1、*2018年護(hù)理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進(jìn)報(bào)告2018年護(hù)理部質(zhì)量管理工作主要是圍繞醫(yī)院質(zhì)量與安 全管理落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，堅(jiān)持一切以患者為中心，進(jìn)行全 面護(hù)理質(zhì)量管控，依據(jù)年初修訂的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按照護(hù)理 質(zhì)量與安全管理工作方案及實(shí)施計(jì)劃，每月不定期進(jìn)行督 查，利用PDCA循環(huán)達(dá)到持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量，不斷提升 護(hù)理內(nèi)涵和服務(wù)水平。具體分析報(bào)告如下： 一、護(hù)理質(zhì)量匯總情況表1各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)匯總達(dá)標(biāo)情況檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容方法實(shí)測(cè)值（實(shí)際合格率）目標(biāo)值 （分）達(dá)標(biāo)情況病區(qū)管理根據(jù)病區(qū)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)檢查15個(gè)護(hù)理單元98分90達(dá)標(biāo)護(hù)理安全根據(jù)護(hù)理質(zhì)量安全考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)考核15個(gè)護(hù)理單元搶救車、急救

2、藥品物品管理99%100%未達(dá)標(biāo)院內(nèi)感染根據(jù)消毒隔離控制標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查15個(gè)護(hù)理單兀98分100未達(dá)標(biāo)臨床護(hù)理（基礎(chǔ)護(hù)理 /分 級(jí)護(hù)理/危重病人護(hù)理）根據(jù)臨床護(hù)理質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)考核15個(gè)護(hù)理單元98分90達(dá)標(biāo)護(hù)理文書合格率根據(jù)護(hù)理文書質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)。98%90達(dá)標(biāo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理每月對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)檢查95分90達(dá)標(biāo)身份識(shí)別制度執(zhí)行率抽查15個(gè)護(hù)理單兀共50名護(hù)士99%100%未達(dá)標(biāo)值班交接班制度落實(shí)率抽查15個(gè)護(hù)理單元30名護(hù)士97%100%未達(dá)標(biāo)輸液查對(duì)制度落實(shí)率抽查15個(gè)護(hù)理單位共 60名護(hù)士96.6%100%未達(dá)標(biāo)給藥安全制度落實(shí)率抽查15個(gè)護(hù)理單位共 50名護(hù)士98%100%未達(dá)標(biāo)交

3、接班安全管理抽查15個(gè)護(hù)理單位共 30名護(hù)士97%100%未達(dá)標(biāo)醫(yī)院藥品管理核查抽查15個(gè)護(hù)理單位共 30名護(hù)士98%100%未達(dá)標(biāo)管道滑脫管理核查抽查15個(gè)護(hù)理單位共 50名護(hù)士98%100%未達(dá)標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況分析2018年各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)同比情況*-從上圖可以看由，2018年與2017年同期相比，護(hù)理安全合格率，護(hù)理文件書寫合格率、臨床護(hù)理合格率、病房管理合格率、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)合格率均上升。三、存在問題（一）病房管理但仍存在一些普遍問題：1.床頭柜未做到一用一消毒；2.床頭卡填寫欠規(guī)范，有缺失現(xiàn)象；3.加藥未簽名及時(shí)間。整改措施：1 .加強(qiáng)病區(qū)管理及消毒隔離意識(shí)，床頭柜要做到一人一

