1、腦梗塞護(hù)理常規(guī)腦梗塞護(hù)理常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 劉淑萍劉淑萍腦腦血血管管疾疾病病急性急性慢性慢性TIA腦卒中腦卒中缺血性缺血性（腦梗（腦梗死）死）出血性出血性腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下腔出血腔出血 腦 梗 死（cerebral infarction，CI） 概述： 因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性 腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性 腦卒中。 占全部腦卒中的60%90%。 發(fā)病率為110/10萬(wàn)。臨床常見(jiàn)的有腦血栓 形成和腦栓塞。 腦血栓形成：即通常所說(shuō)的腦梗塞（腦梗），是腦梗死中最常見(jiàn)的類型。由于腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變

2、，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織的缺血缺氧，軟化壞死。腦栓塞：是指各種栓子（固體、液體、氣體）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)域腦組織缺血壞死及腦功能障礙。 病 因 最常見(jiàn)的是腦動(dòng)脈粥樣硬化。高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動(dòng)脈炎。少見(jiàn)有膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。 發(fā)病機(jī)制睡眠 血管壁病變失水 血壓下降 休克 血流緩慢 血栓形成腦梗死心力衰竭 血粘度增加 心律失常 血凝固異常 栓子脫落栓塞紅細(xì)胞增多癥 病理改變h內(nèi)組織改變不明顯，可逆。1h后腦組織腫脹、變軟、灰白質(zhì)界限不

3、清。 天后腦組織軟化、壞死并開(kāi)始液化。周后壞死組織被吞噬、清除，機(jī)化修復(fù)。 病理改變（續(xù)） 缺血半暗帶(ischemic penumbra) 中心壞死區(qū)神經(jīng)細(xì)胞已經(jīng)死亡，半暗帶由于部分側(cè)支血液供應(yīng)，其損傷可逆。及時(shí)恢復(fù)血流，恢復(fù)半暗帶細(xì)胞的代謝功能是急性腦梗死的治療關(guān)鍵。 臨床表現(xiàn)好發(fā)于中老年人，多見(jiàn)于5060歲以上的動(dòng)脈 硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通?？捎星膀?qū)癥狀，如頭昏、頭痛等；約25%的病人病前曾有TIA史。 臨床表現(xiàn)（續(xù)）起病形式：多數(shù)在安靜休息時(shí)發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話，一側(cè)肢體癱瘓。通常在13天內(nèi)病情發(fā)展達(dá)到高峰。常表現(xiàn)為各種類型的失語(yǔ)、偏

4、癱和偏身感覺(jué)障礙。 臨床類型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失： 癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h，但在13周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見(jiàn)于血栓-栓塞。 臨床類型（續(xù)）進(jìn)展型：腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重， 可持續(xù)6h至數(shù)日，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。臨床類型（續(xù)）前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性梗死頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：供應(yīng)供應(yīng)眼部和大腦半球前眼部和大腦半球前3/5部分。（前循

5、環(huán)）部分。（前循環(huán)） 椎椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：基底動(dòng)脈系統(tǒng)：供應(yīng)大腦半球后供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、丘腦、內(nèi)囊后肢后丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血全部腦干和小腦的血液液 。（后循環(huán)）。（后循環(huán)） 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血液檢查 血糖、血脂、血液流變學(xué)、 血常規(guī)檢查等。CT檢查 24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI、TCD、DSA 診斷要點(diǎn) 中老年病人 有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史 在安靜休息時(shí)發(fā)病 發(fā)病時(shí)意識(shí)清醒，偏癱、失語(yǔ)等NS局灶癥狀體征逐漸加重 結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷 治療要點(diǎn) 急性期治療急性期治療1.早期溶栓早期

6、溶栓發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。 常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。 2.調(diào)整血壓調(diào)整血壓急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平。 治療要點(diǎn)（續(xù)）3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松、 呋噻米、布瑞得、清蛋白等。4.抗凝治療主要用于進(jìn)展型腦梗死病人。5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。6.血管擴(kuò)張劑7.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。8.高壓氧治療 治療要點(diǎn)（續(xù)）9.抗血小板聚集治療 10.腦保護(hù)治療 11.中醫(yī)藥治療 活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)12.外科治療 13.血管內(nèi)介入治療 如頸動(dòng)脈支架放置等 恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療：目的是促

7、進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。 腦血栓形成的護(hù)理 護(hù)理評(píng)估 常用護(hù)理診斷/問(wèn)題 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施及依據(jù) 護(hù)理評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo) 護(hù)理評(píng)估1. 病史評(píng)估 起病情況：起病情況： 如起病的時(shí)間、方式、有無(wú)明顯的前 驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀。 病因和危險(xiǎn)因素：病因和危險(xiǎn)因素： 年齡、性別，有無(wú)腦動(dòng)脈硬化、高BP、 高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正 確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。 護(hù)理評(píng)估（續(xù)） 生活方式與飲食習(xí)慣：生活方式與飲食習(xí)慣： 注意是否長(zhǎng)期攝入高鈉鹽、高動(dòng)物脂肪， 有無(wú)煙酒等特殊嗜好，有無(wú)家族史。 心理心理- -社會(huì)狀況：社會(huì)狀況：病人、家屬和照顧者2.2. 身體評(píng)估身體評(píng)估 意識(shí)與精神狀態(tài)意識(shí)與精神狀態(tài) 護(hù)理

8、評(píng)估（續(xù)） 頭面頸部檢查：頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運(yùn)動(dòng)、面部表情，鼻唇溝，聽(tīng)力，吞咽或咀嚼，言語(yǔ)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)等。 四肢軀干檢查四肢軀干檢查：肢體活動(dòng)與感覺(jué)、步態(tài)、不自主動(dòng)作，四肢肌力、肌張力、肌營(yíng)養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)，皮膚情況及括約肌功能。 生命體征監(jiān)測(cè)：生命體征監(jiān)測(cè)： T、P、R、BP。 肌力的評(píng)估肌力的評(píng)估0級(jí)： 肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)： 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）2級(jí)： 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起3級(jí)： 肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)： 肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級(jí)： 正常肌力。 護(hù)理評(píng)估（續(xù)） 護(hù)理評(píng)估（續(xù)）3.

