1、五通橋中醫(yī)院手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、

2、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七

3、、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任 人。五通橋中醫(yī)院手術(shù)安全核查表科 別： 患者姓名：性別：年齡：病案號： 麻醉方式： 手術(shù)方式：術(shù)者： 手術(shù)日期：麻醉實施前患者姓名、性別、年齡正確：是否手術(shù)方式確認：是否手術(shù)部位與標識正確：是否手術(shù)知情同意：是否麻醉知情同意：是否麻醉方式確認：是否麻醉設備安全檢查完成：手術(shù)開始患者離開前手術(shù)室前患者姓名、性患者姓名、性別

4、、年齡正確：別、年齡正確：是否是否手術(shù)方式確認：實際手術(shù)方式確是否認：手術(shù)部位與標識是否確認：手術(shù)用藥、輸血是否的核查手術(shù)、麻是否手術(shù)用物清點正醉風險預確：警：是否手術(shù)醫(yī)師陳述：手術(shù)標本確認：是否預計手術(shù)時間 皮膚是否完整：預計失血量 是否手術(shù)關(guān)注點 各種管是否皮膚是否完整：是否術(shù)野皮膚準備正確：是否靜脈通道建立完成：是否患者是否有過敏史：是否其它 路：麻醉醫(yī)師陳述：中心靜脈通路 麻醉關(guān)注點 動脈通路 其它 氣管插管 手術(shù)護士陳述：傷口引流 物品滅菌合格 胃管 儀器設備 尿管 術(shù)前術(shù)中特殊用其他 藥情況 其它 患者去是否需要相關(guān)影向：像資料：恢復室 抗菌藥物皮試是 否病房 結(jié)果：有無其他：IC

5、U 病房 術(shù)前備血： 有急診 無 離院 假體 /體內(nèi)其他：植入物 /影像學資料其他：手術(shù)醫(yī)師簽名：麻醉醫(yī)師簽名：手術(shù)室護士簽名：五通橋中醫(yī)院手術(shù)風險評估制度一、為提高我院手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全，降低患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風險，并使患者手術(shù)效果得到科學客觀的評價，依據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會關(guān)于發(fā)布和實施 <手術(shù)安全核查表與手術(shù)風險評估表 >的通知 (醫(yī)協(xié)會發(fā) 20097 號文件精神，結(jié)合我院實際，特制定本制度。二、凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應進行手術(shù)風險評估。三、醫(yī)生、麻醉師對患者進行手術(shù)風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風險與利弊進行綜合評估，并填寫醫(yī)

6、醫(yī)院手術(shù)風險評估表（見附件）。四、擇期手術(shù)患者，手術(shù)前 24h 手術(shù)醫(yī)生、麻醉師應按照手術(shù)風險評估表相應內(nèi)容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風險分級。并根據(jù)評估的結(jié)果制定出安全、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或監(jiān)護人）手術(shù)方案，手術(shù)可能面臨的風險，獲得其知情同意。手術(shù)風險評估分級超過 NNIS2 級時，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內(nèi)會診后再進行評估，報醫(yī)務科審批同意后方可手術(shù)。五、急診手術(shù)患者，手術(shù)前 24h 主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護士應按照手術(shù)風險評估表相應內(nèi)容對患者進行逐項評估，做出評估后分別在簽名欄

7、內(nèi)簽名。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評價結(jié)果向患者或者其委托人（或監(jiān)護人）充分告知本次急診手術(shù)可能面臨的風險及嚴重后果，獲得其知情同意。手術(shù)風險評估分級超過NNIS2級時，必須同時向科主任匯報。六、手術(shù)風險評估填寫內(nèi)容及流程 術(shù)前 24h 手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士應按照手術(shù)風險評估表相應內(nèi)容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風險分級。評估內(nèi)容如下：手術(shù)切口清潔程度 手術(shù)風險分級標準將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類： 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） 類手術(shù)切口（相對清潔切口） 類手術(shù)切口（清潔 -污染手術(shù)） 類手術(shù)切口（污染手術(shù)）麻醉分級（ ASA 分級） 參照美國

8、麻醉醫(yī)師協(xié)會 (ASA 病情分級標準： I- 級： P1：正常的患者； P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀； P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命； P5：病情危重，生命難以維持的瀕死患者； P6：腦死亡的患者。手術(shù)持續(xù)時間 手術(shù)風險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為 “手術(shù)在 3 小時內(nèi)完成組 ”；“手術(shù)超過 3 小時完成組 ”屬急診手術(shù)在 “ ”打“”。手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應“ ”打“”。隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h 內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。手術(shù)風險評估流程術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風險評估表對病人評估，內(nèi)容包括病情評估、心理評估評估結(jié)束后擬定

