1、科室控感小組成員組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護士：一、科室控感小組職責：科室控感小組由科主任、 護士長及本科室監(jiān)控醫(yī)生、 監(jiān)控護士組成， 在科主任、護士長領導下開展工作，主要職責是：1、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、 組織落實陜西省結核病防治院醫(yī)院感染管理手冊及衛(wèi)生部 2012 版三級醫(yī)院等級評審標準 ，根據(jù)本科室醫(yī)院感染特點，制定管理制度并組織實施；2、研究并確定本科室的醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施；有對下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施并落實；有落實多重耐藥菌 （MDRO ）的控制措施。3、研究并制定本

2、科室醫(yī)院感染消毒隔離制度、醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；4、負責制定科室年度感染控制工作計劃及培訓計劃，并組織實施；5、科室控感小組每季度召開科室感染會議一次，總結科室各項感染工作落實情況、存在問題并提出改進措施，有會議記錄。6、監(jiān)督、指導科室人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時送檢、做好登記，于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染報告卡”報感染辦公室；控感小組人員如發(fā)現(xiàn)本科室有醫(yī)院感染流行趨勢，應及時上報告科主任和感染辦，并積極協(xié)助調(diào)查（如指導科室人員留取標本，細菌學檢查和接觸隔離等） ，妥善救治患者。7、負責對科室醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措

3、施并協(xié)助有關部門進行處理。8、管理、指導科室工作人員合理使用抗菌藥物，定期總結分析，不斷提高抗感染藥物的合理使用水平；力爭達到住院患者抗菌藥物使用率60%以下，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%，I 類切口（手術時間 2 小時）手術預防性抗菌藥物使用率 30%。9、負責組織科室人員每月進行醫(yī)院感染培訓一次，每半年進行紫外線輻照強度監(jiān)測一次，按時完成科室控感小組活動記錄中涉及的各項工作內(nèi)容，并做好活動記錄；活動記錄保存3 年。10、督促檢查本科室醫(yī)務人員認真執(zhí)行和落實無菌操作技術、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范等法規(guī)文件；熟練掌握醫(yī)院抗菌藥物合理使用，感染病人標本的正確留取和送檢，清潔、消毒滅

4、菌與隔離、無菌技術操作、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)衛(wèi)生防護、傳染病管理等知識，并監(jiān)督指導科內(nèi)相關人員完成各項工作。11、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓；對醫(yī)務人員預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。12、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理和預防醫(yī)院感染的健康教育。13、完成醫(yī)院感染管理委員會及感染辦交辦的其他工作。二、科室控感小組科主任、護士長職責1、科主任、護士長是科室醫(yī)院感染第一責任人， 應組織科室人員執(zhí)行陜西省結核病防治院醫(yī)院感染管理手冊及衛(wèi)生部 2012 版三級醫(yī)院等級評審標準 ，落實各項醫(yī)院感染管理制度和管理措施等；2、配備醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)生、 兼職監(jiān)控護士， 定期組織

5、召開科室感染小組會議，研究解決科室存在的消毒隔離和感染安全問題；3、科室發(fā)生醫(yī)院感染病例時， 應督促醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染報告卡， 報感染辦公室；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢或特殊、 嚴重感染病例， 除及時上報外， 應積極協(xié)助、配合進行調(diào)查分析，采取控制措施；4、督促、檢查本科室工作人員認真執(zhí)行消毒隔離、無菌技術操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范等工作，降低醫(yī)院感染率；5、向科室人員及時傳達醫(yī)院感染會議精神，組織科室人員學習醫(yī)院感染法律法規(guī)、規(guī)章制度及相關知識，每月一次，有培訓內(nèi)容和考核，抗菌藥物相關知識培訓每年至少一次；6、管理、指導科室工作人員合理使用抗菌藥物，定期總結分析，不斷提高抗感染藥物的合理使用水平；力爭

6、達到住院患者抗菌藥物使用率 60%以下，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率 30%，I 類切口（手術時間 2 小時）手術預防性抗菌藥物使用率 30%；7、按要求配備醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護用品（N95 防護口罩、手套、隔離衣等）并指導實施，如有消耗，及時補充。8、在科主任及護士長領導下， 管理、指導科室人員認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（ MDRO ）的控制措施。9、按照科室控感小組活動記錄中的工作內(nèi)容及衛(wèi)生部2012 版三級醫(yī)院等級評審標準，開展科室感染管理工作， 各項工作要有落實、 有記錄，有專人負責。三、科室控感

