1、消化性潰瘍消化性潰瘍 陳 燁南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科Peptic Ulcer指胃腸粘膜被胃液消化所形成的慢性粘膜缺損(深度超過粘膜肌層)。病變可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口和含有胃粘膜的Meckel憩室，其中胃和十二指腸潰瘍占98%。什么是消化性潰瘍？胃液的形成與調(diào)控胃液的形成與調(diào)控正常人空腹24小時胃液分泌量早在1823年英國William Prout就發(fā)現(xiàn)胃有主動分泌鹽酸的功能。這是最早證實的 “胃酸”。1.5-2.5L/24h400ml/夜間12h胃酸的發(fā)現(xiàn)是消化生理和病理學(xué)最重要的事件胃體胃體胃竇胃竇胃底胃底賁門賁門胃竇幽門腺區(qū)20）胃泌素細(xì)胞、粘液細(xì)胞和 內(nèi)分泌細(xì)胞賁門

2、區(qū)5）粘液細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞胃小凹胃小凹壁細(xì)胞壁細(xì)胞頸黏液細(xì)胞頸黏液細(xì)胞主細(xì)胞主細(xì)胞黏膜肌黏膜肌泌酸區(qū)75）壁細(xì)胞、主細(xì)胞、頸粘液細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞和腸嗜鉻細(xì)胞胃酸在哪兒產(chǎn)生?HCI胃內(nèi)pH：0.9-1.5胃酸在消化中的重要作用胃酸為什么不消化自身？胃粘膜的保護(hù)屏障18551855年法國實驗生年法國實驗生理學(xué)家理學(xué)家BernardBernard提出：提出：“胃壁包繞胃酸，就胃壁包繞胃酸，就象瓷器一樣耐腐蝕！象瓷器一樣耐腐蝕！”一線防御: 粘膜表面粘液二線防御: 粘膜上皮層三線防御: 粘膜微循環(huán)四線防御: 粘膜免疫細(xì)胞五線防御: 黏膜自身修復(fù)機(jī)能胃粘膜保護(hù)的五個防御層次20192019年年Walla

3、ceWallace全面闡述胃粘膜保護(hù)機(jī)制：全面闡述胃粘膜保護(hù)機(jī)制：“結(jié)合結(jié)合解剖和功能，將胃粘膜的防御修復(fù)分為五個層次解剖和功能，將胃粘膜的防御修復(fù)分為五個層次” 胃酸與粘膜保護(hù)屏障失衡的結(jié)果胃酸與粘膜保護(hù)屏障失衡的結(jié)果胃酸分泌過多胃酸分泌過多粘膜屏障破壞粘膜屏障破壞胃酸引起粘膜損傷機(jī)制胃酸引起粘膜損傷機(jī)制發(fā)病19101910年年ShwartzShwartz首先提出首先提出“無酸，無潰瘍無酸，無潰瘍”No acid,No ulcerNo acid,No ulcerAcid is everything!Acid is everything!對“酸認(rèn)識的飛躍中和胃酸抑制胃酸分泌酸損傷的組織學(xué)證據(jù)：

4、 “淺表性胃炎“組織學(xué)上近胃酸的粘膜面炎癥更重“無無Hp,Hp,無潰瘍無潰瘍”消化性潰瘍觀念上的二次飛躍Warren & Marshall獲獲2019年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎HP is everything!HP is everything!HP是引起屏障損傷的根源(“屋頂漏”) 幽門螺桿菌胃酸的增多粘膜屏障的損害表淺，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜爛潰瘍糜爛 or 潰瘍？上上 腹腹 痛痛v節(jié)律性節(jié)律性 球球 潰：疼痛潰：疼痛進(jìn)食進(jìn)食溫馨溫馨餐后痛餐后痛餐前痛餐前痛v周期性周期性 多在秋冬和冬春之交多在秋冬和冬春之交發(fā)病發(fā)病v慢性慢性上腹痛的特點上腹痛的特點 胃潰瘍：進(jìn)食疼痛

