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文檔簡介

1、附件1甘肅省職業(yè)病診斷機構(gòu)資質(zhì)申請表申請單位名稱:（蓋章）申請日期：甘肅省衛(wèi)生廳職業(yè)病診斷機構(gòu)申請表申請理由:申請單位法定代表人：（簽章）申請單位：（公章）年 月 日3申請單位名稱申請單位地址電話傳真郵政編碼電子郵件法定代表人職務(wù)申請診斷項目1、塵肺2、職業(yè)性放射性疾病3、職業(yè)中毒4、物理因素所致職業(yè)病5、職業(yè)性傳染病6、職業(yè)性皮膚病7、職業(yè)性眼病8、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病9、職業(yè)性月中瘤10、其他職業(yè)病所附資料清單1、法人資格證明材料（復印件）；2、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證（復印件）；3、職業(yè)病診斷機構(gòu)主要技術(shù)人員情況表；4、職業(yè)病診斷儀器、設(shè)備清單；5、職業(yè)病診斷質(zhì)量保證管理制度；6、其他有關(guān)資料（詳

2、細列出）：備注：職業(yè)病診斷儀器、設(shè)備清單姓名性別出生年月職稱/務(wù)科室從事專業(yè)工作年限廳P儀器設(shè)備名稱型號生產(chǎn)廠家用途數(shù)量狀態(tài)6甘肅省職業(yè)病診斷機構(gòu)資質(zhì)申請受理通知書單位名稱單位性質(zhì)地址法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真提交資料1、法人資格證明材料（復印件）；2、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證（復印件）；3、職業(yè)病診斷機構(gòu)主要技術(shù)人員情況表；4、職業(yè)病診斷儀器、設(shè)備清單；5、職業(yè)病診斷質(zhì)量保證管理制度；6、其他有關(guān)資料（詳細列出）：7受理意見:受理單位：年月日附件2甘肅省職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證申請表姓名性別照片工作單位職務(wù)職稱聯(lián)系電話傳真電子郵件申請診斷類別（在相應(yīng)欄目內(nèi)劃，）1.塵肺類2.職業(yè)中毒與物理因素類3.放射類培訓記錄培訓單位培訓內(nèi)容合格證書編號審核情況所在單位意見：市州衛(wèi)生局原見：初審意見：審核意見：公章公章公章公章年月日年月日年月日年月日附件3全省醫(yī)療機構(gòu)職業(yè)病科設(shè)置進展情況匯總表市（州）衛(wèi)生局（蓋章）填表日期：2009年 月 日醫(yī)院名稱醫(yī)院等級職業(yè)病科人數(shù)（人）設(shè)置時間單獨設(shè)置具有

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