1、XX 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則 手術(shù)科室（ 500 分）一、指標(biāo)評價：（ 100 分） 考核內(nèi)容 分值 扣分原因 結(jié)果1、入出院診斷符合率 > 95% 3每下降1%扣0.3分2、手術(shù)前后診斷符合率 > 90% 3每下降1%扣0.3分3、急危重癥搶救成功率 > 80% 4每下降1%扣0.4分4、三日確診率 > 90% 3每下降2%扣0.3分5、1類切口甲級愈合率 > 97% 5每下升1%扣0.5分6、無菌切口感染率 < 1.5% 3每上升0.5%扣0.3分7、法定傳染病報告率 100%。 5 漏報 1 例扣 0.5 分 &醫(yī)院感染現(xiàn)患率 < 8%

2、 3每上升1%扣0.3分9、醫(yī)院感染漏報率 < 10% 4每上升1%扣0.4分10、急救物品完好率 100% 3 每下降 1%扣 0.3 分11、成分輸血比例 > 60% 3每下降1%扣0.3分12、 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日5 每超過 12 小時扣 0.5 分 W3天13、 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故10 每下降 5%扣 1 分 報告率 100%每下降 10%0.5 分 14、完成政府指令性任務(wù)比例 100% 515、治愈好轉(zhuǎn)率 > 90%每下降1%扣0.5分5每超1分鐘扣0.5分16、院內(nèi)急會診到位時間 < 1吩鐘517、輸血適應(yīng)癥合格率 > 90%每下降1

3、%扣0.5分518、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 10科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月 1 次 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒有不得分 （ 2）院級業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)參學(xué)率 >50%院級業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每下降 2%扣0.4 （4） 分三基三嚴(yán)考核合格率> 98%補考合三基三嚴(yán)考核合格率每下降 2% （ 4）格率 100% 扣 0.4分19*、上級行政機關(guān)各種檢查 檢查存在不足每項扣1分，獲10得表揚每項加 0.5 分。二、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全（ 300 分） 扣分原因 考核內(nèi)容 分值 結(jié)果定期抽查每科終末病歷及在架 1 *、病案質(zhì)量甲級率 90% 50 病歷各 10份，甲級率下降 1%扣 2.5 分， 1 份乙級病歷扣 5 分，1 份丙級病歷扣 1

4、0分。病 史字跡清晰，結(jié)構(gòu)完整，內(nèi)涵 質(zhì)量高，每份加 5 分。定期抽查病歷查房情況缺 1 次 2*、三級查房質(zhì)量 201實行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，主任每查房扣 2 分，上級醫(yī)師查房無 周查房，主治醫(yī)師每天查房，住院指導(dǎo)性意見扣 2 分，缺每周科 醫(yī)師早晚查房，對危重病人隨時巡室大查房扣 4 分。三級查房完 視 整、分析具體、治療恰當(dāng)每份加 1 分。3*、會診質(zhì)量 20 定期抽查申請單及會診單，不 邀診及應(yīng)診科室 必須按照上合格 1例扣 2 分，會診科室會 海市衛(wèi)生局規(guī)定的時間及要求執(zhí)診不及時1 例扣 1分。會診單行 書寫清晰，格式完整，治療符合循征醫(yī)學(xué)，每例加 1 分。4、有創(chuàng)性診療操作質(zhì)量 不定期

