1、急性動脈栓塞護(hù)理常規(guī)一） 定義 動脈栓塞就是指栓子自心臟或近側(cè)動脈壁脫落或自外界進(jìn)入動脈， 側(cè)，阻塞動脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死得一種病理過程。二） 臨床表現(xiàn) 動脈栓塞得肢體常具有特征性得所謂“5P”征：疼痛、麻木、無脈、蒼白與運動障礙。1、疼痛：大多數(shù)病人得主要癥狀就是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個別病人可無疼痛感覺。2、麻木、運動障礙：患肢遠(yuǎn)端呈襪套型感覺喪失區(qū)，由周圍神經(jīng)缺血所引起。其近端有感覺減退區(qū)，感覺減退平面低于栓塞部位。3、蒼白、厥冷：由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在青紫斑塊。肢體周徑縮 小，淺

2、表靜脈萎癟。皮下出現(xiàn)細(xì)藍(lán)色線條，皮膚厥冷，肢體遠(yuǎn)端尤為明顯，皮溫 可降低35C。4、動脈搏消失或減弱：栓塞部位得動脈有壓痛，栓塞以下后動脈搏動消失或減弱。（三）護(hù)理診斷/護(hù)理問題1、焦慮 與擔(dān)心突發(fā)疼痛、急診手術(shù)或患肢壞死，肢體喪失有關(guān)2、疼痛 與肢體缺血有關(guān)3、組織灌注異常 與取栓不徹底、術(shù)后再栓塞、繼發(fā)血栓形成或動脈缺血再灌注綜合癥有關(guān)4、活動無耐力 與右下肢動脈供血不足有關(guān)5、潛在并發(fā)癥 心功能不全 與器質(zhì)性心臟病或取栓后大量代謝產(chǎn)物有關(guān)四） 觀察要點1、術(shù)前1）密切觀察患者得焦慮程度就是否減輕。2）密切觀察肢體各組織對急性缺血得耐受性。3）密切觀察患者得疼痛癥狀及就是否有效控制與緩解。

3、2、術(shù)后(1)監(jiān)測心臟、肺、腎功能，主要為生命體征及尿量。被血流推向遠(yuǎn)(2)嚴(yán)密觀察患肢血供情況、重點就是皮膚溫度、顏色、肢體得疼痛及足背動脈搏動情況。(3)密切觀察肢體得血流灌注能否保證肢體得正?；顒?。(4)密切觀察并發(fā)癥得及時發(fā)現(xiàn)與處理及得以有效控制。(5)密切觀察患者得出血情況與凝血功能。(五)護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理:(1)心理護(hù)理：肢體動脈栓塞患者，由于起病急驟、病情發(fā)展快及患肢劇烈疼 痛，均表現(xiàn)為極度焦慮、恐懼，讓患者了解只有盡快手術(shù)重建血流才能挽救、保 存肢體，并幫助患者認(rèn)識手術(shù)得重要性與拖延得風(fēng)險性，并向其介紹成功病例, 增強戰(zhàn)勝疾病得信心，配合醫(yī)務(wù)人員，接受必要得治療。(2)疼痛

4、護(hù)理：告知病人絕對臥床休息，患肢應(yīng)低于心臟平面15。左右，利于動脈血流入肢體，血流得灌注增加可以減輕患肢缺血引起得疼痛；注意肢體保暖，禁止熱敷、冷敷及按摩，熱敷會促進(jìn)組織代謝，增加耗氧量，加重患肢缺血，又 因患肢缺血壞死，皮溫降低并伴有感覺障礙，對熱敷得敏感性降低，易發(fā)生皮膚 燙傷。而冷敷雖降低了組織代謝，但會引起血管收縮，減少血供，不利于痙攣得 解除與側(cè)支循環(huán)得建立；癥狀不明顯得患者，遵醫(yī)囑給予擴容、以便增加組織得 灌注量，疼痛劇烈者，可用鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀。(3)術(shù)前準(zhǔn)備：積極完善術(shù)前準(zhǔn)備包括急查血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時 間、肝腎功能檢查及手術(shù)野皮膚得清潔準(zhǔn)備， 并對患肢足背動脈搏動位置

