zhì)激素常規(guī)補(bǔ)充方案氫化可的松（靜 脈）醋酸可的松（肌 肉）醋酸可的松（口 服）術(shù)前2天5Omg, 8小時(shí)1次術(shù)后第1天（手術(shù) 日）100mg,（術(shù)中）50mg, 8小時(shí)1次術(shù)后第2天50mg, 8小時(shí)1次術(shù)后第3天50mg, 8小時(shí)1次術(shù)后第45天50mg, 8小時(shí)1次術(shù)后第6天25mg, 8小時(shí)1次術(shù)后第7天25mg,每日3次術(shù)后第89天25mg,每日2次術(shù)后

18、第10天起12. 5mg,每日3次2 .藥物治療副作用大，療效不肯定。主要適用于無(wú)法切除的腎 上腺皮質(zhì)腺癌病例。二氯二苯二氯乙烷()，PZDDD, dichlorodi phenyl di chloroethane)：可使腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶和束狀 帶細(xì)胞壞死。適用于已轉(zhuǎn)移和無(wú)法根治的功能性或無(wú)功能性的皮質(zhì) 癌。但有嚴(yán)重的胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)的副作用，并可導(dǎo)致急性腎上腺皮 質(zhì)功能不足。治療劑量412g/d,從小劑量開始漸增到維持量，并根 據(jù)病人忍受力和皮質(zhì)功能情況調(diào)節(jié)。甲口比酮(metyrapone, Su4885)：是11 B-羥化酶抑制劑?？梢种?1-去氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮 質(zhì)醇、11-去氧皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)化

19、為皮質(zhì)酮，從而使皮質(zhì)醇合成減少。副作 用小，主要為消化道反應(yīng)。但作用暫時(shí)，只能起緩解癥狀的作用。一 旦皮質(zhì)醇分泌減少刺激ACTH的分泌，可克服其阻斷作用。氨基導(dǎo) 眠能(aminoglutethimid e )：可抑制膽固醇合成孕烯醇酮。輕型腎 上腺皮質(zhì)增生癥服1L5g/d,嚴(yán)重者1.52g/d可控制癥狀。但需 密切隨訪皮質(zhì)激素水平，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充小劑量的糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì) 激素，以免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足現(xiàn)象。賽庚唳(cyproheptadine)：是血清素(serotonin)的競(jìng)爭(zhēng)劑，而血清素 可興奮丘腦-垂體軸而釋放ACTH,故賽庚咤可抑制垂體分泌ACTH。適 用于雙側(cè)腎上腺增生病例的治療

20、。劑量由8mg/d逐漸增加到24mg/d。 在雙側(cè)腎上腺全切除或次全切除術(shù)后皮質(zhì)功能不足的情況下，一方面 補(bǔ)充皮質(zhì)激素，一方面服用賽庚黨能減少垂體瘤的發(fā)生機(jī)會(huì)。其它尚 報(bào)告澳隱亭、盾環(huán)氧雄烷(trilostane)等藥物亦有一定療效?！静∫?qū)W】皮質(zhì)醇癥按其病因和垂體、腎上腺的病理改變不同可分成下列四 種（圖3）：正常外源性皮質(zhì)醇一 一 ；字L憎多（不伴垂體腫瘤）（伴垂體腫瘤）皮質(zhì)腫痛 異位KTH 皮質(zhì)增生，主要病變環(huán)節(jié)-多于正常少干F常圖3皮質(zhì)醇癥的發(fā)病原理（一）醫(yī)源性皮質(zhì)醇癥長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素治療某些疾病可出 現(xiàn)皮質(zhì)醇癥的臨床表現(xiàn)，這在臨床上十分常見。這是由外源性激素造 成的，停藥后可逐

21、漸復(fù)原。但長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可反饋抑制垂 體分泌ACTH,造成腎上腺皮質(zhì)萎縮，一旦急驟停藥，可導(dǎo)致一系列皮 質(zhì)功能不足的表現(xiàn)，甚至發(fā)生危象，故應(yīng)予注意。長(zhǎng)期使用ACTH也 可出現(xiàn)皮質(zhì)醇癥。垂體性雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生是由于垂體 分泌ACTH過(guò)多引起。其原因：垂體腫瘤。多見嗜堿細(xì)胞瘤，也可 見于嫌色細(xì)胞瘤；垂體無(wú)明顯腫瘤，但分泌ACTH增多。一般認(rèn)為 是由于下丘腦分泌過(guò)量促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）所致。臨 床上能查到垂體有腫瘤的僅占10%左右。這類病例由于垂體分泌ACTH 已達(dá)一反常的高水平，血漿皮質(zhì)醇的增高不足以引起正常的反饋抑 制，但口服大劑量氟美松仍可有抑制作用。

