1、我國(guó)血管腔內(nèi)外科技術(shù)發(fā)展的歷程          【摘要】  我國(guó)腔內(nèi)血管外科從無(wú)到有，從粗到精，從盲目到定向，從少到多，而今從多到即將來(lái)臨的如雨后春筍般的前景，首先有賴于科學(xué)這個(gè)第一生產(chǎn)力的蓬勃發(fā)展，也有賴于醫(yī)務(wù)界諸多同仁孜孜不倦的勤懇耕耘，她經(jīng)歷了一個(gè)艱苦創(chuàng)業(yè)和發(fā)展的歷程。本文所述的主要為大血管外科:腔靜脈和腎動(dòng)脈平面以上主動(dòng)脈疾病的腔內(nèi)治療，但仍起自中等管徑動(dòng)脈的研究和實(shí)踐開(kāi)始。迄今，僅筆者等就已成功完成了137例以上的以主動(dòng)脈夾層為主的大動(dòng)脈病變的腔內(nèi)治療，在全國(guó)范圍內(nèi)則估計(jì)已過(guò)千例，似

2、遠(yuǎn)多于腎下腹主動(dòng)脈瘤的血管腔內(nèi)治療，這一點(diǎn)同西方國(guó)家似乎完全不同?？梢钥隙ǖ氖?，應(yīng)用血管腔內(nèi)技術(shù)或手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)法治療大血管病變（腎動(dòng)脈平面以上）較治療身體其他部位血管病變具有更大的優(yōu)越性?？傊瑹o(wú)論是以血管腔內(nèi)微創(chuàng)法或手術(shù)與腔內(nèi)聯(lián)合法治療大血管病變的研究和治療均尚方興未艾，其前景可觀。 【關(guān)鍵詞】  血管腔內(nèi)移植物；主動(dòng)脈夾層；動(dòng)脈瘤；下腔靜脈；布加綜合征【Abstract】   The endovascular surgery in China has been developing from none to a few,a few to many, and i

3、t is expecting to growth even rapidly as “spring bamboo after a timely rain” in which “science is the first motive force” and a consistent diligence and endeavor putting into it from vascular scientists and practitioners has been playing a distinctively important role. It has experienced a hard init

4、iation and developing process. Describing here is mainly the development of endolumianl vascular surgery for major vein and artery, i.e., the vena cava and the aorta, however it was still from research and practice of the medium-sized vessels. Until now, we have treated more than 137 cases.The total

5、 number of patients with aortic dissection treated by endografting should be more than 1000. The endoluminal treatment, including the hybrid or semi-interventional method for treating aortic dissection is very likely to have a particularly specially better future future in comparison to the treatmen

6、t for those with the infra-renal abdominal aortic aneurysm AAA in which requires, unlikely the surgical procedures for handling aortic dissections with long segmental involvement of the aorta, less surgical demanding. It is predicted that the distinctively difference we have had now between China an

7、d the Western World in term of the incidence of AAA and aortic dissections and their related treatment would be gradually disappeared in the future. The endoluminal treatment for treating greater vessel disorders has a fruitful future.【Key words】  endograft;aortic dissections;aneurysm;inferior

8、vena cava;Budd-Chiari syndrome   有賴于科學(xué)這個(gè)第一生產(chǎn)力的蓬勃發(fā)展和醫(yī)務(wù)界諸多同仁孜孜不倦的勤懇耕耘，我國(guó)腔內(nèi)血管外科從無(wú)到有，從粗到精，從盲目到定向，從少到多，而今從多到即將來(lái)臨的如雨后春筍般的前景，經(jīng)歷了一個(gè)艱苦創(chuàng)業(yè)和發(fā)展的歷程。1  腔內(nèi)血管外科起始在此所述的主要為大血管外科:腔靜脈和腎動(dòng)脈平面以上主動(dòng)脈疾病的腔內(nèi)治療，但在開(kāi)始時(shí)仍起自中等管徑動(dòng)脈的研究和實(shí)踐。在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)到任何有關(guān)血管腔內(nèi)外科技術(shù)的器械和裝置（如血管造影機(jī)、導(dǎo)絲、導(dǎo)鞘等）之前，我國(guó)學(xué)者已經(jīng)努力鉆研了數(shù)年之久，于1978年發(fā)表了一篇綜述性文章選擇性腹腔內(nèi)臟動(dòng)

