1、LOGO高磷血癥病例分享v2013-8出現(xiàn)乏力明顯、爬樓后氣喘、夜間陣發(fā)性胸悶、雙下肢浮腫、血壓高(最高190/100mmHg)、尿量減少（800ml/d），貧血加重（Hb 63g/L），體重增加。之后調(diào)整腹膜透析方案：1.5% Baxter PDF 2000ml3次+2.5% Baxter PDF 2000ml1次，DAPD，出超增加到400-500ml/d，并加強利尿，尿量700800ml/d，輸血及使用促紅細胞生成素（益比奧 1萬u 皮下 qw）、多糖鐵復(fù)合物（力蜚能 0.15 qd），癥狀逐漸改善。vPET：D/Pcr=0.62，D/D0=0.42，提示腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運為低平均轉(zhuǎn)運v殘腎K

2、t/V：0.11，腹膜Kt/V：1.43，總Kt/V：1.55；殘腎Ccr： 6.11L/W，腹膜Ccr： 51.58L/W，標準化總Ccr： 56.26L/Wv 身高：1.65m；體重：67kg；BMI 24.6kg/m2v BP：164/95mmHg，慢性病容，貧血貌，顏面眼瞼無水腫，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹膨隆，移動性濁音（+），雙腎區(qū)叩擊痛（），雙下肢輕度凹陷性水腫。v 心電圖（2013-10-22，本院）：竇性心律，HR86次/分，T波低平，左心室肥厚；v 胸部CT（2013-10-22，本院）：左肺少許感染；

3、兩肺多發(fā)纖維索條影；兩肺胸膜下小結(jié)節(jié)影；主動脈壁及冠脈壁鈣化；心包積液；兩側(cè)少量胸腔積液；腹腔積液；v 心超（2013-10-22，本院）：左心腔增大，左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣中度、主動脈瓣輕度反流，中度肺動脈高壓（54mmHg），左室舒張功能減退，EF 58%，舒張期心包腔探及微量液性暗區(qū)。v血常規(guī)（2013-10-22，本院）：WBC6.6109/L，N60.9%，Hb 76g/L，PLT 254109/L；v尿常規(guī)（2013-10-22，本院）：隱血+，蛋白+；v生化全套（2013-10-22，本院）：白蛋白35.4g/L，白/球比例1.36，尿素氮 25.2mmol/L，肌酐

4、971umol/L，甘油三酯2.19mmol/L，膽固醇6.65mmol/L，H-膽固醇0.88mmol/L，L-膽固醇4.52mmol/L，鈣2.65mmol/L，磷1.87mmol/L，鉀4.65mmol/L；v甲狀旁腺素（2013-10-22，本院）：5.73pmol/L（54pg/ml）停用羅鈣全v鈣 2.65mmol/L，白蛋白 35.4g/L，計算校正鈣為2.75mmol/L（11mg/dl）v磷磷 1.87mmol/L(5.84mg/dl)v鈣磷乘積 64.28mg2/dl2v甲狀旁腺素 5.73pmol/L（54pg/ml）注：當白蛋白40g/L時，K/DOQI和 KDIGO均

5、推薦采用下列公式計算校正鈣：校正鈣 (mg/dl)= 血清總鈣(mg/dl)+0.84血清白蛋白(g/dl)。v高磷血癥如何產(chǎn)生的？v高磷血癥的危害有哪些？LOGO吸收吸收部位小腸、空腸吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-)影響吸收的因素pH-酸性條件不溶性鹽：Ca2+，Mg2+，Al2+，F(xiàn)e2+ ，La2+食物中的鈣量磷的排泄腎臟 70%腸道 30%LOGOGFR60ml/min血磷磷排除PTH分泌腎小管排磷血磷血磷正常GFR30ml/min腎單位腎小管對PTH反應(yīng)血磷腎臟排磷 DOPPS(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study )研究顯示，

