1、護理查房帶狀皰疹目標(biāo)u了解帶狀皰疹的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)了解帶狀皰疹的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)u掌握疼痛評分法掌握疼痛評分法u掌握疾病健康知識宣教掌握疾病健康知識宣教重點分析內(nèi)容u疼痛的評分法、三階梯療法疼痛的評分法、三階梯療法u疼痛的護理疼痛的護理u糖尿病的飲食護理及宣教糖尿病的飲食護理及宣教病史介紹 患者，女，患者，女，6565歲。因歲。因“右下腹部皰疹伴疼痛半月余右下腹部皰疹伴疼痛半月余”于于20092009年年2 2月月1616日日2323時時2020分入院。否認(rèn)高分入院。否認(rèn)高血壓史，有糖尿病史數(shù)年，鼻竇炎術(shù)后血壓史，有糖尿病史數(shù)年，鼻竇炎術(shù)后1313年。年。入院時查體 T T：36.836

2、.8，P P：9090次分，次分，R R：1818次分，次分，BPBP：15815879mmHg79mmHg。毛糖：。毛糖：26.3mmol26.3mmoll l。神志清，。神志清，精神軟，兩側(cè)瞳孔對等，約精神軟，兩側(cè)瞳孔對等，約0.3cm0.3cm，對光反應(yīng)存，腹平軟，右下腹部及右臀部及右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，對光反應(yīng)存，腹平軟，右下腹部及右臀部及右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)見大量見大量 皰疹疤痕，表面干燥，無液性分泌物，無紅腫，有疼痛及觸痛。皰疹疤痕，表面干燥，無液性分泌物，無紅腫，有疼痛及觸痛。病情演變過程u 入院時疼痛評分分，入院后疼痛呈陣發(fā)性，痛時疼痛評分分，予鹽酸布桂嗪針肌注、入院時疼痛評分分，入院后疼痛呈

3、陣發(fā)性，痛時疼痛評分分，予鹽酸布桂嗪針肌注、止痛藥口服后均止痛藥口服后均 無明顯改善無明顯改善u月日予鎮(zhèn)痛泵維持止痛，疼痛明顯改善疼痛評分月日予鎮(zhèn)痛泵維持止痛，疼痛明顯改善疼痛評分2-2-分分, ,期間血糖均較高予胰島素治療效期間血糖均較高予胰島素治療效果欠佳，果欠佳，2020日轉(zhuǎn)內(nèi)分泌繼續(xù)治日轉(zhuǎn)內(nèi)分泌繼續(xù)治療心理社會評估 心理負(fù)擔(dān)重?fù)?dān)心疾病預(yù)后，農(nóng)醫(yī)保，家庭經(jīng)濟狀況尚可，有陪護，家屬關(guān)心。輔助檢查 2 2月月1616日隨機血糖：日隨機血糖：26.3mmol26.3mmolL L；2 2月月1818日空腹血糖日空腹血糖14.5mmol14.5mmolL L，餐后，餐后2h2h血糖血糖16.19

4、mmol16.19mmolL L；血鉀離子；血鉀離子2.9mmol2.9mmolL L，心電圖、，心電圖、B B超等輔助檢查無明顯異常超等輔助檢查無明顯異常 治療 醫(yī)囑予：二級護理，糖尿病飲食，監(jiān)測血壓、阿昔洛韋、彌可保、奧美拉唑、卡馬西平、醫(yī)囑予：二級護理，糖尿病飲食，監(jiān)測血壓、阿昔洛韋、彌可保、奧美拉唑、卡馬西平、二甲雙胍、阿卡波糖、格列齊特等對癥治療二甲雙胍、阿卡波糖、格列齊特等對癥治療概念 由水痘帶狀皰疹病毒感染引起的一種以沿周圍神經(jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)痛為特征的病毒性由水痘帶狀皰疹病毒感染引起的一種以沿周圍神經(jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)痛為特征的病毒性皮膚病，祖國醫(yī)學(xué)稱為皮膚病，祖國醫(yī)學(xué)稱

