1、附： 醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)主要內(nèi)容一、醫(yī)院感染管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號，2006.7.6發(fā)布，2006.9.1起實施1、醫(yī)院感染管理辦法對醫(yī)院感染管理組織有何要求？（全員知曉）住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。2、醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)當(dāng)由哪些人員組成？（委員會成員熟記） 醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及

2、其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。3、醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)是什么？（科主任熟記）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價；研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)以及

3、出現(xiàn)不明原因的傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。4、醫(yī)院感染的報告制度有哪些？（全員熟記）散發(fā)醫(yī)院感染病例診斷后在24小時內(nèi)報告院感科，出現(xiàn)暴發(fā)流行趨勢應(yīng)及時報告院感科。發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照要求，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病

4、預(yù)防控制機構(gòu)報告。 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。二、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】號，2001.1.2發(fā)布并實施5、什么是醫(yī)院感染？（全員熟記） 指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 6、哪些情況屬于醫(yī)院感染？（醫(yī)生熟記、護(hù)士知曉）無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時候發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。本次感染

5、直接與上次住院有關(guān)。在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿血癥遷徙灶），或在原有感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。6 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。7、哪些情況不屬于醫(yī)院感染？（醫(yī)生熟記、護(hù)士知曉）皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內(nèi)發(fā)病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。三、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范 （全員熟記）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【

6、2009】73號，2009.7.20發(fā)布，2009.12.1實施8、什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？（全員熟記）是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。9、什么是疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？（全員熟記）指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。10、醫(yī)院感染暴發(fā)流行時該如何處置？（全員熟記）醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)及時開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)

7、查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。按照有關(guān)規(guī)定及時上報。四、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（全員熟記）WS/T311-2009，2009-04-01，2009-12-01實施11、 如何對不同傳播途徑的疾病進(jìn)行隔離與預(yù)防？在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其他途徑的傳播），結(jié)合實際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。一種疾病可能有多種傳播途徑時，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。3 隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。4 傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。5 受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。6 建

8、筑布局符合相關(guān)規(guī)定。12、隔離標(biāo)志有哪些？黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。13、普通病區(qū)的隔離要求有哪些？ 感染性疾病患者與非感染性疾病患者宜分室安置。受條件限制的醫(yī)院,同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室，病床間距宜大于0.8 m。4 病情較重的患者宜單人間安置。病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過3床，雙排不應(yīng)超過6床。14、常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施有哪些？常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）其他多重耐藥菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限

9、制限制，減少人員出入嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理限制，減少人員出入手部衛(wèi)生遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范眼、口、鼻防護(hù)近距離操作戴防護(hù)鏡（吸痰、插管等）進(jìn)入病室戴口罩，近距離操作戴防護(hù)鏡（吸痰、插管等）近距離操作戴防護(hù)鏡（吸痰、插管等）隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應(yīng)清洗滅菌用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單位清潔消毒終末消毒床單位清潔

10、消毒標(biāo)本運送密閉容器運送防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋密閉容器運送生活物品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境無特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送,利器放入利器盒雙層污物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送,利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（全員熟記）WS/T311-2009，2009-04-01發(fā)布，2009-12-01實施15、什么叫手衛(wèi)生？  為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌

11、的過程。衛(wèi)生手消毒： 醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。16、洗手與衛(wèi)生手消毒的原則是什么？ 當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。2 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。17、哪些情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇洗手或使用速干手消毒劑？直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、

12、傷口敷料等之后。3 穿脫隔離衣前后，摘手套后。4 進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。、5 接觸患者周圍環(huán)境及物品之后6 處理藥物或配餐前。18、醫(yī)務(wù)人員在哪些情況時應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒？接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。六、血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則（全員知曉）衛(wèi)通【2009】4號，2009.3.2發(fā)布2009.9.1實施19、什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？是指認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血液污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)

13、措施。20、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防護(hù)措施有哪些？ 包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用口罩、帽子、手套、隔離衣、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。七、關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2008】130,2008.8.27發(fā)布并實施21、多重耐藥菌定義？衛(wèi)生部要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對哪些耐藥菌加強目標(biāo)性監(jiān)測？（醫(yī)生熟記）是指有多重耐藥性的病原菌，為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B-內(nèi)酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時耐藥，而不是同一類三種。加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（

14、如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌等實施目標(biāo)性監(jiān)測。22、預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的措施有哪些？（全員熟記）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；嚴(yán)格實施隔離措施，必須進(jìn)行接觸隔離，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間；切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護(hù)理物品單獨使用；加強抗菌藥物的合理使用；加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。八、醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試