9、脈造影，該文在國(guó)內(nèi)首次引入了Seldinger經(jīng)股血管穿刺、插管、選擇性插管及其造影技術(shù)，以及介紹了適于不同血管開(kāi)口的插管和造影的導(dǎo)管頭端的制備方法、有關(guān)選擇性造影的細(xì)節(jié)和對(duì)不同血管造影所采用的不同造影劑劑量等問(wèn)題，至今仍有一定的參考價(jià)值1。2  發(fā)展歷程在選擇性造影的出現(xiàn)以前，不明原因的消化道出血的診斷是醫(yī)界最大的困惑之一，我國(guó)學(xué)者在20世紀(jì)80年代提出了選擇性內(nèi)臟動(dòng)脈造影為最佳的診斷及治療方法2，3。1983年，筆者在北京協(xié)和醫(yī)院時(shí)與現(xiàn)放射科楊寧教授一起為一名年僅18歲、有大量腹水（身高僅158cm但腹圍竟達(dá)到92cm）的女患者進(jìn)行下腔靜脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有下腔靜脈隔膜，當(dāng)時(shí)由國(guó)外

10、帶入的較堅(jiān)硬的造影導(dǎo)管居然將隔膜穿破。術(shù)后患者的股部穿刺點(diǎn)發(fā)生持續(xù)而大量的腹水滲漏，經(jīng)加壓包扎、每日多次更換敷料，10天后，令人驚奇地發(fā)現(xiàn)，不僅股部滲漏消失，而且患者的腹水不復(fù)存在4，5。至此，萌發(fā)了研制特殊裝置以簡(jiǎn)單的方法治療疑難復(fù)雜患者的新思路。1984年在北京安貞醫(yī)院，筆者與激光科李峻亨教授應(yīng)用激光技術(shù)，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用于臨床，經(jīng)血管腔內(nèi)導(dǎo)入激光纖維對(duì)動(dòng)脈阻塞性疾病及模型布-加綜合征進(jìn)行了治療68。自1992年起，進(jìn)行了一系列自腹主動(dòng)脈到胸腹主動(dòng)脈以至主動(dòng)脈弓部的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探索。同年，筆者等首先在下腔靜脈內(nèi)植入自行研制的支架，成功地治療了布-加綜合征9,10。1995年8月，用與北

11、京高憶公司聯(lián)合研制的編制式鈦鎳記憶金屬和超薄真絲覆膜支架移植物（12mm×40 mm）成功治愈1例左股部外傷性動(dòng)-靜脈瘺患者11。并于次年在天津舉行的第四屆全國(guó)血管外科大會(huì)上介紹了該成功病例，此為國(guó)內(nèi)覆膜支架移植物的最早應(yīng)用的實(shí)例（見(jiàn)圖1（略）。1996年，我們?cè)诓捎贸Ｒ?guī)方法治療降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的患者時(shí)，應(yīng)用半開(kāi)放技術(shù),以支架人工血管聯(lián)合體（見(jiàn)圖2（略），用套入法進(jìn)行吻合，為降主動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行了治療，均獲成功，有效地簡(jiǎn)化了血管吻合技術(shù)、縮短了手術(shù)時(shí)間并減少了術(shù)中失血12。 同年，筆者等成功治療了1例緊貼顱底的外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈瘺患者。該患者入院時(shí)已有右側(cè)偏癱