4、用一 消毒。2 .科內(nèi)要進(jìn)一步規(guī)范床頭卡的使用，信息填寫要完整。（二）護(hù)理安全護(hù)理安全主要存在問題：急救車內(nèi)少數(shù)物品不在備用狀態(tài)；急救藥品、物品登記本未及時(shí)登記 整改措施：1 .加強(qiáng)急救藥品、物品管理，做到“五定”，核對(duì)時(shí)要仔細(xì)， 過期藥品物品要及時(shí)更換處理，儀器性能保持良好，呈備用 狀態(tài)。2 .急救藥品物品護(hù)士長要定期核對(duì)及簽名。（三）院內(nèi)感染消毒隔離檢查未達(dá)目標(biāo)值， 主要存在問題：紫外線消毒時(shí) 間登記錯(cuò)誤；紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)指示卡未記錄；棉簽使用及配 藥未注明時(shí)間。整改措施：1 .加強(qiáng)無菌觀念，棉簽開啟要注明時(shí)間，輸液要現(xiàn)配現(xiàn)用， 同時(shí)要注明時(shí)間及簽名。2 .科內(nèi)利用晨會(huì)、例會(huì)著重強(qiáng)調(diào)使用紫外

5、線消毒后記錄時(shí)間 要準(zhǔn)確，并且還要定期擦拭燈管監(jiān)測(cè)并記錄，監(jiān)控護(hù)士及護(hù) 土長要不定期進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以整改。（四）臨床護(hù)理臨床護(hù)理仍存在一些普遍問題：少數(shù)科室患者無腕帶及床頭卡缺失；靜脈滴注單未雙簽名。整改措施：1 .進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，床頭卡要常規(guī)建立，無床頭卡 要及時(shí)補(bǔ)齊；患者住院均需及時(shí)佩戴腕帶，使用率要達(dá)到 100%2 .加強(qiáng)無菌觀念及輸液安全意識(shí)，輸液要做到現(xiàn)配現(xiàn)用及雙 簽名。（五）護(hù)理文書存在的問題：1.醫(yī)囑核對(duì)漏簽名；2.護(hù)理記錄漏項(xiàng)；3. 護(hù)理措施無針對(duì)性或措施不全。整改措施：1.組織科內(nèi)護(hù)理人員再次學(xué)習(xí)醫(yī)囑查對(duì)制度并按照要求認(rèn) 真加以落實(shí)。醫(yī)囑班班核對(duì)，核對(duì)時(shí)要仔

6、細(xì)，凡發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng)、 漏簽名、記錄不及時(shí)的現(xiàn)象，科內(nèi)人員要相互補(bǔ)救，護(hù)士長 要多督導(dǎo)。（六）護(hù)理操作操作存在一些普遍問題：1.評(píng)估不全面2.操作欠熟練。整改措施：護(hù)士長及帶教老師在培訓(xùn)時(shí)要多加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)操作全過 程的演練，注重細(xì)節(jié)，注重?zé)o菌觀念及愛傷觀念的培養(yǎng)，做 到理論與實(shí)踐相結(jié)合，反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)，確保人人過關(guān)。（七）優(yōu)質(zhì)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核主要存在問題：1.病人對(duì)責(zé)護(hù)姓名不知曉；2.責(zé)護(hù)對(duì)病人信息掌握不全；3.責(zé)護(hù)對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)宣教不到位。整改措施：1 .科內(nèi)要組織護(hù)理人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)優(yōu)護(hù)相關(guān)文件及規(guī)定，提 高認(rèn)識(shí)并遵照?qǐng)?zhí)行。2 .責(zé)護(hù)與患者及家屬宣教時(shí)，要把握時(shí)機(jī)有重點(diǎn)、分時(shí)段進(jìn)行溝通。

7、3 .責(zé)護(hù)要多加強(qiáng)病房巡視，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化和掌握患者信息4 .責(zé)護(hù)要加強(qiáng)專科護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，拓展知識(shí)面，從而更好 的為患者提供有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)。5 .護(hù)士長針對(duì)優(yōu)護(hù)工作要重點(diǎn)關(guān)注，檢查實(shí)效，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。綜上所述，各項(xiàng)護(hù)理工作雖取得了一些成績，但也存在 諸多不足，質(zhì)控雖能按要求如期進(jìn)行檢查記錄，但管控的力 度不大，目前還有個(gè)別科室，個(gè)別人員仍流于形式，未能真 正將質(zhì)控管理制度和工作職責(zé)落到實(shí)處，從而造成各項(xiàng)護(hù)理 核心制度落實(shí)不到位以及未達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。四、2018年護(hù)理不良事件上報(bào)情況（一）本年度共上報(bào)護(hù)理不良事件 60例，事件類型及圖示如下不良事件類別件數(shù)百分比病人辨識(shí)事件檢驗(yàn)病