15、行）衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】108號,2004.4.6發(fā)布,2004.6.1實施23、艾滋病病毒職業(yè)暴露分幾級？（全員知曉）分為三級，分別為：一級暴露、二級暴露、三級暴露24、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露如何處理？（全員熟記）發(fā)生職業(yè)暴露后醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程立即處理暴露部位完整皮膚用肥皂水或流動水清洗污染的皮膚用生理鹽水沖洗粘膜，反復(fù)沖洗干凈粘膜損傷75%酒精或者0.5%碘伏消毒皮膚刺傷在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓報告科室負(fù)責(zé)人，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，填寫職業(yè)暴露登記表根據(jù)暴露源性質(zhì)進(jìn)行預(yù)防用藥和血清學(xué)追蹤九、醫(yī)療廢物管理條例（全員知曉

16、）國務(wù)院第380號國務(wù)院令，2003.6.26發(fā)布實施25、什么是醫(yī)療廢物？指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。包括使用后醫(yī)療用品（如注射器、輸液管、棉簽、敷料、棉球、紗布、手套等）、使用后一次性醫(yī)療器械、各種傳染病人用品等。26、醫(yī)療機構(gòu)是是否需要對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記？應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。27、醫(yī)療廢物在運送過程中應(yīng)注意哪些？禁止任何單位和個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在

17、非儲存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。禁止郵寄醫(yī)療廢物。禁止通過鐵路、航空運輸醫(yī)療廢物。1 禁止將醫(yī)療廢物與旅客在同一運輸工具上載運。禁止在飲用水源保護(hù)區(qū)的水體上運輸醫(yī)療廢物。有陸路通道的、禁止通過水路運輸醫(yī)療廢物；沒有陸路通道必需經(jīng)水路運輸醫(yī)療廢物的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)設(shè)區(qū)的市級以上人民政府環(huán)境保護(hù)行政主管部門批準(zhǔn)，應(yīng)采取嚴(yán)格的環(huán)境保護(hù)措施后，方可通過水路運輸。28、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)生的污水有何要求？醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒；達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。十、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法（全員知曉）中

18、華人民共和國衛(wèi)生部令（第36號），二00三年十月十五日29、醫(yī)療垃圾分哪幾類？感染性垃圾、病理性垃圾、化學(xué)性垃圾、損傷性垃圾、藥物性垃圾。30、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到多少時應(yīng)進(jìn)行封口？包裝物或者容器的3 /4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。31、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時該如何處理呢？應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者加一層包裝。32、醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故報告時限是多少？ 在48小時內(nèi)向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門報告。因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致1人以上死亡或者3人以上健康損害，應(yīng)在12小時內(nèi)向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生

19、行政主管部門報告。因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致3人以上死亡或者10人以上健康損害，應(yīng)在2小時內(nèi)向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門報告。33、醫(yī)療垃圾流失該如何處理？ 確定流失、泄露、擴散的醫(yī)療垃圾的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴(yán)重程度。組織有關(guān)人員盡快按照應(yīng)急方案，對發(fā)生醫(yī)療廢物泄露、擴散的現(xiàn)場進(jìn)行處理。對被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進(jìn)行處理時，應(yīng)當(dāng)盡可能減少對病人、醫(yī)務(wù)人員、其他現(xiàn)場人員及環(huán)境的影響。采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧瑢π孤段锛笆芪廴镜膮^(qū)域、物品進(jìn)行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區(qū)域，以防擴大污染。對感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對可能被污

20、染的所有使用過的工具也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。工作人員應(yīng)當(dāng)做好衛(wèi)生安全防護(hù)后進(jìn)行工作。處理工作結(jié)束后，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施預(yù)防類似事件的發(fā)生。十一、關(guān)于明確醫(yī)療廢物分類有關(guān)問題的通知（全員知曉）（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2005292號），2005年12月28日實施34、使用后的一次性醫(yī)療器械是否屬于醫(yī)療廢物？ 根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)境保護(hù)總局聯(lián)合下發(fā)的醫(yī)療廢物分類目錄（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2003287號）規(guī)定，使用后的一次性醫(yī)療器械，不論是否剪除針頭，是否被病人體液、血液、排泄物污染，均屬于醫(yī)療廢物，均應(yīng)作為醫(yī)療廢物進(jìn)行管理。35、使用后的輸液瓶是否屬于醫(yī)療廢物？使用后的各種玻璃（一次性塑料）輸液瓶（袋），未被病人血液、體液、排泄物污染的，不屬于醫(yī)療廢物，不必按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理，但這類廢物回收利用時不能用于原用途，用于其他用途時應(yīng)符合不危害人體健康的原則。十二、衛(wèi)生部關(guān)于產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問題的批復(fù)（產(chǎn)科、病房手術(shù)室、總務(wù)科人員知曉）衛(wèi)政法發(fā)2005123號36、產(chǎn)婦分娩后胎盤如何處理？產(chǎn)婦分娩后胎盤應(yīng)當(dāng)歸產(chǎn)婦所有，產(chǎn)婦放棄或者捐獻(xiàn)胎盤的，可以由醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行處置。任何單位和個人不得買賣胎