22、垂體外病變引起的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生支氣管肺癌（尤其是 燕麥細(xì)胞癌）、甲狀腺癌、胸腺癌、鼻咽癌及起源于神經(jīng)幡組織的腫 瘤有時(shí)可分泌一種類似ACTH的物質(zhì)，具有類似ACTH的生物效應(yīng)，從 而引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，故稱異源性ACTH綜合征。這類患者還 常有明顯的肌萎縮和低血鉀癥。病灶分泌ACTH類物質(zhì)是自主的，口 服大劑量氟美松無(wú)抑制作用。病灶切除或治愈后，病癥即漸可消退。（國(guó)腎上腺皮質(zhì)腫瘤大多為良性的腎上腺皮質(zhì)腺瘤，少數(shù)為惡性 的腺癌。腫瘤的生長(zhǎng)和分泌腎上腺皮質(zhì)激素是自主性的，不受ACTH 的控制。由於腫瘤分泌了大量的皮質(zhì)激素，反饋抑制了垂體的分泌功 能，使血漿ACTH濃度降低，從而使非腫瘤部分

23、的正常腎上腺皮質(zhì)明 顯萎縮。此類患者無(wú)論是給予ACTH興奮或大劑量氟美松抑制，皮質(zhì) 醇的分泌量不會(huì)改變。腎上腺皮質(zhì)腫瘤尤其是惡性腫瘤時(shí)，尿中17 酮類固醇常有顯著增高。腎上腺皮質(zhì)腫瘤多為單個(gè)良性腺瘤，直徑一般小于34cm,色棕 黃，有完整的包膜。瘤細(xì)胞形態(tài)和排列與腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞相似。腺癌 則常較大，魚肉狀，有浸潤(rùn)或蔓延到周圍臟器，常有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移。細(xì)胞呈惡性細(xì)胞特征。無(wú)內(nèi)分泌功能的腎上腺皮質(zhì)腫瘤則不導(dǎo) 致皮質(zhì)醇癥。臨床上發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例腎上腺呈結(jié)節(jié)狀增生，屬增生與腺瘤的中間 型?；颊哐獫{ACTH可呈降低，大劑量氟美松無(wú)抑制作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床上70%的病例為垂體病變所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增 生，

24、良性腺瘤占2030%,惡性腎上腺腺癌占510%,異位ACTH分 泌過(guò)多則甚為少見?！九R床表現(xiàn)】本病以女性為多見，部分病例在妊娠后發(fā)病。男女發(fā)病率比約 1：2左右。發(fā)病年齡多在1540歲，但最小者可僅7歲，最大者62 歲。成人比兒童多見，兒童患者多為癌腫。如有女性男性化或男性女 性化則常提示有癌腫可能。腎上腺皮質(zhì)增生和腺瘤病例的進(jìn)展較慢， 往往在癥狀出現(xiàn)后23年才就診，而癌腫的發(fā)展則快而嚴(yán)重。本病的臨床表現(xiàn)是由于皮質(zhì)醇過(guò)多而引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電 解質(zhì)代謝紊亂和多種臟器功能障礙所致。肥胖呈向心性。主要集中在頭頸和軀干部。呈滿月臉，紅潤(rùn) 多脂，水牛背，頸部粗短，腹部隆起如妊娠。四肢因肌萎縮反顯得

25、細(xì) 嫩。病人因肌肉萎縮而感易疲乏，是與正常肥胖的不同點(diǎn)。（二）多血質(zhì)和紫紋皮膚萎縮菲薄，皮下毛細(xì)血管壁變薄而顏面發(fā) 紅，呈多血質(zhì)。毛細(xì)血管脆性增加，輕微損傷易生瘀斑，尤其易發(fā)生 于上臂、手背和大腿內(nèi)側(cè)等處。在腹部、腰、腋窩、股、胭窩等處可 出現(xiàn)紫紋，其發(fā)生率達(dá)3/4。紫紋一般較寬，顏色長(zhǎng)期不變。不僅在 脂肪多的部位出現(xiàn)，也可發(fā)生在股內(nèi)側(cè)、腿部。疲倦、衰弱、腰背痛這往往是肌萎縮、骨質(zhì)疏松的結(jié)果，以 脊柱、盆骨、肋骨處尤為明顯。嚴(yán)重者可發(fā)生病理骨折。骨質(zhì)疏松引 起尿鈣排出增加，有時(shí)可餅發(fā)腎結(jié)石。高血壓較常見。是與皮質(zhì)醇促進(jìn)血管緊張素原的形成和鹽皮 質(zhì)激素引起水、鈉潴留有關(guān)。毛發(fā)增多，脫發(fā)和座瘡無(wú)論男女均常有多毛現(xiàn)象，在女性尤 為引人注目，甚至出現(xiàn)胡須。但常伴脫發(fā)，這可能與皮膚萎縮有關(guān)。 座瘡可發(fā)生在面部、胸部、臀部和背部。伉）性功能障礙病人常有性欲減退。男性出現(xiàn)陽(yáng)痿，女性則有閉 經(jīng)、月經(jīng)紊亂或減少。糖尿病多數(shù)為隱性糖尿病，表現(xiàn)為空腹血糖升高和糖耐量試 驗(yàn)呈糖尿病曲線，占本病的6090%。少數(shù)病例出現(xiàn)臨床