1、頸椎后縱韌帶骨化癥伴發(fā)育性椎管狹窄的臨床特點及治療        【摘要】     探討頸椎后縱韌帶骨化癥伴發(fā)育性椎管狹窄的臨床特點及其治療。方法對76例頸椎后縱韌帶骨化癥患者的臨床資料進行回顧性分析。根據(jù)原始X線片測量頸椎椎體、椎管矢狀徑，計算Pavlov比值，根據(jù)計算結(jié)果將患者分為伴發(fā)育性椎管狹窄頸椎后縱韌帶骨化癥組（DSS組）和不伴發(fā)育性椎管狹窄頸椎后縱韌帶骨化癥組（NDSS組）。根據(jù)CT分別測量兩組骨化灶最大厚度，計算椎管矢狀徑殘存率。其中前路手術(shù)4例，后路

2、手術(shù)72例，按JOA標準評分判斷術(shù)后改善率。結(jié)果DSS組53例，NDSS組23例；NDSS組骨化灶最大厚度比DSS組大，有統(tǒng)計學(xué)意義；發(fā)病時兩組椎管矢狀徑殘存率有差異，但是無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)前、術(shù)后3個月JOA評分有差別，但是無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論發(fā)育性椎管狹窄是影響頸椎后縱韌帶骨化癥病程的重要病理基礎(chǔ)，創(chuàng)傷是誘發(fā)其發(fā)病的主要因素，后路減壓術(shù)是一種較合理的治療方式。     【關(guān)鍵詞】  頸椎 后縱韌帶骨化 發(fā)育性椎管狹窄 創(chuàng)傷 手術(shù)治療        Clinic featu

3、re and treatment of ossification of cervical posterior longitudinal ligament associated with developmental spinal stenosisKANG Hui,JIA Lianshun,GU Xiaomin,et al.Department of Orthopaedics,Changzheng Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai 200003,China    Abstract：Obje

4、ctiveTo discuss clinic feature and treatment of ossification of cervical posterior longitudinal ligament associated with developmental spinal stenosis.MethodThe clinic data of 76 patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament were reviewed and analyzed.Measuring the middlesag

5、ittal diameter ratio of vertebral canal and vertebral body by the original lateral cervical vertebra Xray and calculating Pavlov ratio.All the enrolled patients were divided into two groups:DSS group consisted of 53 patients associated with developmental spinal stenosis,NDSS group consisted of 23 pa

6、tients without developmental spinal stenosis.Measuring the biggest thickness of ossification focus and the residual sagittal diameter of the spinal canal rate at the narrowest level attributable to OPLL.4 of them were decompressed from an anterior approach and 72 from a posterior approach.The improv

7、ement rate according to JOA scoring were evaluated.ResultDSS group consisted of 53 patients,NDSS group consisted of 23 patients.The biggest thickness of ossification focus,NDSS groupDSS group,with statistical significance.The residual sagittal diameter of the spinal canal rate at the narrowest level

8、,NDSS groupDSS group,although without statistical significance.JOA score of two groups before and after surgery without statistical significance.ConclusionDevelopmental spinal stenosis is pathology found,which influences course of ossification of cervical posterior longitudinal ligament.The principa

9、l factor is trauma,which induces ossification of cervical posterior longitudinal ligament.Decompressed from a posterior approach is a reasonable treatment way.    Key words:cervical spine;  ossification of cervical posterior longitudinal ligament;  developmental spinal steno

10、sis；  trauma;  surgical operation    頸椎后縱韌帶骨化癥是一種以后縱韌帶異常增生、肥厚、骨化引起頸椎椎管繼發(fā)性狹窄，脊髓或神經(jīng)根受壓從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀的頸椎疾病。發(fā)育性椎管狹窄通常是指頸椎在發(fā)育過程中，椎弓因某種因素發(fā)育短小，頸椎管矢狀徑也隨之減小導(dǎo)致的椎管腔狹窄。頸椎后縱韌帶骨化是一個動態(tài)的、緩慢進展的病理現(xiàn)象，由頸椎后縱韌帶骨化發(fā)展到頸椎后縱韌帶骨化癥是一個緩慢的、受諸多因素影響的病理過程。本組回顧性分析76例頸椎后縱韌帶骨化癥患者的臨床資料，探討頸椎后縱韌帶骨化伴發(fā)育性椎管狹窄癥患者的臨床特點及其治

