1、十三項醫(yī)療核心制度一.首診負責制度二.三級醫(yī)師查房制度三.疑難病例討論制度四.會診制度五.危重患者搶救制度六.手術分級管理制度七.術前討論制度八.查對制度九.醫(yī)生交接班制度十.死亡病例討論制度十一.病歷書寫規(guī)范和管理制度十二.臨床用血審核制度十三.新技術準入制度附：危急值報告制度具體內容：醫(yī)院管理年:十三項核心制度一、首診負責制度（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。（二）、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對

2、癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。（三）、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查

3、房制度（一）、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。（

4、五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。（六）、查房內容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療

5、效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。三、疑難病例討論制度（一）、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治

6、療方案。（三）、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。（四）、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 四、會診制度（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。（三）、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例

7、、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。（四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患

8、者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。 （六）、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診

9、或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。（二）、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。（三）、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準

10、確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。（五）、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。六、手術分級管理制度（一）、手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。 2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術； 3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術

11、有一定難度的各種重大手術；4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（二）、手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師（三）、各級醫(yī)師手術范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開

12、展一類手術。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。（四）、術審批權限1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（

13、1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；（3）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。七、術前討論制度（一）、 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。（二）、 術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。（三）、 討論內容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措

14、施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）、 對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。 八、查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不

15、符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度-六、查對制度）確保輸血安全。二、手術室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房1、配方時

16、，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。五、檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否

17、相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科1、 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。3、 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、 發(fā)報告時，查對單位。七、放射線科1、 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、 發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、 高頻治療時，并檢查體表、體內

18、有無金屬異常。4、 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1、 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、 發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。九、醫(yī)生交接班制度一、 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。二、 病區(qū)均實行小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹

19、，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。四、 值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。五、 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值

20、班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。六、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。七、 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十、死亡病例討論制度（1）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。（2）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時討論（當日完成），并報醫(yī)務科和院領導。（3）用

21、于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。（4）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，參與診治人員必須參加，必要時請醫(yī)務科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。死亡病例討論必須明確以下問題：(1) 死亡原因。(2) 診斷、用藥是否正確。(3) 治療護理是否恰當及時。(4) 從中應汲取哪些經驗教訓。(5) 今后如何改進。十一、病歷書寫規(guī)范及管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監(jiān)控體系：1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以

22、上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。 二、 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號）、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號

23、）及我省病歷書寫與管理規(guī)范的各項要求， 注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時

24、完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，

25、應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。六、依據(jù)省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。十二.臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。二、血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

26、三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血源。四、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。六、檢驗科工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。七、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。八、檢驗科工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血型，血庫工作人員應觀察全血

27、，無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發(fā)出。九、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。十、如果輸血出現(xiàn)反應，應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經院領導批準，不得私自銷毀。十三.新技術準入制度醫(yī)療新技術準入與管理制度 醫(yī)療新技術準入制度： 一、 申請開展新技術臨床試用和專項技術臨床應用的科室應當提交項目的立項申請書；可行性研究報告，主要包括開展該項技術的相關設備和設施情況、學科和人員資

28、質條件、技術需求狀況和成本效益分析等內容；撰寫可行性方案，制定醫(yī)療技術損害處置預案。 二、 申請開展新技術臨床適用的，除提供上述材料外，還需提供國內外有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術材料，其中涉及醫(yī)療器械、藥品的，還應當提供相應的批準文件。 三、 擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，并符合倫理規(guī)范，必要時需經倫理委員會批準后，方可臨床實施。 四、 擬開展的新技術應具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性，地方性醫(yī)療新技術須由中級以上職稱人員主持，國家、國際性醫(yī)療新技術須由副高級以上職稱人員主持。 五、 醫(yī)院組織相關方面的專家進行技術項目準入評審。 六、 經評

