1、時(shí)間護(hù)理聯(lián)合康復(fù)干預(yù)對(duì)急性腦卒中吞咽障礙患者 的療效觀察【關(guān)鍵詞】急性腦卒中 ; 吞咽障礙 ; 康復(fù)護(hù)理 ; 治療結(jié)果吞咽障礙是急性腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。其發(fā)病率為29%-45%1?；颊呖梢蛲萄收系K而嚴(yán)重影響生命質(zhì)量，并可引起吸入性肺炎、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā) 癥，甚至窒息危及生命，因而必須重視。針對(duì)意識(shí)清楚的吞咽障礙患者聯(lián)合應(yīng) 用時(shí)間護(hù)理及康復(fù)治療非常必要，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)2 。近年研究表明，腦血管病患者并發(fā)各種功能障礙其功能的恢復(fù)與機(jī)體現(xiàn)有 的生理狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間有重要關(guān)聯(lián)。隨著時(shí)間醫(yī)學(xué)的誕生和發(fā)展，以及 其對(duì)護(hù)理學(xué)科的滲透與促進(jìn)，如今已派生出時(shí)間護(hù)理模式，并開(kāi)始受到

2、人們的 關(guān)注3 ，我們將時(shí)間護(hù)理與康復(fù)護(hù)理聯(lián)合用于急性腦卒中后吞咽障礙患者的臨 床治療中，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組病例均為 2008年1月至2009年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中后吞咽障礙患者 68例，均符合 1 995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì) 議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn) 4 ，并經(jīng)頭顱 ct 或 mri 證實(shí)確診為腦卒中?；颊呔鶠槌醮?發(fā)病，發(fā)病 1-2 d 內(nèi)入院治療，神志清楚，無(wú)認(rèn)知及語(yǔ)言障礙但有明確的咽部 異常病史。分為康復(fù)組和對(duì)照組，康復(fù)組 34例，男20例，女 14例;年齡40- 76歲; 其中基底節(jié)及內(nèi)囊病變引起的假性球麻痹27例，腦干病變引起的真性球麻

3、痹7例，腦梗死 25例，腦出血 9例。對(duì)照組 34例，男22例，女 12例;年齡 43-80歲;其中基底節(jié)及內(nèi)囊病變引起的假性球麻痹25例，腦干病變引起的真性球麻痹 9 例，腦梗死 28例，腦出血 6例。 2組年齡、病變性質(zhì)間有可比性。1.2 方法 對(duì)照組只對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練的康復(fù)治療護(hù)理，而康 復(fù)組則根據(jù)人體 1 d 中生理活動(dòng)的節(jié)律性變化規(guī)律加入時(shí)間護(hù)理，使機(jī)體處在 最佳狀態(tài)下接受康復(fù)治療護(hù)理?？祻?fù)組在患者病情平穩(wěn) 24-48 h 開(kāi)始定點(diǎn)進(jìn)行 康復(fù)訓(xùn)練治療，基礎(chǔ)訓(xùn)練 2次/d(9 : 00、16： 00)，進(jìn)食訓(xùn)練2次/d(11 : 00、 17 : 00)，心理護(hù)理1次/d，

4、每天19 : 0021 : 00實(shí)施，并讓家屬共同參與， 時(shí)間為 1 個(gè)月;對(duì)照組則在病情平穩(wěn) 1-2周后開(kāi)始進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練， 訓(xùn)練的時(shí)間不固定，時(shí)間為 1 個(gè)月，然后 2組進(jìn)行療效評(píng)估，具體治療方法如 下：1.2.1 吞咽障礙程度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 5 ：參照洼田的咽水試驗(yàn)，正常： 5 s 內(nèi) 30 ml 溫水一飲而盡，無(wú)嗆咳 ; 輕度： 5 s 內(nèi) 1 次飲盡，有嗆咳 ; 中度： 5 10 s 內(nèi)2次以上飲完，有嗆咳 ;重度：10 s 內(nèi)不能飲完?；A(chǔ)訓(xùn)練，即吞咽功能訓(xùn)練：用于中、重度吞咽障礙患者。發(fā)音 訓(xùn)練：患者張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“ y”音，然后再發(fā)“ wu”音，每 次每音發(fā)

