1、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請及鑒定表申請人：所在行政區(qū)：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）國家人口和計劃生育委員會一、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥首次鑒定申請表受術(shù)姓名性別出生年月者基本人 1 寸照片本情身份證號郵編聯(lián)系電話況工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行手術(shù)名稱施術(shù)時間年月日計劃生育手術(shù)施術(shù)地點(diǎn)施術(shù)單位情況（描述術(shù)后不適發(fā)生時間及相應(yīng)治療等，并將有關(guān)材料附于表后）：申請鑒定理申請人（簽字 /公章）：由年月日（提供原件，并留復(fù)印件，附在最后頁上）提供1. 受術(shù)者2. 施術(shù)機(jī)構(gòu)有關(guān)（ 1）有效身份證（）（ 1 ）執(zhí)業(yè)許可證明（ 2）婚姻證明（）（ 2 ）施術(shù)人員資質(zhì)證明證件（ 3）施行計劃生育手

2、術(shù)的證明（） （3）其他（ 4）其他（）施術(shù)單位所在地的縣級人口計生負(fù)責(zé)人（簽字）：行政部門單位公章：審查意見（注：縣級鑒定前填寫）年月日二、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書（縣級）主訴：查體：檢查項目及結(jié)果（檢查報告單附后）：縣級診斷的疾病名稱：鑒是否與手術(shù)有關(guān)：鑒定結(jié)論：屬于、不屬于術(shù)后并發(fā)癥定并發(fā)癥等級劃分：級等記醫(yī)療護(hù)理建議：錄鑒定組專家簽字：鑒定組組長簽字：鑒定時間：年月日縣級人口計生行政部門對鑒定審核意見承辦人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：時間：年月日時間：年月日三、申請市級人口和計劃生育行政部門鑒定申請表姓名性別出生年月受術(shù)者基身份證號郵編聯(lián)系電話本人 1寸照片本情工作單位職業(yè)況現(xiàn)住址施

3、行手術(shù)名稱施術(shù)時間年 月日計劃生育手術(shù)施術(shù)地點(diǎn)施術(shù)單位情況縣級1. 屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥，為級等術(shù)后并發(fā)癥。鑒定結(jié)2. 不屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥。論申請再次鑒定理由施術(shù)單位所在地的縣級人口計生行政部門上報市級鑒定的意見施術(shù)單位所在地的市級人口計生行政部門審查意見鑒定日期：年月日申請人（簽字/公章）：申請日期：年月日負(fù)責(zé)人（簽字）：單位公章：（注：上報市級鑒定前填寫）年月日負(fù)責(zé)人（簽字）：單位公章：（注：市級鑒定前填寫）年月日四、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書（市級）主訴：查體：檢查項目及結(jié)果（檢查報告單附后）：市級診斷的疾病名稱：鑒是否與手術(shù)有關(guān)：定鑒定結(jié)論：屬于、不屬于術(shù)后并發(fā)癥記并發(fā)癥等級

4、劃分：級等錄醫(yī)療護(hù)理建議：鑒定組專家簽字：鑒定組組長簽字：鑒定時間：年月日市級人口計生行政部門對鑒定審核意見承辦人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：時間：年月日時間：年月日五、申請省級人口和計劃生育行政部門鑒定申請表姓名性別出生年月受術(shù)者基身份證號郵編聯(lián)系電話本人 1寸照片本情工作單位職業(yè)況現(xiàn)住址施行手術(shù)名稱施術(shù)時間年 月日計劃生育手術(shù)施術(shù)地點(diǎn)施術(shù)單位情況市級1. 屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥，為級等術(shù)后并發(fā)癥。鑒定結(jié)2. 不屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥。論申請再次鑒定理由施術(shù)單位所在地的市級人口計生行政部門上報市級鑒定的意見施術(shù)單位所在地的省級人口計生行政部門審查意見鑒定日期：年月日申請人（簽字/公章）：申請日期：年月日負(fù)責(zé)人（簽字）：單位公章：（注：上報省級鑒定前填寫）年月日負(fù)責(zé)人（簽字）：單位公章：（注：省級鑒定前填寫）年月日六、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書（省級）省級鑒定記主訴：查體：檢查項目及結(jié)果（檢查報告單附后）：診斷的疾病名稱：是否與手術(shù)有關(guān)：鑒定結(jié)論：屬于、不屬于術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級劃分：級等醫(yī)療護(hù)理建議：錄鑒定組專家簽字：鑒定組組長簽字：鑒定時間：年月日省級人口計生行政部門對