1、您的位置：首頁 我的繼續(xù)教育 全文脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷并發(fā)癥的預(yù)防和處理 中國(guó)康復(fù)研究中心 汪家琮 臨床常用哪種藥物達(dá)到緩解痙攣的目的？ 脊髓損傷后常出現(xiàn)受累肢體的痙攣，痙攣對(duì)患者有正負(fù)兩方面的影響。下文中將會(huì)對(duì)痙攣的治療與預(yù)防給予詳細(xì)闡述。痙攣 痙攣 (spasticity)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，牽張反射亢進(jìn)引起的肌張力增高，臨床上表現(xiàn)為受累骨骼肌的不自主收縮。脊髓損傷休克期過后，一般先出現(xiàn)屈肌痙攣，約半年后，開始出現(xiàn)伸肌痙攣。 痙攣對(duì)患者的影響 痙攣對(duì)患者的影響分為兩方面。不利的方面是：較重的痙攣可能影響患者的呼吸功能、坐位平衡、不利于轉(zhuǎn)移動(dòng)作的完成、影響睡眠和性生活、引起疼痛等。 有利

2、的方面包括 痙攣可減慢肌萎縮的速度； 由于痙攣使得肌肉萎縮不明顯，因而骨突出不明顯，從而減少了壓瘡的發(fā)生機(jī)會(huì)； 由于陣發(fā)性痙攣的存在，達(dá)到了肌肉收縮促進(jìn)血液循環(huán)的目的，可防止深靜脈血栓形成； 部分患者可以利用痙攣進(jìn)行站立、轉(zhuǎn)移、甚至步行。因此，只有影響患者日常生活的嚴(yán)重痙攣才需要處理。痙攣的治療 藥物治療 臨床常用氯苯氨丁酸(baclofen)，商品名有力奧來素、脊舒、巴氯酚等，它是脊髓內(nèi)突觸傳遞強(qiáng)有力的阻滯劑，同時(shí)作用于單突觸和多突觸反射而達(dá)到緩解痙攣的效果。應(yīng)用時(shí)從每次5mg，1日23次起，每隔1周每日服藥量增加5mg，直到痙攣緩解為止。此后需長(zhǎng)期服藥。每日最大量可達(dá)120140mg，通常

3、日劑量不超過80mg。副作用有惡心、頭暈、嗜睡、無力等。如不能耐受應(yīng)減量或停藥。減量或停藥也應(yīng)逐步遞減，如果減量過快或突然停藥，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)幻覺、痙攣加重等不良反應(yīng)。 神經(jīng)阻滯療法 常用5酚溶液，在神經(jīng)肌肉接點(diǎn)處注射，每次注射0.52ml，痙攣緩解可達(dá)612個(gè)月或更長(zhǎng)。適用于局部痙攣如內(nèi)收肌痙攣、腓腸肌痙攣的患者，對(duì)全身痙攣不適用。 直腸電刺激治療 采用中國(guó)康復(fù)研究中心研制的直腸電刺激器，用肥皂水潤(rùn)滑后置入肛門內(nèi)，深度約810cm，給予電刺激30次，每次刺激時(shí)間1秒，間隔29秒，治療1次15分鐘，可減輕痙攣67個(gè)小時(shí)?；颊呙咳赵绯孔?次，基本上可保證白天不出現(xiàn)痙攣，利于日常生活動(dòng)作的完成。 手術(shù)

4、治療 常規(guī)治療無效的嚴(yán)重痙攣，可以考慮行脊神經(jīng)后根切斷術(shù)，該手術(shù)治療痙攣效果非?？煽浚g(shù)后痙攣緩解可達(dá)3年以上。由于該手術(shù)對(duì)身體有一定破壞作用，應(yīng)嚴(yán)格選擇適合病例，不能廣泛使用。 痙攣的預(yù)防 由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，圓錐部位以上的脊髓損傷患者出現(xiàn)痙攣是難以避免的。痙攣的預(yù)防側(cè)重于消除或減少誘發(fā)痙攣加重的各種因素。可采取的措施包括，保持環(huán)境安靜；訓(xùn)練手法要輕柔，避免刺激腳心、手心等部位；采用俯臥位有助于抑制髖關(guān)節(jié)屈曲痙攣，站立訓(xùn)練有助于抑制腓腸肌痙攣；壓瘡、泌尿系感染的及時(shí)處理等。疼痛 脊髓損傷后患者常出現(xiàn)損傷平面以下的感覺異常性疼痛，對(duì)其尚無可靠的預(yù)防措施，下文中將提到一些可以試用的治療方法。脊