5、進(jìn)行標(biāo) 記，以便術(shù)中、術(shù)后觀察觸摸等。2、術(shù)后護(hù)理(1)再灌注綜合癥得護(hù)理：栓塞時間過長，組織變性壞死，壞死代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)，臨床出現(xiàn)：酸、中毒、高鉀血癥、低血壓、休克、腎衰，術(shù)后密切觀察病人神態(tài)、呼吸、尿量(30ml/h)，監(jiān)測病人得鉀離子與尿常規(guī)，遵醫(yī)囑給予20%得甘露醇125-250ml、5%得碳酸氫鈉50100m1、 地塞米松針10mg,對 抗氧自由基，糾止酸中毒，堿化尿液以防腎小管壞死，如病人出現(xiàn)煩躁、呼吸、 深大、尿量減少，及時報告醫(yī)生。（2）監(jiān)護(hù)術(shù)后出血：為防止繼發(fā)血栓形成，術(shù)后常規(guī)用低分子肝素鈣、華法令、 纖溶酶等行抗凝，溶栓治療，用藥期間，應(yīng)同時觀察全身有無出血傾向，如鼻

6、衄 或牙齦出血，有無傷口滲血或出血，消化道出血等，根據(jù)用藥時間，定時監(jiān)測凝 血酶時間與凝血時間， 如有異常應(yīng)報告醫(yī)生及時調(diào)整藥物得劑量與間隔時間或酌 情給予抗凝、溶栓藥物，以預(yù)防出血或血栓形成。3）術(shù)后再栓塞監(jiān)護(hù)：如果肢體膚色、蒼白、溫度不恢復(fù)、肢體腫脹、末稍動脈搏動觸不到， 病人仍感到患肢劇痛， 應(yīng)及時報告醫(yī)師配合診治； 保持各引流管 得通暢，觀察引流液得顏色，性質(zhì)及引流量得變化，若顏色鮮紅，引流量在短時 間內(nèi)增多或術(shù)后無液體引流出都要及時匯報醫(yī)生，可能有出血或再栓塞得發(fā)生。（4）骨筋膜室綜合征得護(hù)理；骨筋膜室綜合征就是急性動脈栓塞得一種嚴(yán)重并 發(fā)癥，表現(xiàn)為小腿前方驟然劇痛， 局部水腫， 皮

7、膚呈緊紅色、局部壓痛明顯， 足 與足趾不能屈曲，出現(xiàn)脛前神經(jīng)麻痹， 第一趾間感覺障礙， 對于此類病人應(yīng)早期 發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行深筋膜切開減壓術(shù)，以避免截肢。（5）活動與休息：動脈栓塞急性期應(yīng)注意臥床休息，以免脫落得栓子活動栓塞 到其它重要血管， 恢復(fù)期或出院后可適當(dāng)?shù)糜幸?guī)律得進(jìn)行步行鍛煉， 可使癥狀得 到緩解。其方法就是： 患者堅持步行直至癥狀出現(xiàn)后停止， 待癥狀緩解后再進(jìn)行 鍛煉，如此反復(fù)運動，每天堅持1h。六）健康教育1、心理護(hù)理 使病人與家屬了解疾病發(fā)生、 發(fā)展得過程， 共同樹立戰(zhàn)勝疾病得信 心；避免與防治各種可能導(dǎo)致病情加重得誘因； 使病人了解治療方法， 如何配合 得具體事項等。2、健康指導(dǎo) 注意患肢保暖，但不能熱敷，以防加重組織缺氧疼痛加??；密切 觀察患肢皮膚溫度、色澤、足背動脈搏動情況就是否恢復(fù)，一旦皮膚發(fā)涼，皮膚 蒼白或發(fā)紫要及時通知醫(yī)務(wù)人員；術(shù)后早期下床活動避免下肢深靜脈血栓形成。3、出院指導(dǎo) 定期復(fù)診，按時服藥。特別就是抗凝劑（華法林）得服用，一定要 遵醫(yī)囑服用；自我觀察有無出血現(xiàn)象，如牙齦出血、大