7、小組控感醫(yī)生職責1、按照醫(yī)院感染管理要求及衛(wèi)生部2012版三級醫(yī)院等級評審標準 ，在科主任及感染辦的指導下負責本科室醫(yī)院感染管理醫(yī)療環(huán)節(jié)的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的落實；2、負責監(jiān)督本科醫(yī)生嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范等，認真落實陜西省結核病防治院醫(yī)院感染管理手冊中的各項職責、制度、措施和流程；3、在科主任、護士長的領導下，與控感護士共同負責落實科室控感小組活動手冊中各項工作；4、對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測， 采取有效措施， 降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；5、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 要及時督促主管醫(yī)生填寫醫(yī)院感染病例報告卡，在24 小時上報感染辦公室，

8、同時督促進行病原學檢查，并對科室醫(yī)院感染病例進行登記；6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時， 立即向科主任及感染辦公室報告， 積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極進行控制工作；7、督促本科人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度； 監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗結果及藥敏實驗結果對感染病人合理用藥；8、如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)隱患， 應立即上報感染辦， 并積極配合感染辦人員進行調(diào)查分析，協(xié)助制定有效控制措施并組織落實；10、積極參與醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查；完成感染辦交辦的其他工作。11、監(jiān)督、指導科室人員認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部

9、位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（ MDRO ）的控制措施。四、科室控感小組控感護士職責1、按照醫(yī)院感染管理要求及衛(wèi)生部2012版三級醫(yī)院等級評審標準 ，在護士長及感染辦的指導下、監(jiān)督檢查本病區(qū)護理環(huán)節(jié)醫(yī)院感染工作；2、熟練掌握消毒、 隔離知識，負責監(jiān)督、指導本科護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范等；3、在科主任、護士長的領導下，與控感醫(yī)生共同負責落實科室控感小組活動手冊中各項工作；4、按時完成本科室感染工作的各項監(jiān)測、定期對本科室空氣、物表、醫(yī)護人員手等進行采樣，采樣方法規(guī)范，記錄完整準確，對采樣結果超標現(xiàn)象要有分析、有整改措施和復查結果；5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例、 傳

10、染性疾病患者 （尤其是不明原因傳染性疾?。┗蚨嘀啬退幓颊邥r，指導并監(jiān)督本科醫(yī)、護人員及衛(wèi)生員等做好消毒隔離和防護，防止造成交叉感染及傳染病的暴發(fā)流行；6、如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)隱患， 應積極配合感染辦人員進行調(diào)查分析，協(xié)助科室制定有效控制措施并檢查落實；7、監(jiān)督指導科室人員嚴格執(zhí)行各項消毒隔離制度；8、監(jiān)督、指導科室人員認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（MDRO ）的控制措施。9、指導科室護理人員做好對住院病人、陪護及探視人員進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣傳教育工作。10、參與醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查工作；完成感染辦交辦的其他工

11、作。五、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，落實陜西省結核病防治院醫(yī)院感染管理手冊各項管理制度；2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理用藥。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。4、積極參加預防醫(yī)院感染知識培訓。5、掌握自我防護知識正確進行技術操作，預防職業(yè)暴露的發(fā)生。6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定及時進行報告。7、認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關

12、血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（ MDRO ）的控制措施。六、科室感染管理指標（一）科室醫(yī)院感染控制指標：1、醫(yī)院感染發(fā)病率 10%2、類手術切口部位感染率0.5%3、醫(yī)院感染漏報率 20%4、住院患者抗菌藥物使用率60%5、抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%6、I 類切口手術預防性抗菌藥物使用率30%7、I 類切口手術預防性抗菌藥物時間24 小時8、外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30 分鐘 -2 小時（二）科室消毒滅菌控制指標：1、高度危險器材：應無菌；22、中度危險性器材：菌落總數(shù)應20cfu/ 件、 g 或 100cm，不得檢出致病性微生物；3

13、、低度危險性器材：菌落總數(shù)應200cfu/件、g 或 100cm2，不得檢出致病性微生物；4、消毒劑：（ 1）使用中消毒液的有效濃度應符合使用要求，連續(xù)使用的消毒液每天使用前應進行有效濃度的監(jiān)測；（ 2）使用中滅菌用消毒液：無菌生長（ 3）使用中皮膚粘膜消毒液染菌量 10cfu/ml（ 4）其它使用中消毒液菌落總數(shù) 100cfu/ml ，不得檢出致病微生物。5、紫外線燈管輻射強度： 使用中燈管 (30w)輻射強度 70w/cm 2，新購進燈管 (30w)輻射強度 90w/cm 26、各類環(huán)境空氣、物表及手衛(wèi)生監(jiān)測標準（新修訂標準）（ 1）各類環(huán)境空氣和物體表面標準環(huán)標準境范圍空氣物體表面類別c

