1、第三部分 項目設(shè)計(3)一、項目設(shè)計簡介項目設(shè)計（目標、內(nèi)容）（1000字左右）目標：卒中綠色通道的建立內(nèi)容：急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)全球發(fā)病率為11010萬人口，占全部腦卒中的60 80 ，死亡率和致殘率高。隨著人口老齡化速度的加快，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前治療急性缺血性腦卒中，對超過“時間窗”的患者主要是抗血栓(抗血小板、抗凝)、神經(jīng)保護及支持治療，對“時間窗”內(nèi)的患者行溶栓干預(yù)乃是最直接有效的方法。AIS溶栓的理論依據(jù)是“缺血半暗帶”理論。早期缺血性卒中是由小范圍的腦壞死區(qū)和周圍的半暗帶區(qū)組成，半暗帶區(qū)的腦組織可因進一步缺血而壞死和凋亡，也

2、可因及時得到血流灌注而恢復(fù)?！叭毖氚祹А背掷m(xù)時間有限，與此相對應(yīng)的是“時間窗”理論，溶栓的目的就是在“時間窗”內(nèi)盡快恢復(fù)該區(qū)域血流灌注，挽救缺血半暗帶，從而最大限度恢復(fù)神經(jīng)功能，降低患者的致殘率和病死率。 溶栓包括動脈溶栓或靜脈溶栓。靜脈溶栓治療最大的優(yōu)點是易于執(zhí)行和推廣，已有的臨床試驗也證實在超早期對有適應(yīng)證者采取積極、規(guī)范的靜脈溶栓治療是確切有效的，我國“急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗第二階段研究證實應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓治療的相對安全、有效性。隨著神經(jīng)介入放射技術(shù)的迅速發(fā)展和數(shù)字減影血管造影(DSA)的臨床應(yīng)用，急性腦梗死早期DSA動脈溶栓成為可能，并成為目前缺血性腦血管

3、病治療最有效方法之一。動脈溶栓在國外及國內(nèi)有條件的地方廣泛開展。按照正常急診就醫(yī)程序，患者被送入醫(yī)院后，其家屬需要走“掛號急診交費會診各種檢查得出診斷結(jié)果相應(yīng)治療”等流程，病人及家屬都得反復(fù)跑，一般約需4-6小時，手續(xù)繁瑣，一定程度上延誤了患者治療。建立卒中 “卒中綠色通道”，旨在為患者搶回寶貴的急救時間。盡可能使缺血性卒中病人縮短就診時間，在6小時的時間窗內(nèi)得到正確的診斷，進行有效的動脈/靜脈溶栓或取栓，降低致殘率、致死率，使病人得到更大的獲益。二、項目先進性、可行性（一）項目的先進性（1000字左右）溶栓治療缺血性卒中患者腦梗死灶周圍存在缺血半暗帶區(qū)，但是挽救半暗帶區(qū)腦組織的時間窗僅為3-

4、6 h。目前，治療急性缺血性卒中最為有效的特異性藥物療法為溶栓治療，主要溶栓藥物包括重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）和尿激酶（UK）。我國“九五公關(guān)”其結(jié)論為：急性缺血性卒中患者發(fā)病6 h 內(nèi)靜脈應(yīng)用尿激酶溶栓治療相對安全有效。椎基底動脈腦卒中溶栓治療的時間窗和適應(yīng)證是否可以放寬。急性腦卒中治療的關(guān)鍵在于應(yīng)在發(fā)病3-9 h內(nèi)接受溶栓、血管介入等特效治療。國外腦卒中的急救在院前已經(jīng)開始，在2000年以前美國能夠在6 h內(nèi)入院治療的患者達61，國內(nèi)不容樂觀，多數(shù)文獻統(tǒng)計在我國發(fā)病后6 h內(nèi)就診的患者僅占急性腦卒中總?cè)藬?shù)的7382。就診延遲成為我國腦卒中治療的瓶頸，而就診延遲與就診方式密切相關(guān)。