5、髓損傷后損傷平面以下部位的感覺異常性疼痛，屬于中樞性疼痛。由于疼痛部位沒有正常的感覺，這種疼痛的感覺近似于幻覺，故有人稱之為幻肢痛 (phantom pain)。有的學(xué)者認(rèn)為，這種疼痛的傳導(dǎo)途徑可能有：殘留部分的脊髓和(或)脊髓之外的自主神經(jīng)系統(tǒng)。其確切的原因目前仍不清楚。臨床上這種患者的疼痛表現(xiàn)多種多樣，如燒灼痛、針刺痛、放射痛、切割痛、跳痛、麻木痛、繃緊痛等。疼痛的誘發(fā)因素包括天氣變化、發(fā)燒、泌尿系感染等。目前尚無可靠的預(yù)防方法。下述治療方法可以試用。 藥物治療 卡馬西平(carbamazepine)：又名酰胺咪嗪、得理多，用法：0.10.4g，口腹，1日3次，應(yīng)從小劑量開始。 苯妥英鈉(

6、phenytoin)：用法：0.1g，口服，1日3次。 阿密替林(amitriptyline)：用法：25mg，每晚口服1次，每714日增加25mg，最大劑量50150mg。 經(jīng)皮電刺激 (TENS) 根據(jù)控制疼痛的閘門學(xué)說，通過電流刺激使上行性的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路達(dá)到飽和，從而抑制疼痛的傳導(dǎo)，達(dá)到止痛的效果。經(jīng)皮電刺激止痛儀的電極放在感覺平面以上，接近脊髓損傷部位的脊柱兩側(cè)，頻率為80120Hz，刺激波寬為160240微秒，電流強(qiáng)度以患者能耐受無不適的最大極限為準(zhǔn)。每次治療持續(xù)30分鐘，每天做12次，持續(xù)1020天為1療程。 手術(shù)治療 常規(guī)治療無效的重度疼痛患者可以采用手術(shù)治療，如脊髓前連合切

7、開術(shù)、脊髓丘腦側(cè)束切斷等。上述手術(shù)有一定的止疼效果，但因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷較大，且不能保證不復(fù)發(fā)，一般不采用。據(jù)報(bào)道，國(guó)外有人將激光技術(shù)用于脊髓前連合切開術(shù)，副作用較小。 其他 脊髓損傷患者的疼痛，還有心理因素起作用，臨床上用安慰劑治療有時(shí)也有明顯的效果。有人報(bào)告，采用頭皮針療法，有一定的止痛效果。也有人認(rèn)為，脊髓損傷引起的疼痛治療很困難，這一情況應(yīng)該向患者如實(shí)解釋，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持身體功能鍛煉，充實(shí)日常生活，以轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力。 深靜脈血栓 脊髓損傷患者肢體血液高凝可致深靜脈血栓的形成，下文中將會(huì)對(duì)深靜脈血栓的治療與預(yù)防及肺栓塞的處理給予詳細(xì)闡述。脊髓損傷患者出現(xiàn)深靜脈血栓 (deep venous

8、thrombosis，DVT)與癱瘓肢體靜脈回流緩慢及傷后出現(xiàn)的血液高凝狀態(tài)有關(guān)。深靜脈血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，危及患者生命。DVT在臨床上表現(xiàn)為突然出現(xiàn)一側(cè)下肢的腫脹(左側(cè)多見)，有時(shí)伴有低熱和皮溫升高。彩色多普勒超聲可以明確診斷。 DVT的治療 (1)腫脹的下肢抬高15制動(dòng)。一般2周內(nèi)不做關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。國(guó)外有人報(bào)告，在每天進(jìn)行彩色多普勒監(jiān)測(cè)條件下，48小時(shí)后可以開始做關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。 (2)抗凝治療 尿激酶：每日1000U/kg體重溶入5葡萄糖生理鹽水或低分子右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴。 依諾肝素鈉：40mg，每12小時(shí)皮下給藥。 肺栓塞的處理 患者在深靜脈血栓治療期間，突然出現(xiàn)胸痛和呼吸困難，表現(xiàn)為

