1、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)始終貫穿在操作、處置、配合搶救等各環(huán)節(jié)和過程中，有時(shí)即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動都帶有風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療、治療和護(hù)理活動中都會有風(fēng)險(xiǎn)；人為或系統(tǒng)因素也會增加風(fēng)險(xiǎn)；病人的行為也是構(gòu)成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要因素。因此，要重視護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，以減少護(hù)理事故的發(fā)生。1 凝血 常見原因有抗凝劑用量過小或高凝狀態(tài)病人。在護(hù)士操作過程中引起凝血通常有以下幾種情況：（1）抗凝劑設(shè)定錯(cuò)誤。（2）循管時(shí)透析器內(nèi)殘留氣體引起可引起透析器凝血（3）靜脈壺、動脈壺內(nèi)有氣泡引起血凝塊。（4）血流量不佳引起凝血。留取血標(biāo)本或沖洗透析器檢查是否有凝血后忘記將血流量調(diào)高。（5）輸血或輸液時(shí)液體滴空進(jìn)空氣引起透析器凝血。2 出

2、血 常見原因有：（1）抗凝劑用量過大，包括抗凝劑設(shè)定錯(cuò)誤。（2）錯(cuò)誤的穿刺方法將內(nèi)瘺打成血管瘤，血管瘤壁較薄，穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)易滲血。（3）穿刺失敗引起巨大血腫。（4）靜脈端穿刺的血管管壁較薄較脆時(shí)，過快速度將血流量調(diào)高引起血管爆裂。3 漏血 常見原因有：（1）泵管破裂、動靜脈管路與透析器及穿刺針連接不緊密、管路分支與機(jī)器連接不緊密。（2）穿刺針固定不妥引起針頭滑脫。（3）回血時(shí)錯(cuò)拔靜脈針。（4）透析器破膜。 常見的是靜脈端突然發(fā)生堵塞，如靜脈端夾子忘記打開，導(dǎo)致靜脈壓急劇增高，引起跨膜壓過高，發(fā)生透析器破膜。4 溶血 常見原因有：（1）在透析過程中輸入異型血。（2）復(fù)用透析器和管路中殘留消毒液。

3、（3）透析器內(nèi)滅菌水未排出引起細(xì)胞膜內(nèi)外滲透壓差。5 空氣栓塞 常見原因有：（1）靜脈管路內(nèi)空氣未排盡。（2）泵管方向裝反，導(dǎo)致動脈管路內(nèi)的空氣進(jìn)入人體。（3）動脈管路與穿刺針連接不緊密。（4）泵前側(cè)管夾子未夾住或產(chǎn)品質(zhì)量問題漏氣。（5）輸液后未及時(shí)關(guān)閉輸液處夾子，使空氣進(jìn)入透析器。（6）回血時(shí)注意力不集中，未及時(shí)關(guān)閉靜脈端夾子和血泵致使空氣進(jìn)入人體。6 感染 常見原因有：（1）護(hù)士在操作時(shí)未嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程使透析器械污染而引起醫(yī)源性感染，出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。（2）穿刺之前消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致內(nèi)瘺皮膚感染和血管炎。1 感染血源性疾病的危險(xiǎn)針刺傷是護(hù)士最常見的職業(yè)事故，其危害不僅限于刺傷本身，且刺傷

4、后存在發(fā)生經(jīng)血液體液傳播疾病的危險(xiǎn)性。在血液凈化中心，護(hù)士常常要為患者進(jìn)行穿刺、注射、輸血等操作，因此，針刺傷成為血液凈化中心護(hù)士的一個(gè)嚴(yán)重的職業(yè)性健康問題。據(jù)報(bào)道，針刺傷約占銳器損傷的66.6。因護(hù)士使用針頭的機(jī)會最多，全世界每年約有100萬意外針刺傷。職業(yè)引起的感染途徑中，針刺傷占80.8。而20多種血源性傳播疾病可通過針刺傷傳播，其中最常見、危害性最大的是乙肝、丙肝和艾滋病。這些疾病通過血液傳播的效率最高，一次即可感染。針刺傷一般只需0.004ul的血液就足以使受傷者感染HBV；被攜帶HBV針頭刺傷而發(fā)生乙肝危險(xiǎn)性為20。1981年-1993年美國發(fā)現(xiàn)的30萬艾滋病病人中，已有20萬人死