5、我國的腦血管病醫(yī)生都在關(guān)注延誤患者治療的時間問題，但到目前為止還少有人提出較合理的流程控制院前卒中患者就診時間。原因在于我國院前急救水平大多停留于轉(zhuǎn)送患者的功能，患者院前的時間不易控制；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生不值急診，患者停留急診的時間偏長。比較精確的時間控制常在進入專科病房后，結(jié)果是很多患者喪失了溶栓或急診血管介入的機會。醫(yī)護人員處理患者的方式步驟是患者院前、院內(nèi)時間縮短的關(guān)鍵所在，治療組實施了優(yōu)化流程，多科室密切配合統(tǒng)一行動。檢查、初期治療與診斷時間多步驟多方位重疊，以黃金組合減少了患者就診后的時間消耗，為患者能夠接受?？苿用}溶栓、靜脈溶栓甚至介入取栓提供了機會。（二）項目的可行性（1000字左右）

6、卒中就診時間延遲時間分成兩個階段，即院前和院內(nèi)延遲階段，其中院前延遲時間是整體延遲時間的主要部分。目前我國正在建立并完善院前急救體系，很多城市已經(jīng)擁有完善的院前急救網(wǎng)絡(luò)，急救醫(yī)學(xué)專業(yè)也成為我國醫(yī)療的新興學(xué)科，多中心、多部門的合作不斷在增強。腦卒中急救優(yōu)化流程所需的必要條件在我國已經(jīng)具備，腦卒中急救優(yōu)化流程應(yīng)該有廣闊的應(yīng)用前景。在中小城市，院前延遲主要是病人及家屬對卒中認識不足而導(dǎo)致的就診延誤，較少為病人轉(zhuǎn)運而導(dǎo)致的急救延遲。院內(nèi)延遲體現(xiàn)在患者被送入醫(yī)院后，其家屬需要走“掛號急診交費CT或MRI檢查各種檢查神經(jīng)科會診得出診斷結(jié)果?？浦委煛钡攘鞒?。而經(jīng)過這一系列流程后，往往時間超過5-6小時，白白

7、浪費了缺血性卒中治療的寶貴的時間窗。提高缺血性卒中病人時間窗內(nèi)的救治率，在于：1、通過腦血管病教育，提高患者的就診意識從根本上提高患者的早期就診率；2、強化公眾對急救系統(tǒng)的認識，更多的患者能選擇急救系統(tǒng)進行轉(zhuǎn)運3、優(yōu)化院內(nèi)就診程序，避免院內(nèi)延遲。（三）項目現(xiàn)有工作基礎(chǔ)及建設(shè)意義（1000字左右）目前楚雄120院前急救體系附設(shè)在楚雄州人民醫(yī)院，院前急救、院內(nèi)急診及臨床科室間多部門的合作不斷在增強。腦卒中急救優(yōu)化流程所需的必要條件在我院已經(jīng)具備，腦卒中急救優(yōu)化流程應(yīng)該有廣闊的應(yīng)用前景。神經(jīng)內(nèi)科開展了神經(jīng)介入診療項目，具有介入動脈溶栓、取栓的技術(shù)條件。有20余例動脈溶栓和500多例靜脈溶栓的經(jīng)驗。進

8、一步的院內(nèi)卒中就診流程的優(yōu)化，有助于減少了患者就診后的時間消耗，為患者能夠接受?？苿用}溶栓、靜脈溶栓甚至介入取栓提供了機會。（四）社會效益（社會需求量及其依據(jù)、對提高醫(yī)療質(zhì)量，擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，解決群眾看病就醫(yī)有何積極意義）（1000字左右）“Time is brain”，即時間就是大腦，這個概念強調(diào)的是時間對搶救腦功能的重要性。尤其對于急性缺血性腦血管病來講，已有足夠的證據(jù)支持早期治療能夠改善腦卒中患者的預(yù)后。因此，對于救治急性缺血性腦血管病患者來說，首要的問題就是能夠?qū)崿F(xiàn)患者的早期就診。卒中綠色通道的建立，是患者院前、院內(nèi)時間縮短的關(guān)鍵所在，治療組實施了優(yōu)化流程，多科室密切配合統(tǒng)一行動。檢