8、理放射事件手術(shù)事件麻醉事件醫(yī)療處置事件610.00%燒燙傷事件23%呼吸機(jī)事件管路事件1016.70%輸血事件11.67%針扎事件23.30%藥物事件1016.70%醫(yī)療設(shè)備事件23.30%特殊藥物管理事件11.67%院內(nèi)感染相關(guān)事件跌倒事件711.70%公共設(shè)施事件治安事件23.30%傷害事件11.67%患者不滿事件23.30%非預(yù)期事件*患后約束事件11.67%醫(yī)療溝通事件46.60%不作為事件其他事件915.50%60（二）全年上報(bào)不良事件種類所占件數(shù)分布件數(shù)病人辨識(shí)事件 檢驗(yàn)病理放射事件 手術(shù)事件0 麻醉事件 醫(yī)療處置事件 燒燙傷事件 呼吸機(jī)事件 管路事件輸血事件 針扎事件 藥物事件

9、醫(yī)療設(shè)備事件 特殊藥物管理事件 院內(nèi)感染相關(guān)事件跌倒事件 公共設(shè)施事件治安事件 傷害事件患者不滿事件非預(yù)期事件五、發(fā)生不良事件原因分析（一）管路相關(guān)事件魚骨圖分析原因分析如下：1 .工作流程不規(guī)范，未妥善固定。2 .工作責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)不熟練。3 .護(hù)士長管理不到位，培訓(xùn)不到位。4 .巡視病房不及時(shí)，未能按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房, 個(gè)別護(hù)士簡(jiǎn)化操作流程。5 .責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時(shí)對(duì)導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)未告 知家屬或患者，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管 路滑脫。6 .對(duì)于煩躁、意識(shí)不清的患者約束不到位導(dǎo)致管道滑 脫。7 .護(hù)士對(duì)管路滑脫評(píng)估的預(yù)見性差，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估不到位，未懸桂警示標(biāo)示。

10、8 .護(hù)士消極倦怠心理，精神高度緊張，思想壓力大、*-不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人溝通不良導(dǎo)致不良事件發(fā)生。9 .由于護(hù)理核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格造成。六、整改措施（一）計(jì)劃1 .護(hù)理部修訂管路滑脫防范與報(bào)告制度、防范措施、應(yīng)急預(yù)案；2 .護(hù)理部由臺(tái)關(guān)于制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)制度及表單的通知3 .護(hù)士指導(dǎo)病人及其家屬預(yù)防管路滑脫的健康宣教；4 .加強(qiáng)滑脫防范措施；5 .彈性排班。（二）實(shí)施1 .護(hù)士長帶領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核管路滑脫防范與報(bào)告制度、防范措施、應(yīng)急預(yù)案。2 .正確評(píng)估病人管路滑脫的危險(xiǎn)因素。3 .做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。2）置管后的注意事項(xiàng)。3）增加宣教頻次。

11、4 .護(hù)士對(duì)病區(qū)內(nèi)置管病人增加巡視次數(shù)。5 .合理有序放置各個(gè)管路，妥善固定管路，嚴(yán)格交接班。6 .根據(jù)工作實(shí)行彈性排班，合理分配各班次護(hù)士。（三）檢查1 .護(hù)士長或質(zhì)控小組按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查護(hù)士管路護(hù)理執(zhí)行情2 .護(hù)士長了解護(hù)士評(píng)估管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)的能力。3 .護(hù)士長督導(dǎo)病人健康宣教知識(shí)的掌握情況。4 .護(hù)士長檢查護(hù)士管路滑脫防范措施的落實(shí)情況。5 .護(hù)理部、科護(hù)士長抽查管路護(hù)理執(zhí)行情況。（四）處理護(hù)士長定期組織管路護(hù)理的分析討論會(huì)，不斷改進(jìn)工作方 法，杜絕管路滑脫的發(fā)生。（五）標(biāo)準(zhǔn)化1 .流程標(biāo)準(zhǔn)化。2 .檢查經(jīng)?；?。3 .巡視頻繁化。4 .損害最低化。（六）藥物相關(guān)不良事件分析患者查對(duì)劑量核對(duì)醫(yī)

