1、靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈內(nèi)皮損傷，靜脈血流淤滯，血液高凝狀靜脈內(nèi)皮損傷，靜脈血流淤滯，血液高凝狀態(tài)態(tài)n原發(fā)原發(fā)/遺傳性危險(xiǎn)因素遺傳性危險(xiǎn)因素 s-蛋白、c-蛋白缺陷、高同型半胱氨酸血癥 編碼凝血因子基因缺陷編碼凝血因子基因缺陷凝血凝血因子基因變因子基因變異異n繼發(fā)性危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素 高齡、長期臥床、靜脈留置導(dǎo)管、肥胖、骨折、服避孕藥vte的發(fā)病往往多個(gè)危險(xiǎn)因素并存的發(fā)病往往多個(gè)危險(xiǎn)因素并存肺動脈栓塞的病理生理肺動脈栓塞的病理生理作用機(jī)制：作用機(jī)制： 機(jī)械阻塞機(jī)械阻塞+神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素 （一）對循環(huán)功能的影響（一）對循環(huán)功能的影響 1.對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影

2、響對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響n阻塞阻塞20-30% : pap開始升高開始升高n阻塞阻塞30-40% : mpap 30mmhg mrvp開始升高開始升高n阻塞阻塞40-50% : mpap 40mmhg lredp升高升高n阻塞阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動脈高持續(xù)的嚴(yán)重肺動脈高壓壓n阻塞阻塞 85% : 出現(xiàn)出現(xiàn)“斷流斷流”征，猝征，猝死死2. 對心臟的影響對心臟的影響n右心后負(fù)荷增加右心后負(fù)荷增加n右心衰竭，體循環(huán)淤血，左心回心血量減少右心衰竭，體循環(huán)淤血，左心回心血量減少n室間隔左移，左心功能受抑制室間隔左移，左心功能受抑制n心輸出量下降，血壓下降，休克心輸出量下降，血壓下降，休克

3、n冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變n心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變n心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性n瓣膜功能狀態(tài)異常瓣膜功能狀態(tài)異常n卵圓孔開放卵圓孔開放（二）對肺及呼吸功能的影響（二）對肺及呼吸功能的影響（1）n栓塞區(qū)血流減少，肺泡死腔增加栓塞區(qū)血流減少，肺泡死腔增加n肺血重新分布，肺血重新分布，v/q比例失調(diào)比例失調(diào)n肺內(nèi)右向左分流肺內(nèi)右向左分流n支氣管痙攣，通氣功能障礙支氣管痙攣，通氣功能障礙n肺表面活性物質(zhì)減少肺表面活性物質(zhì)減少n間質(zhì)、肺泡出血滲液間質(zhì)、肺泡出血滲液n肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應(yīng)肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應(yīng)性下降性下降

4、（二）對肺及呼吸功能的影響（二）對肺及呼吸功能的影響（2）n胸膜受累，胸腔積液胸膜受累，胸腔積液n呼吸力學(xué)障礙呼吸力學(xué)障礙n肺梗死肺梗死-緣何肺梗死不易發(fā)生？緣何肺梗死不易發(fā)生？呼吸功能障礙呼吸功能障礙/衰竭，低氧血癥，低衰竭，低氧血癥，低/高高碳酸血癥碳酸血癥栓子的大小和數(shù)量栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢血栓溶解快慢影響臨床結(jié)果影響臨床結(jié)果癥狀發(fā)生率n呼吸急促n心動過速n血壓變化n頸靜脈充盈或搏動n哮鳴音、濕羅音、血管雜音n胸腔積液n肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂 p2a2體征發(fā)生率體征發(fā)生率n高危

5、高危 n非高危非高危2011年aha關(guān)于肺栓塞治療指南分組n大面積n次大面積n低危組 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征臨床特征休克休克 低血壓低血壓a a右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴(kuò)大超聲心動圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋螺旋ctct示右心擴(kuò)大示右心擴(kuò)大 bnpbnp或或nt-probnpnt-probnp升高升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白t t或或i i陽性陽性 a a：低血壓定義：收縮壓：低血壓定義：收縮壓90mmhg

6、40mmhg40mmhg達(dá)達(dá)1515分鐘以上，除外新出現(xiàn)分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。急性肺栓塞危險(xiǎn)分層急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療推薦治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 右心室功能不全右心室功能不全心肌損傷心肌損傷 （休克或低血壓）（休克或低血壓）高危高危 + a a 溶栓或栓子切除術(shù)溶栓或栓子切除術(shù)(15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治療住院治療 + 低危低危( 1%) 早期出院或院外治療早期出院或院外治療 非非高高危危a:有低血壓或休克時(shí)，不必評估右心功能不全和心肌損傷

7、情況以分類到高風(fēng)險(xiǎn)有低血壓或休克時(shí)，不必評估右心功能不全和心肌損傷情況以分類到高風(fēng)險(xiǎn)pe相關(guān)早期死亡率。相關(guān)早期死亡率。n n血漿血漿d-d-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對纖維蛋白有很高的特異性，其正常參對纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為考值為5001.5mm1.5mm iii iii 、avf avf 呈呈qsqs型（型（iiii導(dǎo)聯(lián)除外）導(dǎo)聯(lián)除外） iii iii 、avfavf及或及或v v1 1v v4 4t t波倒置波倒置 完全性或不完全性完全性或不完全性rbbbrbbb 胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)移至胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)移至v v5 5（順鐘向轉(zhuǎn)位）（順鐘向轉(zhuǎn)位）

8、肺型肺型p p波波 肢導(dǎo)聯(lián)低電壓肢導(dǎo)聯(lián)低電壓心電圖為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯胸片顯示胸片顯示n肺野血管紋理稀疏n肺動脈段膨隆n右下肺動脈干增粗n肺動脈截?cái)嗾鏖g接征象：間接征象：abca a：通氣掃描：通氣掃描b b：灌注掃描：灌注掃描典型征象：典型征象：肺灌注缺損與通氣顯肺灌注缺損與通氣顯像不匹配像不匹配1臨床診斷評價(jià)評分表4分為高度可疑，4分為低度可疑分值臨床表現(xiàn)分值dvt癥狀或體征3pe較其它診斷可能性大3心率100次/分1.54周內(nèi)制動或接受外科手術(shù)1.5既往有dvt或pe病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. european heart j 2008；29：2276-2315 1.活動性內(nèi)出血；2.6個(gè)月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血。 1.2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2.2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；3.10天內(nèi)的胃腸道出血；4.15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；5.1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；6.難于控制