5、亡，其中6%是醫(yī)務(wù)工作者，護(hù)士占63%。其主要原因有：（1）護(hù)士操作不熟練；（2）操作集中，時(shí)間緊張，忙中失誤；（3）穿刺時(shí)未戴手套；（4）由于止血帶扎的太緊或患者血壓太高，血液直接污染護(hù)士手，或者飛濺入眼睛。所以血透室的護(hù)士每天都在冒著生命危險(xiǎn)在工作。2 化學(xué)因素血液凈化中心常用的消毒劑有過氧乙酸、次氯酸鈉、冰醋酸、甲醛、戊二醛等用于管路、透析器、透析機(jī)、水處理機(jī)的消毒。這些揮發(fā)性的化學(xué)消毒劑可導(dǎo)致護(hù)理人員頭痛、職業(yè)性皮炎、鼻炎、哮喘，還可導(dǎo)致妊娠期胎兒畸形、流產(chǎn)。環(huán)氧乙烷、甲醛不僅可引起組織細(xì)胞損傷和機(jī)體免疫力下降，甚至誘發(fā)癌變。據(jù)香港統(tǒng)計(jì)，在使用甲醛的血液凈化中心，護(hù)士鼻咽癌的患病率明顯

6、高于正常人。3 物理因素- 噪音和電磁波血液凈化中心的噪音和電磁波主要來自：水處理機(jī)、空調(diào)、電視機(jī)等。據(jù)測，水處理噪音為65分貝，透析機(jī)報(bào)警噪音為35分貝70分貝，空調(diào)噪音為32分貝50分貝，而我國對醫(yī)院的環(huán)境噪音標(biāo)準(zhǔn)理想值為35分貝，極限值為45分貝。長期處于噪音和電磁波環(huán)境中能影響人的心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)。容易出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠多夢、煩躁激動、食欲減退、白細(xì)胞減少、心動過緩、女性經(jīng)期紊亂等癥狀。嚴(yán)重能誘發(fā)癌變、生殖畸形。4 心理因素 由于血液透析實(shí)施體外循環(huán)，隨時(shí)可能發(fā)生意外情況，如凝血、漏血、漏氣。透析引起的并發(fā)癥也較為常見，如低血壓、肌肉痙攣、惡心嘔吐、頭痛及發(fā)熱等。要求血

7、液透析護(hù)士必須保持高度集中的注意力、敏銳的觀察力及敏捷的反應(yīng)能力，使透析護(hù)士每時(shí)每刻精神都處于緊張狀態(tài)。如果遇到急診、復(fù)雜的病人，往往要加班，工作延長到11-12小時(shí)，體力透支，極易造成護(hù)士身心疲勞。1 非正常的卸管方法對血泵的損壞下機(jī)后卸管時(shí)應(yīng)用手轉(zhuǎn)泵同時(shí)將血路管卸下，如同安裝管路時(shí)一樣。有些護(hù)士習(xí)慣于用手將管扯下，久而久之，血泵的軸會被扯歪，影響正常轉(zhuǎn)動。2 非正常的卸管方法對A、B液管接頭的損壞下機(jī)后將A、B液管插回機(jī)器準(zhǔn)備消毒時(shí)，有些護(hù)士不注意，經(jīng)常會將A、B液管碰到周邊，A、B液管接頭處特別柔軟，很容易碰斷。3 鹽水滴入機(jī)器縫隙引起電路板損壞循管或收機(jī)時(shí)，應(yīng)掌握正確的方法防止鹽水滴入

8、機(jī)器縫隙引起電路板損壞。塑料袋裝鹽水不易滴出，但是成本較貴，玻璃瓶裝鹽水只要掌握正確方法就可避免這樣的情況發(fā)生。將血路管接好鹽水瓶膠塞上的針頭后，不要急于將鹽水瓶倒轉(zhuǎn)，先開血泵，這時(shí)瓶內(nèi)負(fù)壓，進(jìn)氣端開始進(jìn)氣，再倒轉(zhuǎn)鹽水瓶就可避免鹽水滴入機(jī)器縫隙引起電路板損壞。既要保護(hù)病人權(quán)益，又要保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的自身利益。將操作過程中有關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)操作項(xiàng)目通過識別、評價(jià)制定出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，組織護(hù)士學(xué)習(xí)，要求護(hù)士必須嚴(yán)格遵守，并嚴(yán)格檢查每一項(xiàng)內(nèi)容。同時(shí)將每項(xiàng)所要進(jìn)行的護(hù)理操作的目的、風(fēng)險(xiǎn)因素告知病人及家屬，這樣做不但可以取得病人及家屬的理解，達(dá)到了配合的目的，同時(shí)也滿足了病人及家屬知情權(quán)的需求，最終的目的是降