5、為“纏腰蛇纏腰蛇”。 帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹常見的并發(fā)癥，一般是指急性帶狀皰疹皮損愈合后仍出現(xiàn)較長時間的皮損局部疼痛等病癥，難治者遷延數(shù)月至數(shù)年。 病因：由水皰帶狀皰疹病毒所致。由水皰帶狀皰疹病毒所致。 好發(fā)部位：肋間神經(jīng)及三叉神經(jīng)可支配的皮膚區(qū)肋間神經(jīng)及三叉神經(jīng)可支配的皮膚區(qū) 域。域。 皮疹特點：潮紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)群集的丘疹、水皰，潮紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)群集的丘疹、水皰， 粟粒至綠豆大小，皰液清亮，嚴(yán)重時可粟粒至綠豆大小，皰液清亮，嚴(yán)重時可呈血性，或壞死潰瘍。呈血性，或壞死潰瘍。 本病的特點：皮疹單側(cè)呈帶狀分布皮疹單側(cè)呈帶狀分布發(fā)病機制 帶狀皰疹病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長期潛伏于

6、脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)?shù)謳畎捳畈《揪哂杏H神經(jīng)性，感染后可長期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)?shù)挚沽Φ拖禄騽诶?、感染、感冒發(fā)燒抗力低下或勞累、感染、感冒發(fā)燒,生氣上火等，病毒可再次生長繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮生氣上火等，病毒可再次生長繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生激烈的炎癥。膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生激烈的炎癥。 臨床表現(xiàn)u皮疹皮疹u疼痛疼痛u愈后遺留色素沉著愈后遺留色素沉著請問疼痛評分法有幾種？u視覺模擬評分法（視覺模擬評分法（VAS）u數(shù)字疼痛評分法（數(shù)字疼痛評分法（NPRS）u口述分級評分法（口述分級評分法（VRSs）u多因素疼痛調(diào)查評分法多因素疼

7、痛調(diào)查評分法u痛閾的測定痛閾的測定u行為疼痛測定法（行為疼痛測定法（BRSS）u通過生理測定法或生化測定法通過生理測定法或生化測定法疼痛分級 0級：無痛級：無痛1級（輕度疼痛）；雖有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾。級（輕度疼痛）；雖有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾。2級（中度疼痛）；疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。級（中度疼痛）；疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。3級（重度疼痛）；疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)級（重度疼痛）；疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或

8、被動體位。功能紊亂表現(xiàn)或被動體位。疼痛的治療u非藥物性治療方法：充分解釋使病人放松、氣功鍛煉、針對疾病本身的各種治療和物理治療非藥物性治療方法：充分解釋使病人放松、氣功鍛煉、針對疾病本身的各種治療和物理治療等。等。u三階梯止痛療法三階梯止痛療法三階梯止痛療法u疼痛的三階梯療法就是在對疼痛的性質(zhì)和原因作出正確的評估后，根據(jù)病人的疼痛程度和原疼痛的三階梯療法就是在對疼痛的性質(zhì)和原因作出正確的評估后，根據(jù)病人的疼痛程度和原因適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑因適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑輕度疼痛輕度疼痛 非阿片類止痛藥非阿片類止痛藥+輔助藥物輔助藥物中度疼痛中度疼痛弱阿片類弱阿片類+非阿片類止痛藥非阿片類止痛藥+輔助

9、藥物輔助藥物重度疼痛重度疼痛強阿片類強阿片類+非阿片類止痛藥非阿片類止痛藥+輔助藥物輔助藥物根據(jù)三階梯原則推薦的幾種鎮(zhèn)痛劑：根據(jù)三階梯原則推薦的幾種鎮(zhèn)痛劑：1.1. 輕度疼痛的藥物：輕度疼痛的藥物：代表藥物：阿斯匹林代表藥物：阿斯匹林100250mg口服口服主要藥物主要藥物 ：撲熱息痛：撲熱息痛5001000mg口服口服 去痛片去痛片 12片片 口服口服可選擇藥物可選擇藥物 ：布洛芬、高烏甲素、消炎痛栓劑（肛內(nèi)）：布洛芬、高烏甲素、消炎痛栓劑（肛內(nèi)）2.2.中度疼痛的藥物中度疼痛的藥物 代表藥物代表藥物 ：可待因：可待因3060mg口服口服 主要藥物主要藥物 ：氨酚待因：氨酚待因 12片片 口

10、服口服 氨酚待因氨酚待因號號 12片口服片口服 強痛定強痛定3090mg 口服口服 曲馬多曲馬多50100mg 口服口服 可選擇藥物可選擇藥物 ：高烏甲素注射液、丙氧氨酚片：高烏甲素注射液、丙氧氨酚片 氨酚待因為可待因可待因8.4mg和撲熱息痛和撲熱息痛500mg制成的片劑制成的片劑 氨酚待因號號為可待因為可待因15和撲熱息痛和撲熱息痛300制成的片劑制成的片劑 丙氧氨酚為萘磺酸右丙氧芬和撲熱息痛的復(fù)方制劑口服萘磺酸右丙氧芬和撲熱息痛的復(fù)方制劑口服463.3.重度疼痛的藥物重度疼痛的藥物 代表藥物：代表藥物： 嗎啡口服片嗎啡口服片 主要藥物主要藥物 ：哌替啶、二氫埃托啡：哌替啶、二氫埃托啡 可