5、抽查發(fā)現(xiàn)操作者無大場 20 有創(chuàng)性 診療操作必須嚴(yán)格按醫(yī)院相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入許可不得 規(guī)定執(zhí)行并詳細(xì)填寫記錄單 分。未按規(guī)范操作 1 例扣 2 分，未 按規(guī)定填寫操作記錄單 1 例扣 1 分。并發(fā)癥發(fā)生率 2%發(fā)生1例 扣 2分；超過 2%，每上升 1% 扣 1 分定期抽查使用抗菌藥物病例， 5、臨床用藥質(zhì)量 20 從用藥的適應(yīng)癥、選藥、給藥 1. 貫徹落實抗菌藥物臨床應(yīng)用 （10）時間、療程、用藥劑量、毒副指導(dǎo)原則，堅持抗菌藥物分級使 反應(yīng)溶酶適應(yīng)性等，檢查用藥用，并在病歷中有記錄 合理性，發(fā)現(xiàn) 1 例不合格用藥 2. 麻醉、精神藥品按上海市衛(wèi)生 者扣 1 分，發(fā)現(xiàn) 1 例越級使用局規(guī)定使用 者扣

6、 1 分，用藥、改藥、副作 用無記錄每例扣 0.5 分。定期抽查使用麻醉、精神藥品 病例，未按藥物適應(yīng)癥、用藥（ 10） 劑量使用者 1 例扣 1 分。檢查所有病種質(zhì)量病例，按相 30 6*、單病種質(zhì)量 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)規(guī)定每例扣 3 按衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制標(biāo) 分。符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)規(guī)定準(zhǔn)實施管理每例加 1.5 分。 每月對所有已實施臨床路徑的 病例進行考核，發(fā)現(xiàn)未按路徑 表執(zhí)行者 1例扣 3分。按衛(wèi)生 部頒布臨床路徑病種，在增加 一個病種加 1.5 分。 定期抽查發(fā)現(xiàn) 1 張不合格者扣 2 分。申請單填寫完整、字跡 清晰每張加 1 分。 不得缺項 告知書缺項或不完善，每例扣 27*、臨床路徑質(zhì)量

7、308*、申請單質(zhì)量 20 各類檢查單必須認(rèn)真填寫出，9、手術(shù)質(zhì)量 601）. 術(shù)前 （20） 2分，缺各級簽名每例扣 2分，各類告知書（手術(shù)同意書、輸血 同意書、麻醉訪視等），認(rèn)真填寫 并完善簽名（各級醫(yī)師、病人及家 屬）。手術(shù)前討論是保證手術(shù)質(zhì) 量的重要措施之一，必須按上海市 衛(wèi)生局的要求格式認(rèn)真執(zhí)行，在術(shù) 前完成。手術(shù)風(fēng)險評估。手術(shù)缺告知書一項扣 10 分。 術(shù)前討論流于形式或不完整， 每例扣 2 分，缺術(shù)前討論扣 10 分。手術(shù)風(fēng)險評估表缺項或不完 善，每例扣 2 分，未評估扣 10 分.安全核對。 手術(shù)安全核對表缺項或不完 善，每例扣 2 分，缺各 級簽名（2）. 術(shù)中 每例扣 2分

8、，未核對扣 10分。術(shù)者資歷必須符合上海市衛(wèi)生（20）跨越級手術(shù)者，每例扣 2 分局 手術(shù)分類”級別。手術(shù)必須 因手術(shù)操作不當(dāng)，造成不應(yīng)有 按既定方案實施，規(guī)范操作。術(shù) 的組織損傷、異常失血、痿 管、中發(fā)現(xiàn)意外難點或疑點時，必須立 竇道形成、切口破裂等扣 10 即報請上級醫(yī)師。手術(shù)安全核 分。未及時報請上級醫(yī)師或上 對。 級醫(yī)師未及時妥善處理者扣 10 分。 手術(shù)安全核對表缺項或 不完 善，每例扣 2分，缺各級簽名（3） . 術(shù)后 每例扣 2分，未核對扣 10分。 24 小時內(nèi)由術(shù)者（或第一助手）（ 20） 未及時書寫手術(shù)記錄扣 2 分，書寫手術(shù)記錄 由第一助手書寫，主刀未簽名 嚴(yán)密觀察病情變