29、審，由專家對技術項目提出評審意見，醫(yī)院應當根據(jù)專家的評審意見做出是否予以準入決定。 七、 新技術臨床適用或者專向技術臨床應用時，發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的或可能引起嚴重不良后果的；立即暫停臨床（試）用并上報醫(yī)務科。 八、 各科室應加強對醫(yī)療技術臨床應用的質量控制，制定規(guī)章制度和操作規(guī)范，建立技術檔案。 醫(yī)療新技術管理制度 一、 集體討論制度：醫(yī)療新技術提出后為保證其安全有效地應用于臨床，每一例醫(yī)療新技術開展前，有關醫(yī)師應廣泛查閱國內外相關著作及文獻并收集、整理，寫出書面可行性報告，制定相關意外情況應急預案，并提交科室主任進行全科集體討論，并由科主任簽字后上報醫(yī)務科審查備案。 二、 知情同意程序：為

30、對患者的生命安全負責，尊重患者的知情同意權，在開展醫(yī)療新技術前，醫(yī)師應向患者或其委托人詳細交待病情，重點交待醫(yī)療新技術給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并簽字同意。 三、 醫(yī)院專家委員會主要負責醫(yī)療新技術立項準入審核，所開展的新技術項目的中期評估，新技術成果評審等。 四、 醫(yī)療新技術的開展必須將患者的安全放在首位，嚴格醫(yī)療器械、藥品及操作人員的相關管理制度，定期進行質量安全檢查、總結，確?；颊甙踩?五、 用于科研的新技術免收患者相關醫(yī)療費用，應用于臨床的醫(yī)療新技術，按照國家及相關部門物價標準收取費用。 六、 參與醫(yī)療新技術的住院醫(yī)師、實習醫(yī)生、進修人員必須在上級醫(yī)師的指

31、導下進行相關醫(yī)療活動，不得獨自開展醫(yī)療新技術。 七、 醫(yī)療新技術一經開展即應完善對療效的評價分析，不斷總結經驗，改正不足，使其更加完善。 八、 各項新技術經過一段時間的臨床使用，積累了一定的病歷數(shù)后可申請新技術成果評審。 九、 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療技術臨床應用的實際情況，及獲得醫(yī)療新技術成果獎情況，將醫(yī)療新技術項目適時調整為專項技術或常規(guī)技術項目。 十、 每年年末對本年度內已經完成成果評審的項目進行成果獎評審，并根據(jù)評審的結果給予獎勵。附：臨床危急值報告制度和流程一、為提高科室工作質量，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。使臨床能及時掌握病人情況，并提出處理意見，特制訂危急值報告制度。1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值

32、”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在危急值報告登記本上逐項做好“危急值”報告登記。2、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室危急值報告登記本上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨

33、床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。4、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。三、各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務科聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。四、檢驗科危急值報告流程：檢驗科將過程中出現(xiàn)的危急值,嚴格按照危急值報告流程執(zhí)行:1、重復檢測標本,有必要時須重新采樣。2、對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應及時與臨床聯(lián)系并告知檢驗結果，及檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名。3、檢驗科按危急值登記要求詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號.科室.床號)

34、、收樣時間、出報告時間、檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、向臨床報告時間、報告接收人員姓名和檢驗人員姓名等。4、必要時檢驗科應保留標本備查。五、如病人檢驗結果進入危急值提醒范圍，計算機系統(tǒng)將提示。1、醫(yī)生工作站，病人列表界面的病人床號前、以及化驗報告的條目、以及報告單內的異常指標前都顯示一個紅色的“危”字。2、前兩處紅色“危”字在報告后16小時自動消失。3、異常指標前的危字永久保留。六、危急值的定義進行不定期的維護：1、臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請將要求書面成文?？浦魅魏炞趾蠼粰z驗科修改。2、檢驗科按臨床要求進行修改，并將申請保留。3、如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，