11、選擇藥物可選擇藥物 ：丁丙諾啡、美散痛、安儂痛、羥甲左：丁丙諾啡、美散痛、安儂痛、羥甲左 馬喃、二氫嗎啡酮馬喃、二氫嗎啡酮 正確、適當(dāng)?shù)貞?yīng)用輔助藥物可使病人的疼痛迅速得到完全而長期的緩解。有明顯焦正確、適當(dāng)?shù)貞?yīng)用輔助藥物可使病人的疼痛迅速得到完全而長期的緩解。有明顯焦慮的病人如同時給予奮乃靜、氟哌西醇、安定等，不但疼痛減輕，而且病人伴有的慮的病人如同時給予奮乃靜、氟哌西醇、安定等，不但疼痛減輕，而且病人伴有的失眠、煩躁等癥狀均可得到緩解。對神經(jīng)受壓或損傷及顱內(nèi)壓增高引起的疼痛，如失眠、煩躁等癥狀均可得到緩解。對神經(jīng)受壓或損傷及顱內(nèi)壓增高引起的疼痛，如同時給予皮質(zhì)激素，鎮(zhèn)痛效果可以明顯加強同時給

12、予皮質(zhì)激素，鎮(zhèn)痛效果可以明顯加強該病人存在哪些護理問題？u疼痛疼痛 u皮膚完整性受損皮膚完整性受損u焦慮焦慮u知識缺乏知識缺乏u有感染的危險有感染的危險u營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量一般護理u臥床休息臥床休息, ,可取健側(cè)臥位可取健側(cè)臥位u保持床單清潔、內(nèi)衣勤換保持床單清潔、內(nèi)衣勤換u室內(nèi)光線柔和、周圍環(huán)境安靜室內(nèi)光線柔和、周圍環(huán)境安靜疼痛護理u準(zhǔn)確記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，有無伴隨癥狀等。準(zhǔn)確記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，有無伴隨癥狀等。u仔細觀察患者的姿勢、體位、面部表情、情緒狀態(tài)、面色出汗、肌肉緊張度，監(jiān)測仔細觀察患者的姿勢、體位、面部表情、情緒狀

13、態(tài)、面色出汗、肌肉緊張度，監(jiān)測R、P、BP等，進行全面分析，評估疼痛程度。等，進行全面分析，評估疼痛程度。u及時采取適當(dāng)?shù)乃幬镏雇?，也可以用非藥物幫助患者止痛（如冷熱敷、按摩等）。及時采取適當(dāng)?shù)乃幬镏雇?，也可以用非藥物幫助患者止痛（如冷熱敷、按摩等）。u掌握各種止痛藥物的屬性、劑量、給藥時間以及藥物的副作用，注意觀察用藥后的不良反應(yīng)，掌握各種止痛藥物的屬性、劑量、給藥時間以及藥物的副作用，注意觀察用藥后的不良反應(yīng)，u建立良好的護患關(guān)系。建立良好的護患關(guān)系。糖尿病的宣教 飲食療法要求遵循三個原則：u一個平衡,三個兼顧 平衡飲食,兼顧對血糖、血脂、血壓、體重的控制,兼顧并發(fā)癥的防治,兼顧個人的生活

14、習(xí)慣和飲食愛好。u避輕就重u正確估計總熱量糖尿病的飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)以控制總熱量為原則，進食低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)，高維生素，高纖維素飲食。少量多餐，防以控制總熱量為原則，進食低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)，高維生素，高纖維素飲食。少量多餐，防止血糖波動過大，有利于緩解葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放，每日可按止血糖波動過大，有利于緩解葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放，每日可按4-5餐進食。餐進食。1能量供給：糖尿病病人的能量應(yīng)以維持或略低于理想體重為宜。一般成年人每日每千克標(biāo)準(zhǔn)能量供給：糖尿病病人的能量應(yīng)以維持或略低于理想體重為宜。一般成年人每日每千克標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量：休息狀態(tài)時體重所需熱量：休息狀態(tài)時2