9、查、初期治療與診斷時間多步驟多方位重疊，以黃金組合減少了患者就診后的時間消耗，為患者能夠接受?？苿用}溶栓、靜脈溶栓甚至介入取栓提供了機會。從而使更多的急性腦卒中患者將擺脫致殘、致死的陰影，獲得病后最佳的生活質(zhì)量。最大程度上提高患者的生活質(zhì)量，減輕社會、家庭的經(jīng)濟負擔。三、項目規(guī)劃圍繞項目目標、內(nèi)容，安排項目進度（限定在5年內(nèi)）（1000字左右）1、設(shè)計中風(fēng)綠色通道專用病歷及檢查記錄單，記錄發(fā)病時間及主要癥狀體征，主要檢查的結(jié)果，評估是否適合溶栓治療。2、在急診輸液室設(shè)立中風(fēng)綠色通道值班室，由新區(qū)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師值班，急診中風(fēng)病人入院后立即由綠色通道值班醫(yī)師接診，并負責陪同協(xié)調(diào)完整個流程。同時設(shè)置值

10、班電話，方便120醫(yī)師、急診科醫(yī)師及后續(xù)接診的神經(jīng)科醫(yī)師之間的聯(lián)系。3、檢查流程結(jié)束后迅速評估病情，決定治療方案并負責迅速轉(zhuǎn)送病人到病房啟動治療。對適合動脈溶栓的病例則直接送到導(dǎo)管室并立即電話通知動脈溶栓治療小組。4、為加快病人的檢查評估速度，綠色通道涉及的所有檢查均實行先檢查后交費的原則。病人辦理入院手續(xù)后補開單記入住院費中，之后交給各科室出具正式報告。病人不住院的則門診繳費補單。5、綠色通道需120、急診科、內(nèi)科門診、CT室、MRI室、檢驗科、心電圖室、放射科、彩超室、放射科導(dǎo)管室等科室共同參與。120、急診科、內(nèi)科門診發(fā)現(xiàn)急性中風(fēng)病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)交綠色通道值班醫(yī)師。放射科、功能科、檢驗科對綠

11、色通道病人應(yīng)立即急診優(yōu)先檢查。6、CT、MRI、心電圖、胸片檢查結(jié)果應(yīng)直接填入綠色通道病歷中。以方便后續(xù)診治的醫(yī)師直觀的了解病情。7、中風(fēng)綠色通道設(shè)立在新區(qū)，由新區(qū)神經(jīng)內(nèi)科負責。因短時間內(nèi)新區(qū)檢查手段尚不完備，綠色通道值班室可先設(shè)在南路院區(qū)。完成檢查評估后再由救護車轉(zhuǎn)送到新區(qū)。8、完成檢查評估后，為節(jié)約時間，對適合動脈溶栓的病例應(yīng)立即談話并簽署動脈溶栓知情同意書。并立即電話通知動脈溶栓治療小組提前做術(shù)前準備。對適合靜脈溶栓的病例應(yīng)立即談話并簽署靜脈溶栓知情同意書，立即就地啟動靜脈溶栓治療。9、所有病人檢查結(jié)束后立即進行NIHHS神經(jīng)功能缺損評分，以方便后期統(tǒng)計分析。10、出血性中風(fēng)需手術(shù)治療的

12、應(yīng)立即電話通知神經(jīng)外科會診。卒中處理路徑圖可疑卒中EMS評估和反應(yīng)：EMS成員立即評估 獲得院前卒中資料 對可疑的卒中通知醫(yī)院 迅速轉(zhuǎn)運醫(yī)院是立即神經(jīng)功能評估：自到院后<20分鐘 回顧病史 確定發(fā)病時間 大體檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（GCS）確定卒中嚴重程度（NIHSS） 急診CT：CT完成<25分鐘 讀CT：讀CT<30分鐘否立即一般評估：自到院<10分鐘 生命體征 血標本：血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功 ECG 一般神經(jīng)功能評估 卒中小組到達現(xiàn)場 開辟靜脈通道CT是否顯示為出血或SAH無可能急性缺血性卒中： 重讀CT片：是否有病灶 重復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)檢