35、提交醫(yī)務科協(xié)商解決。附件：目前提供的危急值項目和范圍：（一）、檢驗科檢驗項目單位低值高值備注白細胞計數(shù)109/L2.530靜脈血、末梢血血紅蛋白含量g/L50200靜脈血、末梢血血小板計數(shù)109/L50靜脈血、末梢血凝血活酶時間S30抗凝治療時激活部分凝血活酶時間S70靜脈血纖維蛋白原定量g/L18血漿酸堿度7.257.55動脈血二氧化碳分壓mmHg2070動脈血碳酸氫根mmHg1540動脈血氧分壓mmHg動脈血血氧飽和度%動脈血鉀mmol/L2.56.5血清鈉mmol/L120160血清氯mmol/L80115血清鈣mmol/L1.63.5血清葡萄糖mmol/L；2.222.2血清尿素mmo

36、l/L36血清肌酐mol/L530血清淀粉酶U/l正常參考值上限3倍以上血清細菌培養(yǎng)及藥敏培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌無菌部位標本細菌培養(yǎng)血液、骨髓、腦脊液培養(yǎng)陽性(二)、功能科1、心臟停搏2、急性心肌缺血（不適宜平板）3、急性心肌損傷4、急性心肌梗死5、致命性心率失常（1）心室撲動、顫動（2）室性心動過速（3）多源性、ront型室性早搏（4）頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長（5）預激伴快速心房顫動（6）心室率大于180次/分的心動過速（）二度型及高度、三度房室傳導阻滯（）心室率小于45次分的心動

37、過緩（）大于秒的心室停搏(三)、CT室1、嚴重的顱腦血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期2、硬膜下外血腫急性期3、腦疝4、顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）5、液氣胸，尤其是張力性氣胸（除外復查病人）6、肺栓塞7、急性主動脈夾層8、消化道穿孔9、急性胰腺炎10、肝脾胰腎等腹腔臟器出血11、眼眶內異物（四）、核磁共振室顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）（五）、放射科1、一側肺不張2、氣管、支氣管異物3、液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）4、急性肺水腫5、心包填塞、縱隔擺動6、急性主動脈夾層動脈瘤7、食道異物8、消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸

38、套疊）9、外傷性膈疝10、嚴重骨關節(jié)創(chuàng)傷：（1）脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）骨盆環(huán)骨折。（六）、超聲科、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人2、大量心包積液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞（七）、婦科超聲室1、懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血2、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少、心率過快（八）、病理科1、冰凍結果出來后。2、特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。3、對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。4、遇疑難病例，冰凍不能出具明確結果時。（九）、核醫(yī)學科血清肌鈣蛋白

39、T 0.1ng/七種護理工作核心制度一、危重病人搶救制度1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。2、病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。3、一切搶救物品、器械及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。5、當病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據(jù)病情給予力所能力的搶救措施，如

40、及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。9、對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6h內補記，并加以注明。10、及時與病人家屬或單位聯(lián)系。11、搶救結束后，做好搶救記錄小

41、結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。二、查對制度1、醫(yī)囑查對制度（1）醫(yī)囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。（2）醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需要復誦一遍，經醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，同時保留安瓿于搶救后再次核對，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。（3

42、）護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉抄。轉抄，整理醫(yī)囑后，需經另一人查對，方可執(zhí)行。（4）手術后和分娩后要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。（5）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。（6）醫(yī)師無醫(yī)囑時護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫(yī)師報告。2、服藥、注射、輸液查對制度：（1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查；對

43、床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。（2）備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕。有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。（3）擺藥后必須經第二人核對方可執(zhí)行。（4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用毒麻藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。（5）發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。（6）嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。3、輸血查對制度（1）查采血日期，血液有無凝血塊和溶血，血袋有無裂痕。（2）查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，交叉配備試驗有無凝集反應。

44、（3）查病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號。（4）輸血前，需經兩人核對無誤方可執(zhí)行。（5）輸血完畢，輸血袋必須交回血庫統(tǒng)一保存24小時以上，以備必要時檢驗，銷毀時要做好銷毀記錄。4、手術病人查對制度（1）術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥、藥物過敏試驗結果。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。（2）查無菌包內滅菌指示劑，是否達到要求，手術器械是否齊全。（3）凡胸腹腔或深部組織手術，要在縫合前核對所有敷料、縫針、器械數(shù)目，并詳細記錄。（4）手術取下的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對后填寫病理檢驗單送驗。（5）嚴格執(zhí)行手術物品、器械的清點