9、3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學(xué)頭部CT、MRI檢查 TCD檢查 常用護(hù)理診斷/問(wèn)題 軀體活動(dòng)障礙軀體活動(dòng)障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān) 吞咽障礙吞咽障礙 與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān) 語(yǔ)言溝通障礙語(yǔ)言溝通障礙 與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 病人適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。 能配合進(jìn)行語(yǔ)言和肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，維持正常的營(yíng)養(yǎng)供給；語(yǔ)言表達(dá)能力和軀體活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)，吞咽功能逐步恢復(fù)正常。 能描述可能導(dǎo)致受傷和感染的原因并采取積極應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。護(hù)

10、理措施及依據(jù)1.1.軀體活動(dòng)障礙軀體活動(dòng)障礙 （1）生活護(hù)理：臥位（強(qiáng)調(diào)急性期平臥頭低位）皮膚護(hù)理、壓瘡預(yù)防、個(gè)人衛(wèi)生處置等（2）安全護(hù)理： 護(hù)欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，衣服、鞋，運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量等（3）康復(fù)護(hù)理）康復(fù)護(hù)理早期康復(fù)干預(yù)：重要性、開(kāi)始時(shí)間、訓(xùn)練內(nèi)容卒中單元（stroke unit, SU）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康康復(fù)，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護(hù)理及康復(fù)有機(jī)地融為一體，改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。 u肢體功能康復(fù)肢體功能康復(fù)保持良好的肢體位置（軟枕支持）翻身（患側(cè)臥位最

11、重要）重視患側(cè)刺激床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練Bobath握手橋式運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)起坐訓(xùn)練恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移動(dòng)作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓(xùn)練）綜合康復(fù)治療（針灸、理療按摩等）Bobath握手手指伸展與手部背屈運(yùn)動(dòng)手部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練磨砂板手撐板木釘板護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù))（4）用藥護(hù)理：）用藥護(hù)理：溶栓抗凝藥：嚴(yán)格藥物劑量，觀察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向；觀察有無(wú)并發(fā)顱內(nèi)出血和栓子脫落引起的小栓塞。擴(kuò)血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時(shí)，滴速應(yīng)慢，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓變化。使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過(guò)敏性休克，應(yīng)密切觀察。（5）心理支持）心理支持護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù))2.2.吞咽障礙吞咽障

12、礙(1)評(píng)估吞咽障礙的程度(2)飲食指導(dǎo)鼓勵(lì)進(jìn)食，少量多餐；選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；不能進(jìn)食時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持或鼻飼。護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）（3 3）防止窒息：）防止窒息： 保持進(jìn)餐環(huán)境安靜、減少進(jìn)餐時(shí)的干擾因素提供充足的進(jìn)餐時(shí)間掌握正確的進(jìn)食方法（如吃飯或飲水時(shí)抬高床 頭，盡量端坐，頭稍前傾）床旁備吸引裝置，必要時(shí)安置口咽通氣管和行氣管插管，保持呼吸道通暢吞咽困難的病人不能使用吸水管吸水護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)） （4 4）留置胃管的護(hù)理：）留置胃管的護(hù)理： 1）飲食原則與內(nèi)容： 進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無(wú)刺激性的流汁，總熱量1500卡左右。 護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

13、2 2）鼻飼方法與注意事項(xiàng)：）鼻飼方法與注意事項(xiàng)： 洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒 鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食 每次200ml左右，每天56次，間隔23h， 適宜溫度為38左右 抬高床頭，防止返流 鼻飼的速度應(yīng)緩慢 護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）妥善固定管保持管道通暢和外端清潔口腔護(hù)理注意觀察病人反應(yīng)定時(shí)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及時(shí)更換護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）3.3.語(yǔ)言溝通障礙語(yǔ)言溝通障礙溝通方法指導(dǎo)：提問(wèn)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢(shì)溝通，安靜的語(yǔ)言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練：肌群運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、復(fù)述、命名訓(xùn)練等，由少到多、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜原則，循序漸進(jìn)。鼓腮鼓腮吹吸訓(xùn)練吹吸訓(xùn)練舔舌舔舌 護(hù)理評(píng)價(jià) 1. 病人能適應(yīng)運(yùn)動(dòng)障礙的狀態(tài)和接受醫(yī)務(wù)人員的照顧， 能采取改變后的溝通方式有效溝通，生活需要得到滿 足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。2配合和堅(jiān)持語(yǔ)言或肢體康復(fù)訓(xùn)練，掌握正確的進(jìn)食或 鼻飼方法，吞咽功能逐步恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)充足，語(yǔ)言和日 常生活活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。3. 病人和照顧者能敘述引起外傷、壓瘡、窒息、誤吸、 肢體廢用和營(yíng)養(yǎng)低下的主要原因，掌握相關(guān)的自我護(hù) 理措施，未出現(xiàn)各種并發(fā)癥。健康教育健康教育1、環(huán)境 2、飲食指導(dǎo)3、日常活動(dòng)4、心理指導(dǎo) 5、醫(yī)療護(hù)理措施的配合1、環(huán)境 創(chuàng)造一個(gè)安靜整潔、空氣清