11、療，現(xiàn)報告如下。    1  臨床資料與方法    1.1  一般資料    本組共76例，男59例，女17例;平均年齡54（4572）歲。發(fā)病特點：（1）56例有頸部僵硬、活動不靈史，以頸部伸屈活動受限為著。（2）52例患者在入院前均合并不同程度的創(chuàng)傷：平地行走不穩(wěn)，跌倒致傷31例；車禍傷23例；推拿后發(fā)病5例；高處墜落傷4例。（3）病程4 h1.8年（平均1.8個月），其中發(fā)病后6個月內(nèi)就診58例。    1.2  臨床表現(xiàn) 

12、60;  早期主要為頸椎局部表現(xiàn)，如頸部輕度酸痛不適、僵硬、活動不靈活等。晚期或創(chuàng)傷后大多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的肌張力增高、肌力減退；四肢麻木、疼痛，以上肢和手指為著；雙下肢行走不穩(wěn)，有“踩棉花感”，胸腹部出現(xiàn)束帶感；會陰部感覺減退，括約肌功能障礙38例，其中大小便完全失禁9例。    1.3  解剖數(shù)據(jù)測量及分組    根據(jù)標準清晰的頸椎側(cè)位片測量椎體矢狀徑（椎體前緣中點至后緣中點的連線）和椎管矢狀徑（椎體后緣中點至椎板棘突結(jié)合部內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的最短連線）。計算Pavlov比值椎管矢狀徑/椎體矢狀徑。以Pavlov比值0

13、.75為標準，當(dāng)連續(xù)3個節(jié)段以上Pavlov比值0.75時診斷為發(fā)育性椎管狹窄。將患者分為伴發(fā)育性椎管狹窄頸椎后縱韌帶骨化癥組（DSS組）和不伴發(fā)育性椎管狹窄頸椎后縱韌帶骨化癥組（NDSS組）。根據(jù)CT片分別測量2組最大骨化灶厚度，殘存椎管矢狀徑，計算椎管矢狀徑殘存率。    1.4  治療及評價    對于急性脊髓損傷在8 h以內(nèi)的患者給予甲基強的松龍沖擊治療，30 mg/kg在15 min內(nèi)靜脈滴注，生理鹽水維持45 min，然后按5.4 mg/（kg·h）維持23 h，同時洛賽克靜推保護胃黏膜。完善術(shù)前準備后

14、76例接受手術(shù)治療，其中頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)4例，頸椎后路全椎板減壓植骨內(nèi)固定術(shù)72例。術(shù)后18例進行高壓氧治療。根據(jù)JOA脊髓功能評分標準對2組患者術(shù)前、術(shù)后3個月神經(jīng)功能進行評分。    1.5  統(tǒng)計學(xué)方法    數(shù)據(jù)用均數(shù)和標準差表示。使用SAS 9.1.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。表4采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。表3、5、6采用兩成組樣本t檢驗。P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。    2  結(jié)  果    DSS組53例，C

15、36連續(xù)狹窄，以C4節(jié)段最嚴重（表1）。NDSS組23例，但是Pavlov比值表明椎管并不是十分寬大（表2）。NDSS組的骨化灶的最大厚度明顯大于DSS組的最大骨化塊，有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在發(fā)病時的椎管殘存率有差別，但是無統(tǒng)計學(xué)意義（表3、4）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月JOA評分有差別，但是無統(tǒng)計學(xué)意義（表5、6）。表1  DSS組測量數(shù)據(jù) 表2  NDSS組測量數(shù)據(jù)表3  兩組骨化灶最大厚度比較u=3.5 051,雙側(cè)概率P=0.0 005,有顯著差異    前路手術(shù)1例并發(fā)腦脊液漏，給予局部沙袋壓迫，皮下穿刺抽吸積液，抗感染治療，2