45、、查對制度。5、供應室消毒室查對制度（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。（2）發(fā)消毒器械包時，查對名稱、消毒日期、失效期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。三、交接班制度1、值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑、護囑和服從護士長安排，堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。2、交班必須準時，接班者提前15分鐘到崗，閱讀交班報告及查看工作簿、護囑簿、治療簿，交班者必須交接清楚方可離去。3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好交班報告及各項護理記錄，統(tǒng)計表格。處理好用過的物品。做好重病人及辦公室清潔交班。4、交班者應做到交班報告書寫清楚、敘述準確，接班者應認真聽

46、取交班報告。與交班者共同巡視病房，進行床邊交接班，認真仔細檢查危重病人。5、接班者在交班過程中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品等交待不清，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責。接班后因交接不清發(fā)生差錯及造成物品遺失，應由接班者負責。6、交班者應為下一班作好必要用品的準備，便于接班者工作的順利進行。7、凡規(guī)定需要每班清點交接的常備、貴重的醫(yī)療器械，用物搶救藥品，毒、麻藥品等均應交接清楚，接班者點后應簽名。8、進修護士或護生書寫交接班報告時，帶教老師或護士長要負責修改并簽名。9、交接班做到六不交接：（1）服裝衣帽不整潔不交接；（2）周圍環(huán)境不整潔不交接；（3）上班為下班的物品準備不齊不交接；（4

47、）重癥護理不周不交接；（5）本崗工作不完不交接；（6）藥物、物品不全不交接。四、分級護理制度醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑，級別分為特級護理及一、二、三級護理，并作出標志（一級護理為紅色，二級護理為綠色，三級護理可不設標志）。1、特級護理（1）護理依據(jù)危重病人，隨時需要搶救，如監(jiān)護室的病人。各種復雜的大手術或新開展的大手術后，如臟器移植。各種嚴重外傷、大面積燒傷。需絕對臥床休息的病人。（2）護理措施設專人護理，備齊急救藥品、器材、隨時準備搶救。制定并嚴格實施護理計劃，設特別護理記錄單，根據(jù)病情嚴密觀察病情變化，并做好各項記錄。認真細致地做好各項基礎護理及心理護理，預防并發(fā)癥。2、一級護理（1

48、）護理依據(jù)病情重或危重，各種手術后需嚴格臥床休息，生活不能自理者。各種出血或外傷、高熱、昏迷、心、肝、腎、呼吸功能衰竭、休克、極度衰弱者。癱瘓、子癇、驚厥、晚期癌腫、骨牽引、臥石膏床等病人以及新生兒。（2）護理措施嚴格臥床休息，給予幫助解決生活上的各種要求。注意身心兩方面的變化，了解心理需求，做好身心整體護理。嚴格觀察病情變化，每1530分鐘巡視病人一次，定時測量T、P、R、BP。根據(jù)病情制訂護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，以及做好各項護理記錄。加強基礎護理，防止發(fā)生合并癥。加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，做好飲食護理。3、二級護理（1）護理依據(jù)急性重癥癥狀消失，大手術后病情穩(wěn)定，生活尚未完全自理者。慢性病不宜過多活動或年老體弱者。一般手術后，產后或中度孕高癥者。（2）護理措施臥床休息，根據(jù)病人情況，可作適當活動。注意觀察病情及特殊治療，用藥后反應、效果，一般12小時巡視一次。做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生并發(fā)癥。給予生活上必要的照顧，如協(xié)助洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。了解心理需求，給予必要的協(xié)助。4、三級護理（1）護理依據(jù)一般慢性疾病，輕癥，術前檢查階段的病人，超期孕婦等。各種疾病和術后恢復期或即將出院的病人?？梢韵麓不顒?，生活可以自理者。（2）護理措施每日測量體溫、脈搏、呼吸12次，掌握病人的病情及心理情況。督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人