14、fu/ 皿cfu/m3 （cfu/cm2 ）層流潔凈手術室符合 GB50333要求 4.0 （30min）5.0類層流潔凈病房 150非潔凈手術室、產(chǎn)房、導管室、 4.0 （15min）5.0類保護性隔離病區(qū)、重癥監(jiān)護病-區(qū)、新生兒室等。母嬰同室、消毒供應中心的檢查 4.0 （5min） 10.0包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)、類-血透室、各普通住院病區(qū)普通門急診及檢查、治療（注射、 4.0 （5min） 10.0類換藥）室、感染性疾病科門診及-病區(qū)注：懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關時，應進行目標微生物監(jiān)測。（2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生應達到的標準：a）衛(wèi)生手清毒后，醫(yī)務人員手表面的菌落總數(shù)應1

15、0cfu/ 2b）外科手消毒后，醫(yī)務人員手表面的菌落總數(shù)應5cfu/ 2注：以上不得檢出致病性微生物，如乙型溶血性鏈球菌、 金黃色葡萄球菌、 沙門氏菌等。可疑污染情況下進行相應指標的檢測。病房的物體表面和醫(yī)護人員手上，不得檢出沙門氏菌。七、科室持續(xù)改進指標：1、呼吸機相關肺炎發(fā)病率（）：呼吸機相關肺炎定義： 感染前 48 小時內(nèi)使用過呼吸機， 有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部 X 線癥狀及實驗室依據(jù)。發(fā)生呼吸機相關肺炎的例呼吸機相關肺炎發(fā)病率（） =× 1000指標要求：比率下降所有患者使用呼吸機的總日數(shù)2、留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（）：定義：指患者留置導尿后或拔除

16、導尿管48 小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染。留置導尿患者中泌尿系感染的例數(shù)留置導尿相關泌尿系感染發(fā)病率（）=×1000指標要求：比率下降所有患者使用導尿管的總日數(shù)3、血管導管相關血流感染率（）：血管導管相關血流感染定義：指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48 小時內(nèi)出現(xiàn)細菌血癥或真菌血癥的患者，并伴有發(fā)熱（ 38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)留置導管相關血流感染發(fā)病率（）=×1000所有患者使用中心靜脈置管

17、的總日數(shù)指標要求：比率下降4、不同感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率（%）：外科手術部位感染定義： 外科手術部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官 / 腔隙感染。（詳見外科手術部位感染預防與控制技術管理辦法陜結院發(fā) 2011 8 號）指定感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病例數(shù)某感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率（%）=×100指定感染風險指數(shù)手術總例數(shù)手術后感染例數(shù)：按“手術風險評估類別”下列的要求分別記錄：（ 1） 0 級手術例數(shù) / 季/ 年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術）（ 2） I 級手術例數(shù) / 季/ 年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術）（ 3）級手術例數(shù) / 季

18、/ 年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術）（ 4）級手術例數(shù) / 季/ 年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術2013年科室控感小組年度工作計劃（感控方案）2013年科室控感小組年度培訓計劃（每月一次）月份培訓內(nèi)容培訓對象授課人授課形式1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月11 月12 月第一季度（一）一季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄人參加人員：會議內(nèi)容：（二）一季度科室醫(yī)院感染培訓記錄（每月一次）月份：一月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內(nèi)容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份： 二月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內(nèi)容（簡要記錄，學習資料、試卷另

19、存）：月份：三月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內(nèi)容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：（三）一季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間：反饋內(nèi)容：反饋人：整改落實情況：（四）一季度科室醫(yī)院感染病例登記及分析感染姓名床住院入院診斷感染診斷病原體報 告報告日期號號日期自報補報結果分析：（五）一季度科室抗生素使用、菌檢、醫(yī)院感染率登記及分析月份調(diào)查抗生素使用情況細菌學檢查醫(yī)院感染病歷使用人數(shù)使用率檢查人數(shù)菌檢率感染人數(shù)感染率漏報人數(shù)漏報率1 月2 月3 月結果分析：（六）一季度科室導管相關血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號住院號導管置入導管置入有 / 無菌檢結果起/ 始日期總日數(shù)（天）血流