9、低了糾紛和投訴的發(fā)生率。1 護(hù)理操作中的風(fēng)險(xiǎn)識別和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)識別是風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，其主要任務(wù)是分析、識別護(hù)理操作過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件。依據(jù)相關(guān)知識、分析以往的問題和教訓(xùn)，識別并確定目前存在和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)2 制定風(fēng)險(xiǎn)管理制度和操作規(guī)程風(fēng)險(xiǎn)處理是風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容，而最重要的是風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，即采取積極措施預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。在運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)識別和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)對護(hù)理操作進(jìn)行調(diào)查分析后，制定出每項(xiàng)操作過程中要遵守的制度和采取的措施。將任何一項(xiàng)護(hù)理操作的規(guī)程詳細(xì)制定，明確標(biāo)示有風(fēng)險(xiǎn)的每一個(gè)細(xì)則，護(hù)士必須嚴(yán)格遵守。3培訓(xùn)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范的意識和能力從增強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)管理意識入手，增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任感，加強(qiáng)護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)

10、理知識和基本技能培訓(xùn)。新成立的透析室或新從事透析工作的護(hù)士應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的上崗前培訓(xùn)，取得上崗資格。要熟悉各種透析方式的原理、操作方法、常見透析急性并發(fā)癥的預(yù)防和處理，掌握透析護(hù)理操作中的每一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)。按計(jì)劃對護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育，經(jīng)常參加學(xué)術(shù)交流，開展持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)活動，不斷增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識，增強(qiáng)防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的意識，提高護(hù)士防范和化解護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的意識和能力。4 加強(qiáng)自我防護(hù)知識的宣教，做好個(gè)人防護(hù)（1）為防接觸到血液、操作時(shí)應(yīng)帶手套。據(jù)研究表明，如果一個(gè)被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量比未帶手套時(shí)可減少50%以上。（2）防止銳器損傷，在給病人進(jìn)行穿刺、輸

11、血、留取標(biāo)本、拔針時(shí)動作要敏捷、嫻熟、手法得當(dāng)，在各種操作中要謹(jǐn)慎，以防針頭刺傷皮膚。一旦皮膚不慎被刺傷或被患者的血液、體液污染時(shí)，要保持鎮(zhèn)靜，立即采取有效措施，避免或減輕可能造成的不良后果。從近心端向遠(yuǎn)心端反復(fù)擠壓受傷部位，使部分血液流出，并用自來水沖洗，而后用75%酒精消毒，上報(bào)有關(guān)部門，如果患者有乙肝、丙肝或艾滋病，護(hù)士要跟蹤檢查和預(yù)防性用藥。如果血液或體液不慎濺入眼睛，須立即用大量清水沖洗。（3）定期體檢，注射乙肝疫苗。（4）含氯等揮發(fā)性消毒劑應(yīng)存放在陰涼處并加蓋。使用時(shí)應(yīng)戴手套、口罩，避免與皮膚粘膜直接接觸。若不慎沾上消毒液應(yīng)立即用流動水沖洗，粘膜以生理鹽水沖洗以免灼傷，并應(yīng)注意環(huán)境通風(fēng)換氣。5 督導(dǎo)檢查制度落實(shí)情況要使風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿于護(hù)理操作中的各個(gè)環(huán)節(jié)過程中，就需要每一個(gè)班次，每一位護(hù)士認(rèn)真的落實(shí)在工作中。建立了規(guī)章制度沒有落實(shí)等于形同虛設(shè)，護(hù)士長嚴(yán)格的督導(dǎo)檢查是保證制度落實(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。6 嚴(yán)把物品、儀器質(zhì)量關(guān)7 適度調(diào)節(jié)透析護(hù)士的工作強(qiáng)度和心理壓力根據(jù)血透室工作的特點(diǎn)，護(hù)士長要合理地彈性排班，合理配置人力，合理休息，適當(dāng)調(diào)整工作強(qiáng)度，減輕護(hù)士的職業(yè)緊張和職業(yè)壓力。盡量為她們創(chuàng)造良好的輕松的工作環(huán)境和氛圍，保證有足夠的休息使