6、我國血液透析患者的高磷血癥患病率為57.4%，腹膜透析患者高磷血癥患病率為47.4%。BMC Nephrol. 2012 Sep 21;13:116LOGO直接刺激PTH合成直接刺激甲狀旁腺細胞減低腎臟1-羥化酶的活性，降低血漿1，25(OH)2D3 的水平加重代謝性酸中毒鈣磷乘積增高，軟組織鈣化誘導(dǎo)血管平滑肌細胞轉(zhuǎn)化成為類成骨細胞，血管鈣化l繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進l礦物質(zhì)和骨代謝異常l心血管合并癥（心臟瓣膜、血管等轉(zhuǎn)移性鈣化） 14項研究109670例CKD（主要是接受透析治療）患者，結(jié)果顯示患者血清磷增高與死亡風險增加相關(guān)，血清磷水平每增加1mg/dl，其死亡風險增加18%，心血管死亡風險

7、增加10%納入22937例血液透析患者的隊列研究，隨訪至少2年。旨在評估血液透析患者實驗室檢查指標(甲狀旁腺激素、鈣、磷)達標情況及其對死亡風險的影響。死亡相對危險(RR)3/12個月6/12個月9/12個月12/12個月血磷水平維持在3.5-5.5mg/dL的時間死亡風險下降38%Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.持續(xù)降低血磷水平顯著降低透析患者死亡風險達38%如何治療高磷血癥？臨床上常用的三種治療策略包括1 ：n控制飲食磷攝入（800-1000mg/天）n透析清除體內(nèi)蓄積的磷n磷結(jié)合劑治療（減少磷經(jīng)胃腸

8、道吸收） Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.LOGO 通過查找不同食物磷/蛋白質(zhì)比值表讓患者來選擇合適的食物，以達到既保證營養(yǎng)狀況又不增加磷負荷的目的v 磷主要分布于細胞和組織中，從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)運速度很慢，往往需要長時間的透析才能達到降磷目的。v 延長PD時間：1.5% Baxter PDF 2000ml3次+2.5% Baxter PDF 2000ml2次，CAPD。日期日期2013-10-312013-11-7尿素氮(mmol/L)19.924.2肌酐(umol/L)866869白蛋白(g/L)-

9、36.1血鈣校正值mmol/L(mg/dl)2.68(10.72)2.77(11.08)血磷mmol/L(mg/dl)1.9(5.93)2.02(6.31)甲狀旁腺素pmol/L(pg/ml)-6.25（60）鈣磷乘積(mg2/dl2)63.6569.91血紅蛋白(g/L)7787限磷飲食及透析治療不足以控制血磷水平，尤其對于CKD 5 期的患者，需使用磷結(jié)合劑控制血磷水平1,2 Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914. Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S25

10、32.磷結(jié)合劑如何選擇？為什么要用碳酸鑭？v含鋁磷結(jié)合劑，如：氫氧化鋁，由于鋁在人體蓄積易導(dǎo)致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用。v含鈣磷結(jié)合劑，如：碳酸鈣、醋酸鈣，長期服用增加體內(nèi)鈣負荷，易發(fā)生高血鈣，增加血管鈣化風險，使用受限制。v非鋁非鈣類磷結(jié)合劑，如：碳酸鑭、司維拉姆，新一代磷結(jié)合劑，不含鋁和鈣元素，是高磷血癥患者的新選擇。KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.nCKD3-5D期伴高磷血癥的患者，下列四類患者應(yīng)限制限制使用含鈣磷結(jié)合劑使用含鈣磷結(jié)合劑：n老年患者n血管鈣化的患病率隨著年齡的增長而增加。

11、n糖尿病患者n易發(fā)生低動力性骨病。n糖尿病通常被認為是血管鈣化的危險因素。n慢性炎癥患者n炎癥增加鈣化風險。n絕經(jīng)后患者n雌激素的存在有助于女性腎病患者較少發(fā)生動脈鈣化，絕經(jīng)后的女性動脈鈣化的發(fā)生率顯著升高。Cozzolino M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(2)402-407.v血清校正鈣2.5 mmol/LviPTH 持續(xù)降低v血管（冠狀動脈、主動脈管壁）鈣化鑭元素：1839年由Mosander發(fā)現(xiàn)分子量：139道爾頓（有兩個穩(wěn)定同位素）廣泛存在于自然界和食物中，正常人每日可經(jīng)食物攝入微量的鑭1正三價鑭離子(La3+)與磷酸根離子(PO

