1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上慢性縮窄性心包炎【疾病概述】慢性縮窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis)是由于炎癥吸收后心包腔內(nèi)肉芽組織及疤痕形成，心包增厚、粘連、縮窄甚至鈣化，使心臟受壓，心臟舒張功能受限，心排血量下降，靜脈系統(tǒng)淤血，造成全身血液循環(huán)障礙。慢性縮窄性心包炎多數(shù)由結(jié)核性心包炎所致。由于心臟活動(dòng)受限，明顯限制了心臟的舒張，使心臟的充盈量減少，心室舒張壓升高，靜脈壓升高，靜脈血回流受阻，身體各臟器淤血，心排血量下降，動(dòng)脈壓下降；心肌早期可發(fā)生廢用性萎縮，心肌收縮力減弱，各臟器供血不足，晚期則發(fā)生心肌纖維化?！局委煶绦颉柯钥s窄性心包炎全身狀況差，

2、嚴(yán)重肝腎功能不全，嚴(yán)重低蛋白血癥積極內(nèi)科對(duì)癥支持治療活動(dòng)性結(jié)核或全身性結(jié)核感染正規(guī)抗結(jié)核治療至病情穩(wěn)定一般情況尚可，無(wú)活動(dòng)性結(jié)核積極行心包剝脫術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：補(bǔ)充蛋白補(bǔ)充能量，強(qiáng)心利尿，適當(dāng)排出胸腹水，改善機(jī)體至相對(duì)最佳手術(shù)耐受狀態(tài)術(shù)中先左心室流出道，再左心室，右心室流出道，右心室及上、下腔靜脈的順序剝離心包。盡量松解左右房室溝及上下腔靜脈開(kāi)口的縮窄環(huán)。對(duì)粘連嚴(yán)重、剝離確實(shí)困難的區(qū)域,可作“井”字切開(kāi)環(huán)，對(duì)嵌入心肌斑塊曠置。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及強(qiáng)心利尿支持治療。嚴(yán)格控制入量，防止心律失常及低心排發(fā)生?！局委煼桨浮柯钥s窄性心包炎是由于心包的慢性炎癥病變所致心包增厚、粘連，甚至鈣化，由于增厚的心包束縛心臟

3、，使心臟的舒張和收縮受限，心功能逐漸減退，在心功能受限時(shí)，右心舒張末期壓力增加，繼而使右心房和體靜脈壓增加，引起體靜脈淤血，使組織內(nèi)發(fā)生水腫，出現(xiàn)肝臟腫大、腹水、胸水、下肢水腫等癥狀。左心受限制，使肺靜脈壓力增高，有時(shí)出現(xiàn)肺水腫，結(jié)核性心包炎占重要地位。慢性縮窄性心包炎的診斷須結(jié)合臨床表現(xiàn)、周?chē)o脈壓。超聲心動(dòng)圖提示心包彌漫性或局限增厚、心房擴(kuò)大、心室縮小或心功能減退。胸部X線片、CT檢查發(fā)現(xiàn)心包增厚、鈣化可以明確診斷。慢性縮窄性心包炎內(nèi)科保守治療不可能解除縮窄增厚的心包，所以療效差，最終因?yàn)檠h(huán)衰竭而死亡。所以，該病一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療，以解除心臟的束縛，而心包剝脫是最有效的治療手段。由于

4、慢性縮窄性心包炎是慢性進(jìn)行性疾病，患者一般情況均較差，術(shù)前應(yīng)給予充分的準(zhǔn)備，術(shù)后給予充分的支持治療十分重要。（一）手術(shù)適應(yīng)證慢性縮窄性心包炎一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)治療。但如果全身狀況差，心肺和肝腎功能?chē)?yán)重受損，低蛋白血癥，需要積極進(jìn)行內(nèi)科治療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。危重病例經(jīng)內(nèi)科治療仍不見(jiàn)改善者可考慮行搶救性手術(shù)，但其風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)伴有活動(dòng)性肺結(jié)核或全身性結(jié)核感染者，應(yīng)該正規(guī)抗結(jié)核治療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。（二）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前給予高熱量高蛋白飲食，補(bǔ)充維生素。積極糾正貧血與低蛋白血癥。常規(guī)給予心肌能量合劑，以及強(qiáng)心利尿劑，必要時(shí)給予小劑量多巴胺，注意糾正和防止水、電解質(zhì)、酸堿失衡，并根據(jù)癥狀的緩解、

5、尿量的多少、肝臟的回縮、腹水的消退等，隨時(shí)調(diào)整治療方案和用藥劑量，以使病人達(dá)到最佳的狀態(tài)，減少或避免手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前12d適量抽吸胸膜腔和腹膜腔的積液，以改善呼吸和循環(huán)功能增加麻醉耐受性。洋地黃類(lèi)藥物術(shù)前用量不宜過(guò)大，因縮窄未解除，藥物不易發(fā)揮作用，且排泄障礙，易導(dǎo)致蓄積中毒。有結(jié)核活動(dòng)的病例正規(guī)抗結(jié)核治療612周，于結(jié)核癥狀完全消失，體溫、血象正常后手術(shù)最佳，但對(duì)于那些在抗結(jié)核過(guò)程中心臟壓迫癥狀進(jìn)展迅速，則在積極抗結(jié)核治療下及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。（三）手術(shù)治療手術(shù)剝離縮窄心包是唯一有效的方法，因此，縮窄性心包炎的診斷一經(jīng)明確，即應(yīng)采取外科手術(shù)治療。以前有采用左側(cè)前外側(cè)第四肋間切口，該切口對(duì)左室、左房