20、感染（ CRBSI）匯總： 1、導管相關血流感染例數(shù)：2、留置導管患者置管總日數(shù)：3、血流感染（ CRBSI）千日感染率：分析：（七）一季度科室留置導尿患者尿路感染（UTI ）千日感染率登記患者姓名床號住院號留置導尿留置總日數(shù)有 / 無菌檢結果起 -始日期尿路感染（UTI ）匯總： 1、留置導尿患者泌尿系感染的例數(shù)：2、留置導尿患者留置導尿總日數(shù)：3、尿路感染（ UTI ）千日感染率：分析：（八）上半年紫外線燈管輻照強度監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人使用中紫外線燈管數(shù)量（合格數(shù)不合格數(shù)）本次監(jiān)測更換燈管數(shù)量及編號備注：1、使用中燈管紫外線輻射強度70w/cm 2 ，2、新購進燈管紫外線輻射強度90w/cm

21、 2（九）一季度職業(yè)暴露登記表姓名 /職年暴露暴露源暴露方式處理暴露部位破損皮粘膜局部性別業(yè)齡時間類型銳器傷上報膚接觸接觸處理（十）一季度空調(diào)濾網(wǎng)保潔記錄清潔時間空調(diào)濾網(wǎng)簽名·注：空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗，疾病流行期間每周清洗。（十一）一季度科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測登記及分析監(jiān)測內(nèi)容標本名稱（填寫）監(jiān)測結果合 格 /復檢結采樣點結果采樣結果統(tǒng)計不合格果cfu/ 皿空氣消毒效果監(jiān)測cfu/ 皿（ cfu/m 3）cfu/ 皿 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2cfu/ 2醫(yī)護人員手衛(wèi)生 被檢者：cfu/ 2監(jiān)測 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2 采樣點：cfu/

22、 2物體表面消毒效果監(jiān)測 采樣點：cfu/ 2 采樣點：使用中消毒液監(jiān)測 消毒液名稱：cfu/ml消毒液名稱：cfu/ml結果分析：第二季度（一）二季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄人參加人員：會議內(nèi)容：（二）二季度科室醫(yī)院感染培訓記錄（每月一次）月份：四月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內(nèi)容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份： 五月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內(nèi)容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份：六月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內(nèi)容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：（三）二季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間：反饋內(nèi)容：反饋人：整改落實情況：（四）二季度科室醫(yī)院

23、感染病例登記及分析感染姓名床住院入院診斷感染診斷病原體報 告報告日期號號日期自報補報結果分析：（五）二季度科室抗生素使用、菌檢、醫(yī)院感染率登記及分析月份調(diào)查抗生素使用情況細菌學檢查醫(yī)院感染病歷使用人數(shù)使用率檢查人數(shù)菌檢率感染人數(shù)感染率漏報人數(shù)漏報率4 月5 月6 月結果分析：（七）二季度科室導管相關血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號住院號導管置入導管置入有 / 無菌檢結果起/ 始日期總日數(shù)血流感染（ CRBSI）匯總： 1、導管相關血流感染例數(shù)：2、留置導管患者置管總日數(shù)：3、血流感染（ CRBSI）千日感染率：分析：（七）二季度科室留置導尿患者尿路感染（UTI ）千日感染率登記

24、患者姓名床號住院號留置導尿留置總日數(shù)有 / 無菌檢結果起 -始日期尿路感染（UTI ）匯總： 1、留置導尿患者泌尿系感染的例數(shù)：2、留置導尿患者留置導尿總日數(shù)：3、尿路感染（ UTI ）千日感染率：分析：（八）二季度空調(diào)濾網(wǎng)保潔記錄清潔時間空調(diào)濾網(wǎng)簽名·注：空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗，疾病流行期間每周清洗。（九）二季度職業(yè)暴露登記表姓名 /職年暴露暴露源暴露方式處理暴露部位破損皮粘膜局部性別業(yè)齡時間類型銳器傷上報膚接觸接觸處理（十）二季度科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測登記及分析監(jiān)測內(nèi)容標本名稱（填寫）監(jiān)測結果合 格 /復檢結采樣點結果采樣結果統(tǒng)計不合格果cfu/ 皿空氣消毒效果監(jiān)測cfu/ 皿（ cfu/m