12、，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變部粘連十分嚴(yán)重且無(wú)法分離，以事前準(zhǔn)備好的覆膜支架型人工血管直接頸總動(dòng)脈入徑，在幾分鐘內(nèi)完成治療，動(dòng)靜脈瘺消失、頸內(nèi)動(dòng)脈不再竊血（見(jiàn)圖3（略），治療后偏癱竟逐漸恢復(fù)13。1998年，筆者等在國(guó)內(nèi)首先應(yīng)用自行研制的支架成功施行了腎動(dòng)脈平面下腹主動(dòng)脈瘤的治療（見(jiàn)圖4（略）14。在1998年前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)進(jìn)口的腔內(nèi)移植物。1998年，曾應(yīng)筆者多次邀請(qǐng)的、自1986年以來(lái)就多次來(lái)我國(guó)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流的德國(guó)Muller-Wiefel 教授和H Raithel 教授幫助上海同仁完成了國(guó)內(nèi)第一組以進(jìn)口的腔內(nèi)移植物（vanguard）治療腎下腹主動(dòng)脈瘤15；而筆者則在同年在國(guó)內(nèi)首先完成以進(jìn)口Talent

13、腔內(nèi)移植物治療腎下腹主動(dòng)脈瘤獲得成功，且該患者所患的是復(fù)雜性病變16。隨之，筆者等進(jìn)行了胸腹主動(dòng)脈瘤的血管腔內(nèi)治療的實(shí)驗(yàn)研究17。1999年，意大利Massimo教授與筆者等用半開(kāi)放技術(shù)，以人工血管從腔內(nèi)成功地為馬凡綜合征患者實(shí)施了全主動(dòng)脈置換術(shù)18。同年，解放軍301醫(yī)院的郭偉教授等在國(guó)內(nèi)首次用血管腔內(nèi)技術(shù)成功治療了胸腹主動(dòng)脈瘤19。夾層動(dòng)脈瘤被許多學(xué)者認(rèn)為不宜用血管腔內(nèi)療法，但筆者等于1999年3月成功完成了國(guó)內(nèi)首例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療（見(jiàn)圖5）20，該患者自手術(shù)至今已有6年多，盡管患者有時(shí)感到一些不同程度的左胸痛，但數(shù)次CT檢查證明并無(wú)復(fù)發(fā)。   

14、0;     2001年1月初，對(duì)于全主動(dòng)脈夾層、真腔嚴(yán)重狹窄和心肌缺血的危重患者，筆者等用自制的帶膜支架人工血管放置于升主動(dòng)脈，將上述病變完全回逆21,22。經(jīng)專門查詢機(jī)構(gòu)確認(rèn)以往并無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。張福先與筆者進(jìn)行了主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究23。2001年6月，筆者等對(duì)1例主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤患者在施行解剖外的旁路手術(shù)后，以腔內(nèi)人工血管給予成功的治療24,25，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)已4年有余。2004年4月，筆者等在國(guó)內(nèi)首先成功救治了急性降主動(dòng)脈減速傷的患者，隨著交通不斷發(fā)展，以后此類患者將不斷增多26，27。采用此類治療明顯較手術(shù)治療簡(jiǎn)單。2003年，中國(guó)

15、醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院孫立忠等以主動(dòng)脈弓替換加術(shù)中以支架施行“象鼻”手術(shù)治療B型夾層獲得成功和推廣28。2004年初以來(lái)，以北京大學(xué)李潮醫(yī)師為主開(kāi)發(fā)了一種帶有鎖骨下動(dòng)脈分支人工血管的腔內(nèi)胸主動(dòng)脈人工血管，用來(lái)治療主動(dòng)脈夾層病變靠近左鎖骨下動(dòng)脈的DeBakey    型動(dòng)脈夾層具有突特的優(yōu)點(diǎn)。所用腔內(nèi)移植物和治療前后改變見(jiàn)圖629,30。3  小結(jié)至今，筆者等已成功完成了137例以上的以主動(dòng)脈夾層為主的大動(dòng)脈病變的腔內(nèi)治療31，32，在全國(guó)范圍內(nèi)則估計(jì)已近千例，似遠(yuǎn)多于腎下腹主動(dòng)脈瘤的血管腔內(nèi)治療，這一點(diǎn)同西方國(guó)家似乎完全不同?？梢钥隙ǖ氖?，應(yīng)用血管腔內(nèi)技術(shù)或手術(shù)聯(lián)合腔