16、周后切口愈合。后路手術(shù)6例并發(fā)短暫性C5神經(jīng)根麻痹，其中3例表現(xiàn)為牽扯痛，給予對癥治療，癥狀在8 d2個月內(nèi)消失。    3  討  論    3.1  頸椎后縱韌帶骨化癥與發(fā)育性椎管狹窄關(guān)系的認識    頸椎后縱韌帶骨化是一種病因不明的病理現(xiàn)象，表現(xiàn)為頸椎后縱韌帶內(nèi)異位骨的形成。當(dāng)增生的骨化灶壓迫脊髓、神經(jīng)根等引起一系列臨床癥狀時，稱之為頸椎后縱韌帶骨化癥1。頸椎發(fā)育性椎管狹窄是指頸椎在發(fā)育過程中由于某些與退變無關(guān)的因素引起的椎管普遍狹窄。發(fā)育性椎管狹窄是既定的、靜態(tài)的解剖

17、異常，而頸椎后縱韌帶骨化是一個連續(xù)的病理過程，兩者在病因、病理生理等方面均有顯著差別，但是兩者的病變結(jié)果都是引起椎管狹窄，脊髓、神經(jīng)根受壓產(chǎn)生臨床癥狀。Taketomi2對頸椎后縱韌帶骨化患者進行長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)骨化灶是緩慢增長的，60患者骨化縱向發(fā)展，52骨化橫向發(fā)展。骨化灶緩慢增長，椎管矢狀徑必然逐漸變小，合并發(fā)育性椎管狹窄時，椎管代償空間更小，更容易引起脊髓、神經(jīng)根受壓。本組研究發(fā)現(xiàn)69.7（53/76）的頸椎后縱韌帶骨化癥患者伴有發(fā)育性椎管狹窄。DSS組最大骨化灶厚度為（3.8±0.18）mm，NDSS組最大骨化灶厚度為（5.2±0.16）mm，NDSS組骨化灶厚度

18、明顯大于DSS組，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異。發(fā)病時2組的椎管殘存率有差別，但是無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，DSS組患者的自然病程可能要比NDSS組患者短，發(fā)育性椎管狹窄是影響頸椎后縱韌帶骨化癥發(fā)病時間的重要病理基礎(chǔ)。表5  兩組術(shù)前JOA評分比較    在詢問病史中發(fā)現(xiàn)，52例在合并不同程度的創(chuàng)傷后發(fā)病。Fujimura等3認為因為椎管狹窄，頸椎后縱韌帶骨化患者即使遭受輕微的創(chuàng)傷都可能引起嚴重的脊髓損傷。Katoh等4報道當(dāng)椎管狹窄小于10 mm時，輕微的頸部創(chuàng)傷很可能引起脊髓損傷。脊髓雖然對后縱韌帶骨化灶產(chǎn)生的靜態(tài)壓迫有一定的耐受性，但是動力性因素在促使頸椎后縱韌

19、帶骨化癥患者的發(fā)病中起到了非常重要的作用5、6。頸椎后縱韌帶骨化癥伴發(fā)育性椎管狹窄有其自身的損傷特點，Koyanagi等7研究發(fā)現(xiàn)在連續(xù)型或混合型的后縱韌帶骨化中，骨化的后縱韌帶將相應(yīng)的椎體連接“固定”變成一個椎體，當(dāng)遭受創(chuàng)傷時，它們作為一個整體進行活動，引起骨化灶邊緣的相鄰組織結(jié)構(gòu)損壞，包括椎旁軟組織、椎間盤、脊髓等。在連續(xù)型和混合型后縱韌帶骨化中有5例（18）損傷發(fā)生在骨化灶中部，8例（28）發(fā)生在骨化灶邊緣部，局灶型有15例（54）損傷發(fā)生在椎間盤水平。后縱韌帶骨化伴發(fā)育性椎管狹窄時，椎管內(nèi)沒有儲備間隙。當(dāng)其合并一個輕微的創(chuàng)傷時，引起不穩(wěn)定椎節(jié)間的移動、椎間盤突出、黃韌帶皺褶等病理變化，

20、導(dǎo)致椎管矢狀徑、椎管內(nèi)壓力發(fā)生改變，瞬間引起脊髓損傷，出現(xiàn)臨床癥狀。損傷主要發(fā)生在骨化區(qū)兩端和非骨化區(qū)相鄰的節(jié)段，由于“折頂”效應(yīng)的存在，引起該節(jié)段椎間盤損傷，伴隨出血、水腫，椎管內(nèi)壓力增高繼發(fā)脊髓損傷或者直接造成脊髓損傷（圖14）。    圖1混合型OPLL間斷處圖2混合型OPLL間斷處容易引起損傷圖3合并巨大椎間盤突出（水平面）圖4脊髓出現(xiàn)高信號改變    3.3  頸椎后縱韌帶骨化癥伴發(fā)育性椎管狹窄的治療    頸椎后縱韌帶骨化癥伴發(fā)育性椎管狹窄患者癥狀重，手術(shù)風(fēng)險大，預(yù)后多不理想。在制定