5、5次。舌部運(yùn)動(dòng)：患者將舌頭向前伸出，然后做左右運(yùn)動(dòng)擺向口 角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)添上唇，按壓硬腭部，每次運(yùn)動(dòng)20次。吸吮訓(xùn)練：患者食指戴上膠套放于口中，模仿吸吮動(dòng)作，體驗(yàn)吸吮的感覺(jué)，每次吸吮 20次。喉抬高訓(xùn)練：患者把手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨的上緣，在訓(xùn)練者吞 咽時(shí)，感覺(jué)它的向上運(yùn)動(dòng)，然后讓患者照鏡子將自己的手指置于甲狀軟骨上， 模仿上述動(dòng)作20次。咽部冷刺激與空吞咽：用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺 激患者的軟鄂、舌根及咽后壁，然后囑患者作空咽動(dòng)作。以上訓(xùn)練2次/d，當(dāng)患者掌握了吸吮和喉抬高訓(xùn)練技能后，指導(dǎo)患在吸吮后立即喉抬高。這兩個(gè)動(dòng) 作的協(xié)調(diào)一致，即可產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。進(jìn)食訓(xùn)練，主要是對(duì)輕度吞咽

6、障礙者的訓(xùn)練。選擇最佳的進(jìn)食體 位：取軀干30度仰臥位，頭部前屈，健側(cè)肢體在下。食物的選擇：采用最易 吞咽的食物，如菜泥、果凍、蛋羹，這些食物在口腔內(nèi)容易移動(dòng)又不易出現(xiàn)誤 吸，進(jìn)食方法：使用金屬勺給患者喂食，每次進(jìn)食約1/2勺，協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)處，放入食物后用匙背輕壓舌部一下，以刺激吞咽，囑患者注 意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。但每次進(jìn)食吞咽后應(yīng)反復(fù)作幾次 空吞咽，使食物全部咽下然后再進(jìn)食。觀察指標(biāo)：為避免人為因素對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的影響，采用定人、定時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練，并記錄 2 組訓(xùn)練后患者療效反應(yīng)。1.3 療效判斷 (1) 痊愈：為吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定正常 ;(2) 顯效： 為

7、吞咽功能緩解，嗆咳癥狀改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定中度 ;(3) 有效：為吞咽功能緩 解，無(wú)嗆咳，飲水試驗(yàn)評(píng)定輕度 ;(4) 無(wú)效：為治療前后吞咽功能無(wú)改變，飲水 試驗(yàn)評(píng)定重度。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，pv0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。2 結(jié)果2 組痊愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p0.05) 。見(jiàn)表 1。表 1 2 組治療前后療 效比較n=34，例(%)3 討論3.1 影響腦卒中后吞咽障礙治療效果的因素 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后的吞 咽障礙是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的病變引起，表現(xiàn)為延髓神經(jīng)支配的舌肌、軟腭、 咽肌、喉肌的功能失調(diào)。由于腦卒中后吞咽障礙患者對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，患者及 家屬?gòu)?qiáng)行進(jìn)食或完

8、全不能進(jìn)食，易引起吸入性肺炎，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥， 所以有效的康復(fù)訓(xùn)練顯得至關(guān)重要。腦卒中吞咽障礙患者如果喪失恢復(fù)的最佳 時(shí)機(jī)，將有可能導(dǎo)致終身鼻飼進(jìn)食 6 。隨著人們對(duì)腦卒中生理、病理節(jié)律康復(fù) 訓(xùn)練作用時(shí)間節(jié)律的深入認(rèn)識(shí)，腦卒中的康復(fù)治療效果除與治療腦卒中藥物的藥理作用、功能訓(xùn)練有關(guān)外，尚與患者身體生理節(jié)律波動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間等 多種因素有關(guān)。3.2 時(shí)間護(hù)理與康復(fù)護(hù)理聯(lián)合在腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)治療中的應(yīng)用 隨著時(shí)間生物學(xué)的興起，時(shí)間診斷學(xué)、時(shí)間藥理學(xué)、時(shí)間治療學(xué)、時(shí)間護(hù)理學(xué) 等學(xué)科也應(yīng)運(yùn)而生。時(shí)間護(hù)理是指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律，對(duì) 患者心理因素、用藥時(shí)間、生理病理等方面進(jìn)