13、查：是否癥狀易變，是否癥狀迅速恢復(fù) 復(fù)習(xí)溶栓方案：是否有禁忌 復(fù)習(xí)病人資料：目前缺血發(fā)作是否>6h是病人是否符合溶栓條件卒中急診救治流程圖回顧對病人及家庭的危險性/益處：如果可接受-開始溶栓（院內(nèi)溶栓<60分鐘） 進入監(jiān)護室 神經(jīng)系統(tǒng)檢測：如果惡化，立即CT 檢測BP及生命征 溶栓24h內(nèi)不進行抗凝及抗血小板治療 動脈瘤 AVM 瘤卒中 小腦出血 巨大血腫神外科或DSA介入治 療急性出血性卒中的處理： 停用任何抗凝劑 逆轉(zhuǎn)任何出血性紊亂 監(jiān)測、絳顱壓及支持 CT定位血腫、側(cè)腦室穿刺急性缺血性卒中處理： 監(jiān)測及支持治療 考慮抗血小板治療 考慮抗凝治療 頸動脈狹窄<50%，抗血小

14、板治療，>50% CAS否卒 中 監(jiān) 護 病 房 （卒中單元）三、預(yù)期達到的目標1、提高我院搶救急性中風(fēng)的整體水平，使醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對急性中風(fēng)的診治規(guī)范化，力爭達到國內(nèi)先進水平。2、通過建立綠色通道，卒中綠色通道的建立，是患者院前、院內(nèi)時間縮短的關(guān)鍵所在，治療組實施了優(yōu)化流程，多科室密切配合統(tǒng)一行動。檢查、初期治療與診斷時間多步驟多方位重疊，以黃金組合減少了患者就診后的時間消耗，為患者能夠接受專科動脈溶栓、靜脈溶栓甚至介入取栓提供了機會。3、通過開展急診動脈溶栓術(shù)、急診支架置入術(shù)、急診彈簧圈栓塞術(shù)、ONYX膠栓塞術(shù)使我院神經(jīng)介入水平得到進一步提高。四、項目實施需解決的關(guān)鍵問題（一）項目實施

15、需解決的技術(shù)研發(fā)問題（應(yīng)當圍繞解決疾病診療問題）（1000字以內(nèi)）1、需要院級層面協(xié)調(diào)急診、收費、檢驗、影像各科室，以確定綠色通道病人的優(yōu)先原則及先檢查后交費原則。2、需要院級層面協(xié)調(diào)在急診門診設(shè)立綠色通道值班室。設(shè)置移動值班電話，以方便醫(yī)師及患者聯(lián)系。協(xié)調(diào)備用救護車以方便及時轉(zhuǎn)送病人。（二）項目實施需解決的人才培養(yǎng)問題（1000字以內(nèi)）綠色通道的設(shè)立需要神經(jīng)科醫(yī)生急診值班，必然伴隨醫(yī)護人員的不足，必須通過引進和培養(yǎng)相結(jié)合的方式，擴大卒中治療隊伍，打造技術(shù)精湛、吃苦耐勞、素質(zhì)過硬的卒中團隊，并且進行人才隊伍的梯隊建設(shè)。（三）項目實施需解決的關(guān)鍵設(shè)備問題（設(shè)備購置計劃）（1000字左右）目前由于楚雄州醫(yī)院新區(qū)和南路院區(qū)同時運作，南路院區(qū)缺先進的DSA血管造影機，南路院區(qū)介入手術(shù)需要把病人轉(zhuǎn)送至新區(qū)進行手術(shù)后送回。新區(qū)則缺MRI，新區(qū)顱腦相關(guān)缺血或炎癥性疾病需要將病人轉(zhuǎn)送至南路進行檢查后送回。這給病人帶來不便，同時增加了