1、概概 論論 發(fā)熱的定義發(fā)熱的定義19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：平均體溫37.0 ，波動(dòng)范圍36.237.5早晨6點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高 發(fā)熱的定義發(fā)熱的定義 口溫高于口溫高于37.337.3，肛溫高于，肛溫高于37.637.6，或一日體溫變動(dòng)，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)超過(guò)1.2 1.2 熱程熱程1.1.急性發(fā)熱：急性發(fā)熱：指自然熱程在指自然熱程在2周以內(nèi)者周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)非感染者僅占少數(shù)2.2.原因不明發(fā)熱（原因不明發(fā)熱（Fever o

2、f Unknown OriginFever of Unknown Origin，F(xiàn)UOFUO)定義：發(fā)熱持續(xù)定義：發(fā)熱持續(xù)3 3周以上，體溫多次超過(guò)周以上，體溫多次超過(guò)38.338.3，經(jīng)過(guò)至少，經(jīng)過(guò)至少1 1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病這是一組重要疾病，由于其病因龐雜、常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐中極富挑戰(zhàn)性的問(wèn)題 40%40%30%30%20%20%10%10%感染性疾病感染性疾病結(jié)締組織血管性結(jié)締組織血管性疾病疾病腫瘤性疾病腫瘤性疾病原因不明原因不明3.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）長(zhǎng)期低熱（慢性微熱） 體溫(口溫)37.538.4持

3、續(xù)4周以上者稱長(zhǎng)期低熱，臨床上也具有其特殊性診斷步驟診斷步驟 診斷診斷 一、病史一、病史1、詳細(xì)詢問(wèn)起病的緩急、發(fā)熱的熱型、熱程與程詳細(xì)詢問(wèn)起病的緩急、發(fā)熱的熱型、熱程與程度度: : 驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到高熱，常伴有寒戰(zhàn)。多見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、敗血癥、急性腎盂腎炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，流感，瘧疾，輸血或輸液反應(yīng)等 緩升型：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸達(dá)到高峰。多見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病與布氏桿菌病等 2 2、伴隨癥狀、伴隨癥狀 中毒癥狀：如頭痛、全身痛、乏力、納差等，應(yīng)當(dāng)重視具有定位意義的伴發(fā)的局部癥狀，以便確定病變?cè)谀膫€(gè)系統(tǒng)，如發(fā)熱伴頭痛、昏迷、驚厥、腦膜刺激征等，則表示病在中樞神經(jīng)系統(tǒng)3 3、流行病學(xué)資料：

4、非常重要！流行病學(xué)資料：非常重要！ 年齡、性別、職業(yè)年齡、性別、職業(yè) 發(fā)病地區(qū) 發(fā)病季節(jié) 旅游史（山區(qū)、牧區(qū)）、鼠類接觸史 接觸感染史等4.既往疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾病史5.其他：、手術(shù)史、用藥史、冶游史等1.不放過(guò)任何可疑體征2.不放過(guò)任何部位3.需要引起重視的某些重要體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺、肛周等 二、二、認(rèn)真、過(guò)細(xì)、徹底的體格檢查認(rèn)真、過(guò)細(xì)、徹底的體格檢查體溫：每4hr測(cè)一次，確定熱型體溫與脈搏的關(guān)系:大多呈平行:增高/快相對(duì)緩脈：傷寒 發(fā)熱