25、 3）cfu/ 皿 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2cfu/ 2醫(yī)護人員手衛(wèi)生 被檢者：cfu/ 2監(jiān)測 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2 采樣點：cfu/ 2物體表面消毒效果監(jiān)測 采樣點：cfu/ 2 采樣點：cfu/ml使用中消毒液監(jiān)測 消毒液名稱：消毒液名稱：cfu/ml結果分析：第三季度（一）三季度科室控感小組會議記錄時間主持人地點記錄人參加人員：會議內(nèi)容：（二）一季度科室醫(yī)院感染培訓記錄（每月一次）月份：七月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內(nèi)容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份： 八月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內(nèi)容（簡要記錄，學

26、習資料、試卷另存）：月份：九月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內(nèi)容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：（三）三季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間：反饋內(nèi)容：反饋人：整改落實情況：（四）三季度科室醫(yī)院感染病例登記及分析感染姓名床住院入院診斷感染診斷病原體報 告報告日期號號日期自報補報結果分析：（五）三季度科室抗生素使用、菌檢、醫(yī)院感染率登記及分析月份調(diào)查抗生素使用情況細菌學檢查醫(yī)院感染病歷使用人數(shù)使用率檢查人數(shù)菌檢率感染人數(shù)感染率漏報人數(shù)漏報率7 月8 月9 月結果分析：（八）三季度科室導管相關血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號住院號導管置入導管置入有 / 無菌檢結果起/ 始日期總

27、日數(shù)（天）血流感染（ CRBSI）匯總： 1、導管相關血流感染例數(shù)：2、留置導管患者置管總日數(shù)：3、血流感染（ CRBSI）千日感染率：分析：（七）三季度科室留置導尿患者尿路感染（UTI ）千日感染率登記患者姓名床號住院號留置導尿留置總日數(shù)有 / 無菌檢結果起 -始日期尿路感染（UTI ）匯總： 1、留置導尿患者泌尿系感染的例數(shù)：2、留置導尿患者留置導尿總日數(shù)：3、尿路感染（ UTI ）千日感染率：分析：（八）下半年紫外線燈管輻照強度監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人使用中紫外線燈管數(shù)量（合格數(shù)不合格數(shù)）本次監(jiān)測更換燈管數(shù)量及編號備注：1、使用中燈管紫外線輻射強度70w/cm 2 ，2、新購進燈管紫外線輻射強

28、度90w/cm 2（九）三季度職業(yè)暴露登記表姓名 /職年暴露暴露源暴露方式處理暴露部位破損皮粘膜局部性別業(yè)齡時間類型銳器傷上報膚接觸接觸處理（十）三季度空調(diào)濾網(wǎng)保潔記錄清潔時間空調(diào)濾網(wǎng)簽名·注：空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗，疾病流行期間每周清洗。（十一）三季度科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測登記及分析監(jiān)測內(nèi)容標本名稱（填寫）監(jiān)測結果合 格 /復檢結采樣點結果采樣結果統(tǒng)計不合格果cfu/ 皿空氣消毒效果監(jiān)測cfu/ 皿（ cfu/m 3）cfu/ 皿 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2cfu/ 2醫(yī)護人員手衛(wèi)生 被檢者：cfu/ 2監(jiān)測 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2 采

29、樣點：cfu/ 2物體表面消毒效果監(jiān)測 采樣點：cfu/ 2 采樣點：cfu/ml使用中消毒液監(jiān)測 消毒液名稱：消毒液名稱：cfu/ml結果分析：第四季度（一）四季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄人參加人員：會議內(nèi)容：（二）四季度科室醫(yī)院感染培訓記錄（每月一次）月份：十月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內(nèi)容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份： 十一月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內(nèi)容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份：十二月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內(nèi)容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：（三）四季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間：反饋內(nèi)容：反饋人：整改落實情況：（四）四季度科室醫(yī)院感染病例登記及分析感染姓名床住院入院診斷感染診斷病原體報 告報告日期號號日期自報補報結果分析：（五）四季度科室抗生素使用、菌檢、醫(yī)院感染率登記及分析月份調(diào)查抗生素使用情況細菌學檢查醫(yī)院感染病歷使用人數(shù)使用率檢查人數(shù)菌檢率感染人數(shù)感染率漏報人數(shù)漏報率10 月11 月12 月結果分析：（九）四季度科室導管相關血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號住院號導管置入導管置入有 / 無菌檢