9、口唇發(fā)紺，心動(dòng)過速，痰中帶血，聽診聞及第2心音亢進(jìn)和舒張期雜音，呼吸音減弱。胸部X線檢查可見三角形或硬幣狀阻塞部位，肺門血管怒張，阻塞部位以下血管像消失，有少量胸水。血清LDH上升，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2下降。上述檢查發(fā)現(xiàn)可明確診斷為肺栓塞。處理要點(diǎn)：立即經(jīng)鼻孔或面罩給氧，根據(jù)情況給予腎上腺素、間羥胺或異丙腎上腺素等升壓藥，同時(shí)給予血液抗凝治療。如果因大凝血塊導(dǎo)致心臟搏動(dòng)停止，要迅速進(jìn)行有力的心臟按摩，搗碎凝血塊，爭(zhēng)取復(fù)蘇成功。 DVT的預(yù)防傷后早期開始下肢各關(guān)節(jié)的被劫活動(dòng)，有助于促進(jìn)靜脈回流，防止DVT的出現(xiàn)。無禁忌證時(shí)，每日口服阿司匹林40mg，1次，可降低血液粘滯度。每日1次皮下注射依諾肝

10、素鈉20mg，持續(xù)1014天，有預(yù)防DVT的作用。 脊髓損傷后，損傷平面以下常出現(xiàn)異位骨化，預(yù)防異位骨化的藥物為 didronel，治療方法為手術(shù)治療。異位骨化 異位骨化(heterotopic ossification)是指在解剖學(xué)上不存在骨的部位有新生骨形成。已形成的骨化部位具有哈佛管或骨髓腔的正常骨組織，這一點(diǎn)應(yīng)與肌肉中鈣的沉著相區(qū)別。發(fā)病機(jī)制不明。一般認(rèn)為可能與訓(xùn)練人員或家屬給患者過度關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)。本病的好發(fā)部位依次為髖、膝、肩、肘。 發(fā)病多在傷后14個(gè)月內(nèi)，通常發(fā)生在損傷水平以下，局部出現(xiàn)紅、腫及熱感，伴全身低熱，任何脊髓損傷患者如有不明原因低熱應(yīng)想到此病的可能。腫脹12日后開始變硬

11、，數(shù)日后皮下形成質(zhì)地較硬的團(tuán)塊，急性期血沉、AKP、CPK值上升，發(fā)病2周后常規(guī)X線檢查可見新骨形成。 目前在預(yù)防異位骨化方面有效的藥物為didronel。該藥能調(diào)節(jié)骨化過程，與鈣離子有高的親和力，主要集中在代謝活躍的骨骼處，防止軟組織骨化。用法：傷后20日左右每日給予20mg/kg的劑量2周，然后改為每日10mg/kg 10周，早飯前1小時(shí)口服1次，副作用為胃腸道反應(yīng)。 如果錯(cuò)過預(yù)防機(jī)會(huì)，病變范圍又廣，限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)和轉(zhuǎn)移動(dòng)作的完成，可考慮手術(shù)切除。注意術(shù)前要通過 X線或骨掃描證明骨化成熟方可手術(shù)。骨化成熟的時(shí)間一般需18個(gè)月。過早手術(shù)可導(dǎo)致骨化復(fù)發(fā)和加重。術(shù)后23日如無血腫，拔下引流管后，

12、即可開始輕柔的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后仍可用didronel，每日10mg/kg，共用12個(gè)月。 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松 (osteoporosis)是指骨量及骨組織結(jié)構(gòu)的異常改變。骨密度是測(cè)定骨質(zhì)疏松的可靠指標(biāo)，但目前國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一的骨密度正常值。正常骨密度的維持與骨骼的負(fù)重及肌肉收縮產(chǎn)生的應(yīng)力有關(guān)。脊髓損傷患者癱瘓肢體不再負(fù)重，也無肌肉收縮的應(yīng)力作用，骨鈣丟失，骨密度下降，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。據(jù)報(bào)道，脊髓損傷后不做站立訓(xùn)練的情況下，傷后1年半，骨密度降到最低值，僅相當(dāng)于正常值的三分之一，很容易出現(xiàn)病理性骨折。 骨質(zhì)疏松的預(yù)防 每天堅(jiān)持站立及行走2小時(shí)以上，有助于防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生及加重。 骨質(zhì)疏松的治療 (