5、伴有口唇部單純皰疹，常見(jiàn)于急性感染典型/暴發(fā)型流腦肺炎球菌性肺炎瘧疾急性上呼吸道感染等舌及唇部單純皰疹舌及唇部單純皰疹 皮膚單純皰疹，可見(jiàn)于身體任何部位，腰以上部位感染多為型單純皰疹病毒感染，腰以下多為型感染。好發(fā)于皮膚黏膜交界處，如唇緣、口角 發(fā)熱伴有出血疹，常見(jiàn)于 流腦，敗血癥，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 流行性出血熱 血液病等嬰幼兒發(fā)熱、皮膚淤點(diǎn)、淤斑，嬰幼兒發(fā)熱、皮膚淤點(diǎn)、淤斑， 是腦膜炎奈瑟菌感染的特點(diǎn)是腦膜炎奈瑟菌感染的特點(diǎn)流腦病人流腦病人70%70%以上有皮疹，早期表現(xiàn)以上有皮疹，早期表現(xiàn)為紅斑，很快變?yōu)橛冱c(diǎn)、淤斑為紅斑，很快變?yōu)橛冱c(diǎn)、淤斑 EHFEHF患者患者, , 皮膚瘀斑皮膚瘀斑 EH

6、FEHF患者患者, , 搔抓樣出血搔抓樣出血 EHFEHF患者患者, , 球結(jié)膜水腫、出血球結(jié)膜水腫、出血 EHF 患者, 口腔出血 EHF case, 軟腭出血斑 發(fā)熱伴有其他皮疹，常見(jiàn)于發(fā)熱伴有其他皮疹，常見(jiàn)于 病毒感染：麻疹、水痘、登革熱等 細(xì)菌感染：風(fēng)濕熱、猩紅熱等 結(jié)締組織病：SLE，變應(yīng)性亞敗血癥 藥物熱等 Measles case, 面部皮疹多 Measles case, 常在發(fā)熱后35天出疹，從耳后發(fā)際開(kāi)始出現(xiàn)。 水痘可同時(shí)存在斑疹、丘疹、水皰及膿皰，疹間皮膚正常Scarlet fever case, 皮疹密集伴有皮下出血，形成紫紅色線條。 Scarlet fever case

7、,猩紅熱皮疹一周左右開(kāi)始脫皮，脫皮的順序與出疹順序一致，先胸部后四肢，脫皮程度與皮疹輕重成正比，輕者為糠屑狀，重者成片 Scarlet fever caseScarlet fever caseCutaneous anthrax，病變中心干燥，有厚的黑痂，痂皮下有深潰瘍，有肉芽組織生長(zhǎng)，黑痂周圍有水泡和紅腫Typhoid fever cases roseola, 數(shù)量少，顏色淡，燈光下不易看到 發(fā)熱伴有脾腫大發(fā)熱伴有脾腫大病毒感染：病毒感染：病毒性肝炎、細(xì)菌感染：細(xì)菌感染：敗血癥、傷寒、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病等其他感染：其他感染：瘧疾、血吸蟲(chóng)病、黑熱病等惡性腫瘤：惡性腫瘤：白血病、淋巴

8、瘤、惡性組織細(xì)胞?。◥航M）等 三、檢查項(xiàng)目三、檢查項(xiàng)目 常常 規(guī)規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等 感染病感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織結(jié)締組織病病抗核心抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性惡性腫瘤腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等如何提高血培養(yǎng)

9、的陽(yáng)性率？如何提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率？血培養(yǎng)應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥4872小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重復(fù)檢查：尤其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀有一定的時(shí)間有一定的時(shí)間 病毒感染病毒感染特點(diǎn)特點(diǎn)畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú)血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、流行性出血 熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥、狂犬病等除外）自然病程較短，一般不超過(guò)2周臨

10、床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離3 3家族性地中海熱家族性地中海熱(FMF)及周期熱及周期熱 一般從兒童時(shí)期開(kāi)始出現(xiàn)原因不明的間歇性發(fā)熱 除發(fā)熱外可有腹膜、胸膜漿液性炎癥 特征性皮損(痛性紅斑) 偶爾有關(guān)節(jié)痛、頭痛等癥狀 常有自發(fā)性緩解和復(fù)發(fā)交替 發(fā)作時(shí)白細(xì)胞增高、血沉增快，緩解時(shí)恢復(fù)正常 本病多見(jiàn)于猶太人、阿美尼亞人、阿拉伯人 無(wú)特殊治療長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）的病因長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）的病因非功能性疾病功能性疾 病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、