12、護(hù)溝通藥物核對(duì)護(hù)護(hù)溝通未用PDA工作流程不知曉, 護(hù)患溝通不執(zhí)行P&P 溝通護(hù) 士給藥時(shí)間核對(duì)品不良事件顯示內(nèi)容不一致一一其他病人干擾 環(huán)境嘈雜干擾無電子表單擺藥位置改變自 備藥不顯示品放置位置不 當(dāng)原因分析：查對(duì)不到，未進(jìn)行三查七對(duì)，簡(jiǎn)化及違反操作流程，執(zhí)行 醫(yī)囑存在定勢(shì)干擾，存在想當(dāng)然思想，發(fā)藥時(shí)未查對(duì)姓名， 換瓶時(shí)未再次查對(duì)姓名，注射前未詢問姓名及過敏史。新護(hù) 士對(duì)未執(zhí)行過的醫(yī)囑未認(rèn)真查看說明書及詢問高年資護(hù)士 用法后經(jīng)仔細(xì)思考后按自己理解直接執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士對(duì)自己 所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認(rèn)真核對(duì)及書寫唯 一標(biāo)識(shí)一手表帶。宣教不到位，操作后未認(rèn)真清點(diǎn)物品，特 檢單未進(jìn)行班班交

13、接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及 時(shí)通知醫(yī)生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治 療，肌注，特檢單發(fā)放）。護(hù)士工作分心。整改措施：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，交接班制度，嚴(yán)格遵循操作流程， 執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢(shì)干擾及想當(dāng)然的思想，發(fā)藥、換瓶、 注射前均需再次詢問姓名及過敏史。新護(hù)士對(duì)未執(zhí)行過的醫(yī) 囑必須認(rèn)真查看說明書及詢問高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思 考推敲后再準(zhǔn)確執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士要熟悉本組病人病情，告知 患者所有的治療項(xiàng)目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及 監(jiān)督作用，認(rèn)真查對(duì)及書寫患者手腕標(biāo)識(shí)帶。宣教到位（對(duì)特殊物品使用要特殊交待及及時(shí)查看患者執(zhí)行情況），操作 后要認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單要班班交接，

14、工作不分心，不把 私事、情緒帶到工作中。（七）跌倒、墜床不良事件分析魚骨圖分析（一）計(jì)劃1 .認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)培訓(xùn)，如患者跌倒防范與報(bào)告制度、患者跌 倒防范措施的培訓(xùn)；患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案的演練等。2 .加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心和提高護(hù)士的安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。3 .病人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估率 100%4 .病人陪護(hù)跌倒預(yù)防知識(shí)知曉率100%5 .完善跌倒防范設(shè)施，安裝病房防滑扶手和防滑墊等（二）實(shí)施1 .組織科室護(hù)士共同學(xué)習(xí)及考核患者跌倒防范與報(bào)告制度、 防范措施、意外跌倒應(yīng)急預(yù)案等。2 .加強(qiáng)對(duì)科室護(hù)士的管理；監(jiān)督護(hù)士對(duì)病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行 正確評(píng)分。高危病人每班監(jiān)督防范措施落實(shí)到位。3 .加強(qiáng)宣教工作1）高危病人床頭懸桂警示標(biāo)識(shí)、重點(diǎn)交班2）每天加強(qiáng)對(duì)病人陪護(hù)預(yù)防跌倒的宣教，如高齡或行走不便的患者下床行走應(yīng)穿防滑鞋。3）指導(dǎo)/協(xié)助