5、溫馨v 反酸、噯氣、燒心等 缺乏特異性v 上腹部局限性輕壓痛，球潰壓痛點常偏右1 1 病史與癥狀病史與癥狀2 2 體征體征3 3 化驗檢查化驗檢查4 4 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查5 5 病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查糞潛血試驗陽性糞潛血試驗陽性血常規(guī)：貧血血常規(guī)：貧血幽門螺桿菌檢測陽性幽門螺桿菌檢測陽性如何診斷消化性潰瘍？q尿素酶試驗:HP感染時,產(chǎn)生的尿素酶分解尿素產(chǎn)氨, pH值升高,試劑變粉紅色q13C-尿素呼氣試驗: 口服標(biāo)記尿素,若胃內(nèi)HP感染, 尿素酶水解成標(biāo)記的CO2, q組織學(xué)檢測: 吉姆薩,甲苯胺藍(lán)或Warthin-Starry染色q血清學(xué)檢測: 用ELISA法檢測抗H.pylori抗體q分

6、子生物學(xué)檢測:PCR擴(kuò)增HP尿素酶基 因片段或HP16SrRNA基因片段q細(xì)菌培養(yǎng) 5%氧氣(微需氧)和37,含動物血的培養(yǎng)基胃潰瘍胃潰瘍? ?上腹痛數(shù)十年了上腹痛數(shù)十年了反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作,冰冷冰冷一般吃完飯后痛一般吃完飯后痛慢慢 性性周期性周期性餐后痛餐后痛上腹痛好幾年了上腹痛好幾年了反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作,緊張緊張一般飯前痛一般飯前痛,饑餓痛饑餓痛,夜間痛夜間痛慢慢 性性周期性周期性餐前痛餐前痛球潰球潰? ?確診 X線鋇餐示潰瘍龕影 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍病變?nèi)绾卧\斷消化性潰瘍？1 1 病史與癥狀病史與癥狀2 2 體征體征3 3 化驗檢查化驗檢查4 4 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查5 5 病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查

7、胃鏡檢胃鏡檢查查X X線鋇餐線鋇餐 超聲胃超聲胃鏡鏡腹部腹部CTCT如何診斷消化性潰瘍？1 病史與癥狀2 體征3 化驗檢查4 影像學(xué)檢查5 病理學(xué)檢查胃鏡檢查X線鋇餐 超聲胃鏡腹部CT如何診斷消化性潰瘍？1 病史與癥狀2 體征3 化驗檢查4 影像學(xué)檢查5 病理學(xué)檢查胃鏡檢查X線鋇餐 超聲胃鏡腹部CT胃鏡示胃潰瘍性病變胃鏡示胃潰瘍性病變病理活檢證實病理活檢證實胃癌胃癌消化性潰瘍消化性潰瘍直接觀察病變直接觀察病變進(jìn)行病理活檢進(jìn)行病理活檢良性良性? ? 惡性惡性? ?如何診斷消化性潰瘍？如何診斷消化性潰瘍？1 1 病史與癥狀病史與癥狀2 2 體征體征3 3 化驗檢查化驗檢查4 4 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢

8、查5 5 病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)評估癌前病變評估癌前病變 區(qū)分良惡性潰瘍區(qū)分良惡性潰瘍癌性潰瘍內(nèi)鏡特點邊緣蟲噬樣邊緣蟲噬樣結(jié)節(jié)狀隆起結(jié)節(jié)狀隆起皺襞融合皺襞融合皺襞變細(xì)皺襞變細(xì)皺襞中斷皺襞中斷消化性潰瘍的治療發(fā)病機(jī)制主要與發(fā)病機(jī)制主要與HP感染、粘膜屏障損害感染、粘膜屏障損害有關(guān)，因此除菌、抑酸、保護(hù)胃粘膜是有關(guān)，因此除菌、抑酸、保護(hù)胃粘膜是主要的治療手段主要的治療手段主要致病因素：幽門螺桿菌主要致病因素：幽門螺桿菌(Hp)感染感染主要發(fā)病機(jī)制：粘膜屏障損害主要發(fā)病機(jī)制：粘膜屏障損害粘液中有大量粘液中有大量HP粘膜上皮層粘膜上皮層根除根除HP可以治療潰瘍并防止復(fù)發(fā)?？梢灾委煗儾⒎乐箯?fù)