9、手術(shù)方案告知患者評估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)務科附件 1：手術(shù)風險評估表附件 2：手術(shù)風險評估表（試行）使用說明五通橋中醫(yī)院手術(shù)風險評估表科室： 床號： 姓名：住院號： 日期： 年 月 日擬實施手術(shù)名稱：1、手術(shù)切口清潔程度I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） 0III 類手術(shù)切口（清 1潔-污染手術(shù)） 手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎開放、新鮮且不癥；干凈的傷口；患者沒有進行氣道、食道和/或尿前次手術(shù)后感染道插管； 患者沒有意識障礙。的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的切口。II 類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)） 0IV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)） 1上、下呼吸道，上、下消化

10、道，泌嚴重的外傷，尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道和管；手術(shù)切口有炎/ 或尿道插癥、組織壞死，患者病情穩(wěn)定；或有內(nèi)臟引流管。行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。手術(shù)醫(yī)生簽名：2、麻醉分級 (ASA 分級3.手術(shù)類別P1：正常的患者；除局部病變01.淺層組織手術(shù)外，無系統(tǒng)性疾病P2：患者有輕微的臨床癥狀；有 0 輕度或中度系統(tǒng)性疾病 P3：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；?1 動受限，但未喪失工作能力 P4：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失 1 工作能力，威脅生命安全 P5：病情危重，生命難以維持的1瀕死病人 P6：腦死亡的患者 1麻醉醫(yī)生簽名：4、手術(shù)持續(xù)時間T1：手術(shù)在3 小時內(nèi)完成0T2：完

11、成手術(shù)，超過3 小時 12.深部組織手術(shù)3.器官手術(shù)4.腔隙手術(shù)隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合切口感染-淺層感染深層感染在與評價項目相應的框內(nèi) “”打鉤 “”后，分值相加即可完成！急診手術(shù)1巡回護士簽名：手術(shù)風險評估：手術(shù)切口清潔程度（分） +麻醉 ASA 分級（ 分） +手術(shù)持續(xù)時間（ 分） = 分，NNIS 分級： 0- 1- 2- 3-附件 2： 手術(shù)風險評估（試行）使用說明衛(wèi)生部 2008 年醫(yī)院管理年活動方案重點工作之二 “病人安全目標”中“目標五、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 ”，是具體落實的措施。各醫(yī)院要將手術(shù)安全核對與手術(shù)風險評估工作制度化。根據(jù)本院實際情況，

12、制定具體的流程。每一例手術(shù)均需執(zhí)行此項工作，每個月、季、年都應進行總結(jié)，提出改進意見與措施。通過采用國際上通用的 “手術(shù)風險分級 ”方法。不但可以了解手術(shù)風險程度外，還可以準確地比較各醫(yī)院之間 “手術(shù)部位感染率 ”的差距，也可以與國際上水平作橫向比較手術(shù)風險分級標準（ NNIS ）簡介：在國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系中是按照美國 “醫(yī)院感染監(jiān)測手冊 ”中的“手術(shù)風險分級標準（ NNIS）”將手術(shù)分為四級，即 NNIS0 級、 NNIS1 級、 NNIS2 級和 NNIS3 級， 然后分別對各級手術(shù)的手術(shù)切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。1.手術(shù)風險標準依據(jù)，是根據(jù)（ 1

13、）.手術(shù)切口清潔程度，（ 2）.麻醉分級，（ 3）.手術(shù)持續(xù)時間這三個關(guān)鍵變量進行計算的。定義如下：（1）手術(shù)切口清潔程度 手術(shù)風險分級標準中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和 /或尿道插管；患者沒有意識障礙II 類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道和 /或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者III 類手術(shù)切口（清潔 -污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口IV

14、 類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管2）麻醉分級 (ASA 分級 手術(shù)風險分級標準中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級 (ASA 分級。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者（3）手術(shù)持續(xù)時間 手術(shù)風險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為 “手術(shù)在標準時間內(nèi)完成組 ”；“手術(shù)超過標準時間完成組”2.手術(shù)風險分級的計算手術(shù)風險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0 分為

15、NNIS-0 級， 1 分為 NNIS- 1 級、 2 分為 NNIS -2 級， 3 分為 NNIS-3 級表 1：分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0 分I 類切口、 II 類切 P1、P2未超出 3 小時口1 分III 類切口、 IV 類 P3、P4、P5超出 3 小時時切口五通橋中醫(yī)院手術(shù)部位識別標示制度與工作流程為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度與流程。一、 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（ 手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應做標記。二、 臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行術(shù)前討論制度及手術(shù)過程管理規(guī)范。三、 經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位臵、手術(shù)方式及手術(shù)目的。四、 手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前， 經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用黑色油彩筆對患者手術(shù)部位書