1、密西根州立大學(xué)環(huán)球文化夏令營學(xué)生醫(yī)療/急珍處理授權(quán)書 說明：The Global Cultural Workshop 在以下漢語翻譯中簡稱夏令營。此授權(quán)書的目的是為國際專業(yè)人士訪問項(xiàng)目提供有關(guān)學(xué)生的必要的信息，如果有關(guān)緊急情況發(fā)生，使其在夏令營期間能得到適當(dāng)?shù)闹委?。有關(guān)信息將傳達(dá)給夏令營工作人員和有關(guān)的專業(yè)人士。 學(xué)生姓名: _ 生 日: / / (月/ 日/年/ )性 別：女 男 電子郵箱：_ 家庭詳細(xì)地址：_ 緊急情況聯(lián)系人:. 姓名:_ 與學(xué)生的關(guān)系: _ 地址: _ 白天聯(lián)系電話: _ 晚間聯(lián)系電話：_ 手機(jī)號碼: _ 傳真號碼: _ 電子郵箱: _ - 以下內(nèi)容供處理急診使用，如果沒

2、有，請回答：無。 過敏 藥物過敏 反映 處理手段 _ 食物或環(huán)境過敏 反映 處理手段 （食物，灰塵，化學(xué)品，室內(nèi)用具，花粉，蚊叮蟲咬，等） _ 藥物治療 請列出學(xué)生每日所需服用的藥物及原因。 藥物名稱 每日用量 針對病 癥 _ 注意：學(xué)生需帶足夏令營期間所需服用藥物，處方藥需交給有關(guān)工作人員，并由該工作人員每天按時發(fā)給學(xué)生服用。 食物禁忌 學(xué)生有無禁忌食物? 有 無 如 果 有，請 解 釋 原 因: _ 殘障 學(xué)生是否有殘障并需要特殊安排？有 無 其它健康情況 學(xué)生有無其它可能影響其參加夏令營活動的健康情況或需要特殊考慮因素例如手術(shù)、住院、傷病、周期病、外傷、心理、情緒或精神病況等。有 無 如

3、果有，請說明:_ 癥狀 出現(xiàn)周期? 夏令營期間如何處理 _ 醫(yī)療記錄 請務(wù)必填寫以下內(nèi)容，如果學(xué)生沒有固定醫(yī)生，請說明如何取得醫(yī)療記錄。 醫(yī)生姓名及聯(lián)系方式：_ 電話: _ 地址: _ - 健康和急診治療授權(quán) 我授權(quán)國際專業(yè)人士訪問項(xiàng)目了解該授權(quán)書中的內(nèi)容。如果需要更多的醫(yī)療信息，項(xiàng)目工作人員在經(jīng)我同意后會將有關(guān)信息傳達(dá)給醫(yī)療專業(yè)人士，并直接跟我澄清有關(guān)醫(yī)療信息。我明白如果相關(guān)信息關(guān)系到我的孩子的健康和安全，這些信息可以在保密的狀態(tài)下在夏令營工作人員中討論。 如果我的孩子在夏令營期間需要緊急治療、住院或手術(shù)，我授權(quán)密西根州立大學(xué)通過其代表確保任何必要的治療措施，包括實(shí)施麻醉和手術(shù)。 我證明該表中的內(nèi)容是完整、真實(shí)和準(zhǔn)確的。如果我的孩子的健康狀況有所改變，我會立即通知國際專業(yè)人士訪問項(xiàng)目。 夏令營團(tuán)員姓