15、530千卡；輕體力勞動時千卡；輕體力勞動時3035千卡；中體力勞動時千卡；中體力勞動時3540千千卡；重體力勞動時卡；重體力勞動時40千卡以上千卡以上。2脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物的分配：脂肪約占總熱量的脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物的分配：脂肪約占總熱量的20%-35%（以不飽合脂肪（以不飽合脂肪酸為主），蛋白質(zhì)約占總熱量的酸為主），蛋白質(zhì)約占總熱量的12%15%，其中動物蛋白質(zhì)須占總蛋白的，其中動物蛋白質(zhì)須占總蛋白的1/31/2，其余部分碳水化合物補充，約占其余部分碳水化合物補充，約占50%60%。每克脂肪、蛋白質(zhì)和糖分解產(chǎn)生的熱。每克脂肪、蛋白質(zhì)和糖分解產(chǎn)生的熱量分別為量分別為4千卡、千卡、4千

16、卡和千卡和9千卡。千卡。3三餐能量分配分別為三餐能量分配分別為1/5、2/5、2/5或或1/3、1/3、1/3。4糖尿病常因維生素和礦物質(zhì)缺乏而引起各種并發(fā)癥，飲食中應(yīng)注意合理補充。糖尿病常因維生素和礦物質(zhì)缺乏而引起各種并發(fā)癥，飲食中應(yīng)注意合理補充。5飲食中限制糖、水果、蜂蜜、巧克力、果汁類甜食和酒類，少食膽固醇含量高的動物飲食中限制糖、水果、蜂蜜、巧克力、果汁類甜食和酒類，少食膽固醇含量高的動物內(nèi)臟，全脂牛奶、蛋黃等。內(nèi)臟，全脂牛奶、蛋黃等。6每周測量體重一次，肥胖者應(yīng)持續(xù)減重每周每周測量體重一次，肥胖者應(yīng)持續(xù)減重每周12kg，使體重降低至標(biāo)準(zhǔn)體重的，使體重降低至標(biāo)準(zhǔn)體重的5%。計。計算方法

17、：標(biāo)準(zhǔn)體重算方法：標(biāo)準(zhǔn)體重=身高身高-105。u五個要點五個要點 多懂點兒、少吃點兒、勤動點兒、放松點兒、藥用點兒多懂點兒、少吃點兒、勤動點兒、放松點兒、藥用點兒u五套馬車五套馬車u五項達標(biāo)五項達標(biāo) 控制好體重、血糖、血壓、血脂和血粘控制好體重、血糖、血壓、血脂和血粘1.糖尿病的教育與心理治療，目的是讓病人真正懂得糖尿病，知道如何對待和處理疾?。惶悄虿〉慕逃c心理治療，目的是讓病人真正懂得糖尿病，知道如何對待和處理疾?。?.飲食治療使病人做到合理用餐，給其它治療手段奠定基礎(chǔ)；飲食治療使病人做到合理用餐，給其它治療手段奠定基礎(chǔ)；3.運動治療，讓病人長期堅持適量鍛煉，保持血糖正常和身體的健美；運動

18、治療，讓病人長期堅持適量鍛煉，保持血糖正常和身體的健美；4.藥物治療，在單純飲食及運動治療不能使血糖維持基本正常水平時，適當(dāng)選用口服降藥物治療，在單純飲食及運動治療不能使血糖維持基本正常水平時，適當(dāng)選用口服降糖藥或胰島素，并根據(jù)臨床需要，服用降壓、調(diào)脂、降粘及其他藥物，使病人維持糖藥或胰島素，并根據(jù)臨床需要，服用降壓、調(diào)脂、降粘及其他藥物，使病人維持正常狀態(tài)；正常狀態(tài)；5.病情監(jiān)測，定期檢查血、尿各項指標(biāo)，心電圖及眼底，以便了解病情，指導(dǎo)治療。病情監(jiān)測，定期檢查血、尿各項指標(biāo)，心電圖及眼底，以便了解病情，指導(dǎo)治療。皮膚護理u水皰未潰破時，采用中藥青黛粉或用紫金錠研末調(diào)水后用棉簽外涂患處，每天涂水皰未潰破時，采用中藥青黛粉或用紫金錠研末調(diào)水后用棉簽外涂患處，每天涂45次，每次，每天用天用1/5000呋喃西林棉球外洗患處呋喃西林棉球外洗患處1次次 ，操作時動作一定要輕，避免弄破水皰，操作時動作一定要輕，避免弄破水皰u皮膚結(jié)痂