6、室溝及肺動(dòng)脈根部有良好的顯露，該處心包剝離較徹底，但對(duì)右房室面及腔靜脈開(kāi)口剝離困難，因此對(duì)該處心包增厚縮窄者，手術(shù)效果受到影響。理論上心包剝離范圍要求切除兩側(cè)至膈神經(jīng)后、上至主、肺動(dòng)脈心包反折處、下至心包膈面增厚心包，并完全松解左右房室溝及上下腔靜脈開(kāi)口的縮窄環(huán)?，F(xiàn)多數(shù)采用胸骨正中切口，基本上能達(dá)到上述心包剝離要求。術(shù)中對(duì)心肌病變輕、粘連松者，心包切除范圍適當(dāng)擴(kuò)大。對(duì)有心肌萎縮變性嚴(yán)重、心肌功能差，心包剝離要注意適度。對(duì)心包鈣化嚴(yán)重與心肌粘連緊密剝離困難者，可以殘留部分心包。尤其在上下腔靜脈、肺動(dòng)脈入口處形成縮窄環(huán)者，對(duì)縮窄環(huán)剝離要謹(jǐn)慎，因?yàn)榇颂幮募〗M織薄弱，剝離時(shí)容易造成心肌撕裂，出現(xiàn)大出血

7、。對(duì)鈣化嵌入心肌的小的鈣化灶，可以曠置，對(duì)粘連嚴(yán)重、剝離確實(shí)困難的區(qū)域，可作“井”字切開(kāi)，此方法并不影響療效。術(shù)中對(duì)中心靜脈壓的測(cè)定非常重要。若術(shù)中上、下腔靜脈壓下降滿(mǎn)意，可說(shuō)明心包切除松解范圍已適合，反之需繼續(xù)擴(kuò)大心包剝脫范圍，以中心靜脈壓1214cmH2O為準(zhǔn)。如中心靜脈壓不再隨心包的切除范圍擴(kuò)大而繼續(xù)下降，則應(yīng)考慮心肌萎縮變性嚴(yán)重，心肌功能差，要停止心包剝離。同時(shí)術(shù)中與麻醉醫(yī)師良好配合，合理應(yīng)用正性肌力藥物及利尿劑。（四）術(shù)后處理1常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、心電圖、血壓、中心靜脈壓和尿量等。2常規(guī)應(yīng)用洋地黃或多巴胺、多巴酚丁胺。給予適當(dāng)?shù)膹?qiáng)心支持，防止急性肺水腫發(fā)生。同時(shí)可給予米力農(nóng)改善心臟功能。3

8、嚴(yán)格控制輸液量和速度 術(shù)后第1天出量多于入量，輸液以補(bǔ)充膠體液為主，不輸或少輸晶體液。輸液量嚴(yán)格控制，使病人處于輕度脫水狀態(tài)。4維持水電解質(zhì)平衡 縮窄性心包炎病人由于長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用利尿劑，術(shù)后常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥，對(duì)于一些嚴(yán)重低鉀血癥病人，可在心電監(jiān)護(hù)下以330高濃度鉀溶液緩慢滴入。維持血鉀在4.0mmol/L以上可明顯減少室性心律失常的發(fā)生。5防止嚴(yán)重心率失常發(fā)生 嚴(yán)重心律失常多與缺氧、電解質(zhì)紊亂、手術(shù)創(chuàng)傷、傷口疼痛有關(guān)，應(yīng)根據(jù)原因予以糾正。6保證氧供 保持呼吸道通暢與良好的氣體交換，防止低氧血癥。必要時(shí)可延遲氣管插管拔管。7術(shù)后支持治療 積極糾正貧血與低蛋白血癥。8保護(hù)肝腎功

9、能 由于長(zhǎng)期體靜脈壓增加,引起肝腎功能受損，術(shù)后易出現(xiàn)加重的過(guò)程，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及對(duì)應(yīng)治療。9對(duì)于結(jié)核性心包炎應(yīng)該繼續(xù)抗癆治療?！警熜в^察與隨訪】慢性縮窄性心包炎內(nèi)科保守治療不可能解除縮窄增厚的心包，所以療效差，最終因?yàn)檠h(huán)衰竭而死亡。所以，該病一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療，以解除心臟的束縛，而心包剝脫是最有效的治療手段。心包切除術(shù)后，近期與遠(yuǎn)期療效均佳，但如果病程長(zhǎng)，心肌嚴(yán)重?fù)p傷或伴有心肌病變（心肌炎癥、纖維化與瘢痕化等），心肌萎縮者，則預(yù)后較差。主要死亡原因?yàn)榈托呐啪C合征、感染、出血、心律失常、呼吸衰竭等?！局改辖馕觥柯钥s窄性心包炎診斷須結(jié)合臨床表現(xiàn)，周?chē)o脈壓高，超聲心動(dòng)圖提示心包彌漫性或局限增厚，心房擴(kuò)大，心室縮小或心功能減退，胸部X線片、CT檢查發(fā)現(xiàn)心包增厚，鈣化可以明確診斷。當(dāng)全身情況較差時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行內(nèi)科治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)口服或靜脈給予補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素，輸血或血漿。結(jié)核性病人應(yīng)先給予抗結(jié)核治療，適當(dāng)應(yīng)用利