12、43-)有高度親和力2251.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361.2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169.v與磷結(jié)合的最佳pH：35，結(jié)合力97%vpH17 范圍內(nèi)仍具有較高的磷結(jié)合能力，胃或十二指腸和空腸均能與磷高效結(jié)合v攝入的鑭經(jīng)膽系從腸道排泄，排泄不依賴于腎功能v幾乎不被人體吸收，無組織的蓄積v無肝臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不抑制促紅細胞生成素v不良反應(yīng)少0.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相對碳酸鈣的磷結(jié)合系數(shù)司維拉姆碳酸鈣醋酸鈣碳酸鑭1.5

13、氫氧化鋁使用碳酸鑭如何選擇合適的劑量？vXu J, Zhang YX, Yu XQ, et al. Lanthanum carbonate for the treatment of hyperphosphatemia in CKD 5D: multicenter, double blind, randomized, controlled trial in mainland China. BMC Nephrol, 2013, 14:29.vChiang SS, Chen JB, Yang WC. Lanthanum carbonate (Fosrenol) efficacy and tolera

14、bility in the treatment of hyperphosphatemic patients with end -stage renal disease. Clin Nephrol, 2005, 63(6):461-470.vShigematsu T, Lanthanum Carbonate Research G. Lanthanum carbonate effectively controls serum phosphate without affecting serum calcium levels in patients undergoing hemodialysis. T

15、her Apher Dial, 2008, 12(1):55-61.血磷水平血磷水平(mmol/L)碳酸鑭劑量碳酸鑭劑量1.78血磷1.78 1.78 mmol/Lmmol/L）會導(dǎo)致死亡風險顯著增加，血清磷每升高1 mg/dl， CKD患者全因死亡風險增加18%，心血管死亡風險增加10% 歐洲的一項前瞻性隊列研究(7970例CKD 5D期的HD患者，隨訪21個月)發(fā)現(xiàn)，血清磷水平低于低于1 1. .13 13 mmol/Lmmol/L會增加患者的死亡率2013-11-19將碳酸鑭減量至500mg/d處方Rx：碳酸鑭 500mg qd日期日期2013-12-17尿素氮(mmol/L)25.3肌

16、酐(umol/L)896白蛋白(g/L)35血鈣校正值mmol/L(mg/dl)2.68(10.72)血磷mmol/L(mg/dl)1.86(5.76)甲狀旁腺素pmol/L(pg/ml)6.12（57.7）鈣磷乘積(mg2/dl2)61.74血紅蛋白(g/L)114加量至加量至1片、片、2片隔天交替片隔天交替日期日期2013-10-222013-10-312013-11-72013-11-182013-12-17尿素氮(mmol/L)25.219.924.219.625.3肌酐(umol/L)971866869834896白蛋白(g/L)37.4-36.137.435血鈣校正值mmol/L(

17、mg/dl)2.75(11)2.68(10.72)2.77(11.08)2.72(10.88)2.68(10.72)血磷mmol/L(mg/dl)1.87(5.84)1.9(5.93)2.02(6.31)1.4(4.38)1.86(5.76)甲狀旁腺素pmol/L(pg/ml)5.73（54）-6.25（60）-6.12（57.7）鈣磷乘積(mg2/dl2)64.2863.6569.9147.661.74血紅蛋白(g/L)72778797114限制磷的攝入，CAPD 該該患者采用碳酸鑭治療患者采用碳酸鑭治療10天天后血磷后血磷就就有有明顯明顯降低降低，降磷速度快。降磷速度快。 正確的使用方法是保證療效的前提，應(yīng)正確的使用方法是保證療效的前提，應(yīng)將碳酸鑭將碳酸鑭完全嚼碎后與食物同時服用或完全嚼碎后與食物同時服用或餐后立即服用