21、治療方案時，特別是選擇手術(shù)時，必需對全身狀況、頸椎椎管局部的病理解剖特點以及脊髓損傷程度等全面予以判斷，再決定是否手術(shù)和確定手術(shù)方案。    并非所有的頸椎后縱韌帶骨化伴發(fā)育性椎管狹窄的患者都需要手術(shù)干預(yù)。Matsunaga等8對207例頸椎后縱韌帶骨化患者平均隨訪10年3個月，發(fā)現(xiàn)初診時無脊髓受壓癥狀的207例患者，隨訪結(jié)束時137（66）例仍然沒有脊髓受壓癥狀。Yamaura等9對38例頸椎后縱韌帶骨化患者進行長達6年的隨訪，初診時沒有脊髓受壓癥狀的22例在隨訪結(jié)束時僅3（13.6）例出現(xiàn)臨床癥狀。由此可見，頸椎后縱韌帶骨化癥自然史比較長，許多頸椎后縱韌帶骨化

22、伴發(fā)育性椎管狹窄的患者也不需要手術(shù)治療。    頸椎后縱韌帶骨化癥伴發(fā)育性椎管狹窄的手術(shù)治療原則就是解除骨化灶對脊髓、神經(jīng)根的壓迫，擴大椎管矢狀徑，同時重建該區(qū)域的穩(wěn)定，為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供一個良好的生物學(xué)環(huán)境。頸椎后縱韌帶骨化灶位于椎管前方，理想的手術(shù)入路是從前路將骨化灶直接切除，對脊髓進行徹底減壓。倪斌等10認為對于3個節(jié)段以下、椎管狹窄率小于50的節(jié)段性頸椎后縱韌帶骨化，適合于前路手術(shù)治療。史峰軍等11采用骨化灶游離前移治療頸椎后縱韌帶骨化癥也取得了不錯的效果。但是前路手術(shù)并發(fā)癥較多，容易損傷脊髓導(dǎo)致四肢癱瘓，并發(fā)膈神經(jīng)損傷、腦脊液漏等12。由于技術(shù)上的原因

23、，對于多數(shù)連續(xù)型、混合型的頸椎后縱韌帶骨化，外科醫(yī)生不得不選擇頸后路手術(shù)來間接減壓。Seichi A等13采用后路減壓術(shù)取得了不錯的治療效果。藏磊等14研究發(fā)現(xiàn)對多節(jié)段椎管狹窄的患者最好一期行后路手術(shù)減壓，擴大椎管矢狀徑、徹底解除椎管狹窄的隱患。    本組大部分（53/76，69.7）患者伴有發(fā)育性椎管狹窄，狹窄多連續(xù)3個節(jié)段以上，即使從前路手術(shù)將骨化灶完整切除也難以完全緩解發(fā)育性椎管狹窄的壓迫癥狀，作者主張一期行頸椎后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。本組72例行頸后路手術(shù)，療效確切（圖5、6）。合并創(chuàng)傷時骨化區(qū)兩端和非骨化區(qū)相鄰部位的椎間盤可能突出，引起椎管容積、壓力瞬間

24、發(fā)生變化導(dǎo)致脊髓損傷。作者認為此類患者可以采用前路手術(shù)治療，將突出的椎間盤切除減壓，同時植骨融合重建穩(wěn)定。本組4例行頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)（圖7、8）。    合并創(chuàng)傷伴有急性脊髓損傷，病程在8 h以內(nèi)的患者入院后進行甲強龍沖擊治療。Asamoto S等15研究發(fā)現(xiàn)高壓氧對急性脊髓損傷恢復(fù)有一定的作用。本組由于創(chuàng)傷誘發(fā)的18例術(shù)后均行高壓氧治療。     【參考文獻】  1 崔志明,賈連順.頸椎后縱韌帶骨化癥的手術(shù)治療進展J.中國矯形外科雜志,2002,10（14）:14141449

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