16、內(nèi)法治療大血管病變（腎動(dòng)脈平面以上）較治療身體其他部位的血管病變具有更大的優(yōu)越性33,34。總之，無(wú)論是以血管腔內(nèi)微創(chuàng)法或手術(shù)與腔內(nèi)聯(lián)合法治療大血管病的研究和治療均方興未艾，其前景無(wú)可限量?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1  汪忠鎬，朱預(yù).選擇性腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈造影.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè),1978,5：147-152.2  汪忠鎬,朱預(yù).腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈造影在消化道出血中的應(yīng)用.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè)，1978,8:147.3  汪忠鎬.內(nèi)臟動(dòng)脈造影在胃腸道出血的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)參考資料，1979,3:115-117.4  Wang ZG. Membranous obstruction of

17、 the inferior vena cava. Report of 15 cases. Proc CAMS & PUMC，1987,2:76.5  汪忠鎬.布加綜合征的和治療（附50例報(bào)告）.中華醫(yī)學(xué)雜志，1987,67：72-75.6  李峻亨,汪忠鎬,張釗，等.激光血管成形術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn).心肺血管學(xué)報(bào),1985，4:49-52.7  李峻亨，汪忠鎬.診斷激光在心血管病中的應(yīng)用.中華外科雜志,1986，24:573.8  Wang ZG, Jones RS. Budd-Chiari syndrome. Current Problems in S

18、urgery,1996,33：81-220.9  汪忠鎬，吳繼軍，吳仕華，等.球囊導(dǎo)管擴(kuò)張和腔內(nèi)支架療法治療布加綜合征.中華醫(yī)學(xué)雜志,1995，75：35-39.10  張小明，汪秀杰，汪忠鎬，等.下腔靜脈自展式支架的實(shí)驗(yàn)研究.中華放射雜志,1997，31：35-40.11  陳學(xué)明，汪忠鎬，王仕華，等. 支架型人工血管治療創(chuàng)傷性股動(dòng)靜脈瘺. 現(xiàn)代外科,1997,10：116-117.12  汪忠鎬.腎動(dòng)脈平面以上腹主動(dòng)脈瘤的外科治療.中國(guó)普通外科雜志,2000，9：158-162.13  陳學(xué)明，汪忠鎬，王仕華，等.血管腔內(nèi)移植物治療創(chuàng)傷性動(dòng)

19、靜脈瘺.中國(guó)普外臨床雜志,1999，8：406-407.14  陳學(xué)明，汪忠鎬，余軍.腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療.中國(guó)普通外科雜志,1998，8：128-129.15  景在平, Muller-Wiefel H, Raithel D,等.腔內(nèi)治療腹主動(dòng)脈瘤.中華外科雜志， 1988,36:212-214.16  Wang ZG. Complicated infra-renal abdominal aortic aneurysm treating with Talent stent-graft system: a case report. In Ed Zhong Gao

20、Wang, 1st Edi. Vascular Surgery (Proceedings of Third Congress of the Asian Vascular Society). International Academic Publishers, Beijing, 1998，534-539.17  舒暢，汪忠鎬，呂新生.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)普外臨床雜志,2000，9：135-138.18  Massimo C, Wang ZG, Gruz CEA, et al. Endolummal replacement of the entire aorta

21、for acute type A aortic dissection in a patient with Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg,2000，120：818-820.19  郭偉，張國(guó)華,梁發(fā)起，等.介入與外科技術(shù)結(jié)合治療復(fù)雜性胸腹主動(dòng)脈瘤.中華外科雜志,1999，37：704.20  Wang ZG. Deployment of endograft in the ascending aorta to reverses Type A aortic dissection. Asian J Surg,2003，26: 1

22、16-118.21  汪忠鎬，陳學(xué)明，余軍.支架型人工血管治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤.中國(guó)普通外科雜志,1999，8：403-405.22  汪忠鎬，陳學(xué)明，王仕華，等.微創(chuàng)腔內(nèi)人工血管治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤.中華胸心血管外科雜志，2000，16：270-271.23  張福先，金英姬，劉福全，等.主動(dòng)脈弓覆膜支架的設(shè)計(jì)和觀察.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82：496-497.24  Wang ZG.Treating disorders in the great vessels with minimally invasive approaches. International Angiology,2004, 23 (Suppl 1): 92.25  汪忠鎬，谷涌泉，張小明，等.夾層動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療.中華臨床雜志,2004，