13、1)鮭魚降鈣素(miacalcic)：50U，皮下注射，隔日1次，36個(gè)月為1療程。 (2)阿法骨化醇(alfa calcid01)：0.250.5g，口服，每日2次，36個(gè)月為1療程。 (3)阿侖膦酸鈉(alendronate sodium)：10mg，每日早餐前30分鐘空腹用200ml溫開水送服，每日1次。 上述藥物可任選一種服用，服藥期間要求每日補(bǔ)充鈣劑 10001500mg。 自主神經(jīng)功能障礙 高位脊髓損傷患者易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，其表現(xiàn)為體位性低血壓、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)、下肢水腫，其治療與預(yù)防措施如下：體位性低血壓 胸6以上高位脊髓損傷患者，腹腔臟器和下肢的血管收縮功能障礙，當(dāng)患者快

14、速從仰臥位換成坐位時(shí)，血液受重力影響，停滯于腹腔臟器和下肢的血管床，導(dǎo)致有效血容量急劇減少，發(fā)生體位性低血壓。臨床上出現(xiàn)頭部供血不足的各種癥狀，表現(xiàn)為頭暈、眼花、乏力等，重者可突然暈倒，神志不清。測(cè)收縮壓可降至68kPa以下。 處理 立即恢復(fù)仰臥位，或者將輪椅后仰變成頭低位，癥狀很快消失。 預(yù)防 嚴(yán)格按照脊髓損傷康復(fù)程序進(jìn)行康復(fù)，如骨折部位有可靠固定，傷后(或術(shù)后)2周即可開始床頭抬高訓(xùn)練，逐步過渡到坐起和斜床站立訓(xùn)練。注意，臥床時(shí)間越長(zhǎng)，體位性低血壓越嚴(yán)重。使腰圍和下肢用彈性繃帶包裹，有助于減輕體位性低血壓。 自主神經(jīng)反射亢進(jìn) 有些高位脊髓損傷患者，當(dāng)損傷平面以下受到不良刺激時(shí)，引起交感神經(jīng)

15、過度興奮和迷走神經(jīng)抑制，出現(xiàn)以陣發(fā)性高血壓為主的反射現(xiàn)象。臨床上表現(xiàn)為：血壓升高(超過基礎(chǔ)血壓5.3kPa)、劇烈頭痛、出汗、皮膚潮紅、起雞皮疙瘩、脈緩、胸悶、惡心、嘔吐等。如果血壓持續(xù)過高，有時(shí)可高達(dá)40/213kPa，有出現(xiàn)腦血管意外或眼底出血的危險(xiǎn)，應(yīng)立即處理。 處理 采取端坐位，使靜脈血庫集中于下肢。降低心輸出量。用快速降壓藥如肼苯噠嗪(hydralazine)1020mg靜注或肌注；哌唑嗪(prazosin)051mg，口服，每日3次。盡快找出和消除病因：首先檢查膀胱是否充盈，導(dǎo)尿管是否通暢；直腸內(nèi)有無大量或嵌頓的糞塊；有無嵌甲、壓瘡、痙攣；局部有無感染；衣著、鞋襪、矯形器有無壓迫或不適。立即予以解決。 預(yù)防 避免長(zhǎng)期留置尿管，以免形成攣縮膀胱，容易誘發(fā)自主神經(jīng)反射；盡早開始正規(guī)的排尿、排便訓(xùn)練；處理好嵌甲、壓瘡、痙攣；穿著寬松的內(nèi)褲、鞋襪，及時(shí)調(diào)整矯形器；日常醫(yī)療、護(hù)理操作要求動(dòng)作輕柔，減少不良刺激。 自主神經(jīng)反射亢進(jìn)如果是由于大、小便刺激引起的，可以作為一種警報(bào)信號(hào)加以利用。對(duì)于沒有尿意、便意的高位脊髓損傷患者，