1、珍溪鎮(zhèn)中峰初級中學校農村留守兒童狀況調查問卷性別 年齡 年級 答題說明:選擇題在選定的題號上打“V”號，填空題將結果填在題后的（）內第一部分 留守兒童生活狀況一、家庭生活狀況：1、家庭年人均純收入（）元2、主要收入來源：A農業(yè)B經商C外出打工D其他二、監(jiān)護人情況：1、 監(jiān)護類別：（1）單親監(jiān)護：A母親B父親（ 2）隔代監(jiān)護： A 祖父母B 外祖父母（ 3）親戚監(jiān)護 （ 4）同輩監(jiān)護（ 5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護 （ 6）獨立生活2、監(jiān)護人文化程度： A 文盲 B 粗識字 C 小學 D 初中 E 高中以上3、監(jiān)護人主要責任： A 照顧日常生活B 督促輔導學習C負責人身安全D進行思想品德教育E其他4、 對被

2、監(jiān)護人的態(tài)度：A關愛 B沒辦法推托C冷淡 D其他三、被監(jiān)護人生活環(huán)境：1 、現居住衛(wèi)生狀況：A 比父母在家時好B 與父母在家時一樣 C 比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導： A 有B 無3、 幫監(jiān)護人干家務情況： A 常做B 偶然做一些C 不做 第二部分 留守兒童心理狀況D 暴躁E 柔弱 F 其他C初中 D高中以上C 初中 D 高中以上一、性格：A開朗B內向 C任性二、情感溝通情況：1、父親的文化程度：A文盲 B小學2、母親的文化程度：A文盲 B小學3、父親在外務工時間： A1 年以內4、母親在外務工時間： A1 年以內5、父母一般多長時間回來一次 ?B1-3 年 C3-5 年 D5 年以上B

3、1-3 年 C3-5 年 D5 年以上 A 一到三個月 B 三個月至半年C 半年至一年D 一年以上6和外出父母聯系方式：A電話B 書信C 不聯系7、通常父母隔多久和你聯系一次 ? A 一周以內 B 一周到一個月C不固定D不聯系8、你多長時間沒有見 到父母了？A 一個月 B 近半年c 一年多D 兩年以上10、你希望父母多久和你聯系一次 ？ A每天B一周以內C一周到一個月D無所謂11、是否想念外出打工的父母？A經常想念B 有時想念C 不想念12、愿意父母出去打工嗎？ A愿意B 愿意，但希望?；丶褻 不愿意13、你有心理話最想對誰說？A父親B母親C臨時監(jiān)護人D 老師E同學F 朋友14、與臨時監(jiān)護人說

4、心里話嗎？A常說B 有時說C不愿說15、愿意和老師說心里話嗎？A 愿意B 說一點C 不愿意16、你最希望和誰住在一起？A父母B爺爺奶奶C 兄弟姐妹D 親戚E同學朋友17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？A時常有B有時有C沒有18、被別人欺負或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護B 比較喜歡B 自己膽小怕事)C不喜歡20、你內心有壓力嗎？A比較大B21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡B 一般C別人故意挑釁 D其他原因(19、你喜歡班集體嗎？ A喜歡般C不喜歡22、你喜歡與哪種人交往？C 沒有三 、 理 想 ：(A愛和同學交往C不愛交往，孤僻你將來最B 與不良青少年交往想干什么？)4、起壞

5、作用體現在：A缺少監(jiān)督B 因思念父母精力分散C 其他第三部分 留守兒童學習狀況一、學習成績A 優(yōu)B 良C 一般D差二、學習態(tài)度1 、你喜歡上學嗎？A喜歡C 一般D不喜歡2、不喜歡上學的原因()3、父母外出打工對你的學習有什么影響？A起好作用B沒有影響C起壞作用三、學習滿意度1、對自己目前的學習狀況：A滿意 B比較滿意C 不滿意2、對學習成績不滿意的原因是：A 成績不理想 B 可以更好C不如別人或未達到父母的期望3、 父母對留守孩子的學習狀況：A滿意 B比較滿意C不滿意4、父母對留守孩子學習狀況不滿意的原因是（四、學習上的困難及求助對象1、你在學習方面遇到的最大的困難是 （2、 家里有人輔導你學

6、習嗎？A 有，能全面輔導B 有，但是只能輔導一部分內容C 沒有人3、你對他（她）們的輔導滿意嗎？ A滿意 B比較滿意 D不滿意4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學和朋友E其他人5、父母外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母 B老師C爺爺奶奶 D同學和朋友E其他人第四部分 留守兒童教育狀況 一、 家庭教育：1、你平均每天看電視時間： A 1 小時 B 2 小時C 3 小時2、 有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管B有時有人管C沒有3、 家里有人督促你的學習嗎？A 有B 沒有4、 監(jiān)護人監(jiān)管孩子學習情況：A要求嚴格B有時過問C基本不管

7、5、監(jiān)護人對孩子遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：A堅決反對B放任自流C包容支持6監(jiān)護人參加學校家長會情況：A積極參加B有時參加C不參加7、監(jiān)護人主動與老師聯系情況：A經常聯系 B有時聯系C不聯系8、 學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？ A有 B沒有 C不清楚9、監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？A愿意B無所謂C不愿意10、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（）11、 留守兒童道德行為習慣：A好B較好D較差12、 留守兒童不良道德行為習慣主要有：A 經常有課堂違紀行為B 有抽煙等不良行為C 很少參加集體活動良行為C 愛講臟D 經 常 撒 謊 欺 騙 老 師 和 監(jiān) 護 人E 其 它 不（）13、 留守兒童不良生活行為習慣主要是：A 懶散B 不講衛(wèi)生話D小偷小摸E早戀 F其他二、學校教育1、學校是否有關愛農村留守兒童的機構？A有E沒有2、老師做家訪的情況：A隨時有B至少一學期1次C 一年或幾年1次D沒有3、學校開家長會的情況：A每學期1 2次B 每