9、行護(hù)理的一門(mén)新興護(hù)理模式 7 時(shí)間護(hù)理在疾病中發(fā)揮著不容忽視的作用，它滲透于疾病治療的過(guò)程中，直接 影響著護(hù)理的效果。此項(xiàng)研究目的在于時(shí)間護(hù)理就是運(yùn)用人體生理活動(dòng)隨自然 界的變化呈現(xiàn)多種節(jié)律性這一規(guī)律在機(jī)體身心處于最佳狀態(tài)時(shí)采用吞咽、進(jìn) 食、心理等方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，為腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)打下良好的 基礎(chǔ)。目前時(shí)間護(hù)理在腦卒中后吞咽障礙的治療上尚未引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛重 視，康復(fù)治療的時(shí)間是隨意性的，護(hù)士總是在忙完了常規(guī)護(hù)理工作后才給患者 進(jìn)行康復(fù)治療，雖然康復(fù)治療有一定的效果，但效果不很明顯 8 。在本研究 中，我們應(yīng)用時(shí)間護(hù)理 +康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行綜合治療，根據(jù) 患者生

10、理活動(dòng)節(jié)律性變化的時(shí)間規(guī)律給予基礎(chǔ)訓(xùn)練2次/d（9 : 00、16： 00），進(jìn)食訓(xùn)練2次/d（11 : 00、17： 00），并輔以相應(yīng)時(shí)間的心理護(hù)理，結(jié)果顯示，康 復(fù)組吞咽障礙的康復(fù)治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)，時(shí)間護(hù)理與康復(fù)護(hù)理的 聯(lián)合應(yīng)用能有效改善患者的吞咽障礙，促進(jìn)其吞咽功能的康復(fù)，并可防止咽下 肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮，明顯提高了患者的生存質(zhì)量。3.3 時(shí)間護(hù)理應(yīng)用機(jī)制 從日生物鐘角度分析，調(diào)節(jié)人體內(nèi)臟活動(dòng)的植物神 經(jīng)具有一日內(nèi)生理節(jié)奏，白天交感神經(jīng)占具優(yōu)勢(shì)，而晚上則迷走神經(jīng)占具優(yōu) 勢(shì)。而人一天當(dāng)中精神活性提高的時(shí)間區(qū)正是在9 : 0011 : 00、16 : 0017 : 00、1

11、9 : 0021 : 00、00 : 00這四個(gè)時(shí)段，在這些時(shí)間區(qū)內(nèi)，患者表現(xiàn)為 精神欣快，喜歡與人接近，樂(lè)意回答和提出問(wèn)題，且生理、心理功能均處于最 佳狀態(tài)，此時(shí)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理不僅能夠得到患得的很好配合，達(dá)到功能訓(xùn) 練的目的，收到事半功倍的效果。3.4 心理護(hù)理 做好心理護(hù)理是康復(fù)訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。腦卒中發(fā)病 急、致殘率，且常伴有多種障礙并存，尤其是合并有吞咽困難時(shí)，患者最基本 生理需求受到影響，易出現(xiàn)煩躁、易怒和抑郁情緒。有效的護(hù)患溝通和良好的 護(hù)患關(guān)系，適時(shí)的健康教育和舒適的住院環(huán)境可以使患者增強(qiáng)自信心，易于積 極配合治療。綜上所述，時(shí)間護(hù)理在腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中發(fā)揮著極其重 要的作用。它直接影響著臨床康復(fù)護(hù)理的效果，因此，在護(hù)理工作中，結(jié)合腦 卒中后吞咽障礙患者的生理、病理時(shí)間節(jié)律來(lái)選擇康復(fù)訓(xùn)練最佳時(shí)間護(hù)理，不 僅降低了腦卒中的致殘率，提高了生存質(zhì)量，同時(shí)也避免了各種并發(fā)癥的發(fā) 生。傅玉鳳等 9 報(bào)道，中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后吞咽障礙有效率為75%，本研究的有效率為 82.6%，提示時(shí)間護(hù)理與康復(fù)護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用在急性腦卒中吞咽障