9、化，最大限度防每次扣1分止切口感染及并發(fā)癥的發(fā)生。手發(fā)現(xiàn)1例切口感染扣2分；發(fā)術(shù)安全核對。 現(xiàn)非正常并發(fā)癥的發(fā)生扣 10 分。手術(shù)安全核對表缺項或不完 善，每例扣 2 分，缺各級簽名 每例扣 2分，未核對，扣 10分。 發(fā)生1例投訴扣3分。全年無10*、預(yù)防投訴、糾紛發(fā)生 30 投訴，由考核會年終考核酌情 熱情服務(wù)病人，增強責(zé)任心， 加分。 使命感，最大限度防止醫(yī)療投訴糾紛 發(fā)生醫(yī)療差錯事故，納入大場 11、無差錯事故發(fā)生 醫(yī)院獎懲條例。三、醫(yī)療制度（ 100分）扣分原因 考核內(nèi)容 分值 結(jié)果 定期檢查發(fā)現(xiàn)缺少 1 項制度或 20 1、是否建立各項制度及操作 流程流程扣 2 分。 （指質(zhì)控、醫(yī)

10、院管理年、最安全醫(yī)院、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、醫(yī)院管理評估等規(guī)定的制度）2、實行 24 小時值班制 5 不定期抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)師不在崗，每次扣 0.5 分33、實行備班制度 5 不定期檢查發(fā)現(xiàn)未按備班表備班的每次扣 0.5 分4、認(rèn)真執(zhí)行科內(nèi)交接班制度（每 5 定期抽查每發(fā)現(xiàn)缺 1 次交接班 天早晚二次）并記錄，危重病人實扣 0.5 分，缺危重病人觀察記 行床旁交接班 錄扣 2.5 分。5、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)呼叫制度 不定期抽查未及時趕到現(xiàn)場， 5 二線班 醫(yī)師接到呼叫 5 分鐘內(nèi)每超 1 分鐘扣 0.5分趕到現(xiàn)場6、傳染病疫情報告制度 定期檢查，發(fā)現(xiàn)遲報每例扣 0.55 分，漏報 1 例扣 1 分7、院內(nèi)感

11、染報告制度 定期抽查漏報 1例扣 0.5分 5 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染 病例及時書面 上報感染管理科定期抽查，發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定級別 8、嚴(yán)格執(zhí)行上級衛(wèi)生行政管理部10實施手術(shù)者 1 例扣 1 分；重大門規(guī)定的 “手術(shù)分級管理制度 ”， 手術(shù)無報告、審批扣 5 分。 重大手術(shù)審批制度 9、危重、疑難病例、死亡病例、 10 定期抽查討論記錄過簡，流于 出院病例討論制度 形式每次扣 1 分，沒有扣 5分。10*、危重病人搶救制度，有危重 10定期抽查搶救危重病人，必 須 病人搶救預(yù)案、參加人員、工作流有上級醫(yī)師參加，反之每次扣 1 程、搶救記錄 分；搶救無記錄每次扣 5 分。危重病人搶救成功 1 例加 0.5分。發(fā)現(xiàn)故意瞞報、漏報，每例扣 111*、醫(yī)療不良事件主動報告制度 10分。主動報告，避免更嚴(yán)重的醫(yī)療事件發(fā)生或?qū)p小到最低的每例加 0.5 分。凡借病案未按時歸還，每推遲 112、病案管理借閱制度 10 天扣 1 分，遺失病案不得分（當(dāng) 本院醫(yī)師借閱病案，必須辦理 事人按管理事故處理） 借閱手續(xù)，按期歸還?？剖医栝啿“赣懻?者，于規(guī)定時間歸還，所借閱病案須妥善保管，不得損壞、遺失說明： 1、本細(xì)則考核指標(biāo)來自衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評價指標(biāo)參考值2 、本細(xì)則考核項目來自衛(wèi)生部 2009 年醫(yī)院管理年評估標(biāo)準(zhǔn)及 醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）3 、根據(jù)醫(yī)療