9、發(fā)。方方 案案組組 成成用用 法法質(zhì) 子 泵 抑 制 劑質(zhì) 子 泵 抑 制 劑PPI）+兩種或三兩種或三種抗生素種抗生素PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量克拉霉素克拉霉素500mg阿莫西林阿莫西林1000mg每日每日2次次1周周PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量阿莫西林阿莫西林1000mg甲硝唑甲硝唑400mg每日每日2次次1周周PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量克拉霉素克拉霉素250mg甲硝唑甲硝唑400mg每日每日2次次1周周闡明：上述方案中甲硝唑可用替硝唑闡明：上述方案中甲硝唑可用替硝唑500mg代替，或用耐藥率較低的呋代替，或用耐藥率較低的呋喃唑酮喃唑酮100mg代替代替根除根除HPHP方案方案抗菌治療前抗菌治療前抗菌治

10、療后抗菌治療后制酸能提高抗菌效果制酸就能止痛制酸就能止血v 胃酸對粘膜的刺激v 胃痙攣v痛閾降低胃酸直接作用強效抑酸是強效抑酸是HpHp根除率高的保證根除率高的保證制酸能提高抗菌效果12345穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定不穩(wěn)定24 小小時時平均平均pH第第1天天第第7天天克拉霉素克拉霉素PPIpH3.0不同不同pHpH下血小板的聚集率下血小板的聚集率01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（血小板聚集率（% %）Green FW, et al, 1978制酸就能止血pHpH與人胃蛋白酶活性與人胃蛋白酶活性 pH 14之間之間 有兩個最適有兩個最適pH， 可溶解纖維蛋白血可溶

11、解纖維蛋白血栓栓 pH= 4時時 活性明顯降低活性明顯降低 pH 6時時 活性完全喪失活性完全喪失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH制酸就是止血臨床上常用的制酸劑NoImage6質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑奧美拉唑奧美拉唑奧美拉唑 19891989上市上市上市上市蘭索拉唑蘭索拉唑蘭索拉唑蘭索拉唑 1994 1994上市上市上市上市潘托拉唑潘托拉唑潘托拉唑潘托拉唑 1996 1996上市上市上市上市雷貝拉唑雷貝拉唑雷貝拉唑雷貝拉唑 19981998上市上市上市上市 耐信 2000上市 臨床上常

12、用的制酸劑替普瑞酮(施維舒膠囊) 瑞巴派特(膜固思達(dá)) 鋁碳酸鎂(達(dá)喜) 麥滋林-S顆粒 硫糖鋁 保護(hù)胃粘膜阻斷HP對粘膜屏障的損傷阻斷非甾類消炎藥對胃粘膜損傷阻斷酒精相關(guān)性胃病提高潰瘍愈合質(zhì)量v 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防v去除誘因：v重點對象：v維持治療：v顯著降低潰瘍的年復(fù)發(fā)率；多用H2受體拮抗劑v方案：標(biāo)準(zhǔn)劑量半量睡前頓服 出血 穿孔 幽門梗阻 癌變 v消化性潰瘍手術(shù)治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時急性穿孔急性穿孔器質(zhì)性幽門梗阻器質(zhì)性幽門梗阻內(nèi)科治療無效的難治性潰瘍內(nèi)科治療無效的難治性潰瘍胃潰瘍疑有癌變胃潰瘍疑有癌變 小 結(jié)p PU是發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍(粘