1、2021年度工作總結(jié)及2021年工作打算2021年，在縣委、縣政府和上級(jí)主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，我局通過強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)等手段，不斷夯實(shí)醫(yī)保各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，努力構(gòu)筑多層次的醫(yī)療保障體系，保障了廣大參保人員的醫(yī)療待遇，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定，為促進(jìn)我縣各項(xiàng)事業(yè)的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?，F(xiàn)將2021年工作開展情況總結(jié)如下：一、工作開展情況（一）參保情況2021年前三季度全縣城鎮(zhèn)職工和居民參保人數(shù)129893人。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)21178人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)108715人，超過全省的平均水平。（二）打擊欺詐騙保情況根據(jù)晉中市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā) 20年全市醫(yī)療保障基

2、金監(jiān)管工作方案 的通知（晉中醫(yī)?！?0】9號(hào)）、晉中市醫(yī)療保障管理局關(guān)于印發(fā) 晉中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作考核規(guī)定（試行） 的通知（晉中醫(yī)保【20】26號(hào)）文件精神，每月對(duì)兩定機(jī)構(gòu)所發(fā)生的費(fèi)用采取智能審核為主，同時(shí)采取調(diào)取住院費(fèi)用大、住院時(shí)間長(zhǎng)、有疑問的住院病歷進(jìn)行抽查復(fù)查。對(duì)抽查復(fù)查中發(fā)現(xiàn)的不合理診療費(fèi)用在次月的回?fù)芑鹬羞M(jìn)行扣除。每季度的考核在當(dāng)季結(jié)束后的次月進(jìn)行，考核中將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查結(jié)果與日常檢查情況累加做為考核最終結(jié)果，作為醫(yī)?；饟芨顿M(fèi)用依據(jù)。截止2021年9月底，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)289家，其中2家二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),1家一級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),1家一級(jí)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu),

3、15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,213家村衛(wèi)生室,6家診所,51家零售藥店。查處違規(guī)費(fèi)用本金238.17萬元，違規(guī)違約金6.45萬元，兩項(xiàng)共計(jì)244.62萬元。（三）醫(yī)療救助政策落實(shí)情況2021年參保救助656人，其中城鄉(xiāng)低保對(duì)象605人，特困供養(yǎng)19人，孤兒5人，重點(diǎn)優(yōu)撫27人，每人參保救助金額250元，參保救助金額164000元。2021年全縣參合患者門診及住院醫(yī)療救助共計(jì)1761人次，救助金額203831.07元。其中城鄉(xiāng)低保救助對(duì)象815人次，救助金額812685.25元；低收入救助對(duì)象17人次，救助金額168068元;建檔立卡貧困人口601人次，救助金額700660.42元；特困供養(yǎng)274人次，救

4、助金額2090.35元；重點(diǎn)優(yōu)撫43人次，救助金額65427.05元；大病關(guān)懷11人次，救助金額55000元。根據(jù)和順縣人民政府辦公室和政辦函【2021】33號(hào)精神，我縣建檔立卡貧困人口住院就醫(yī)時(shí)，除24種大病和38種特殊慢性病之外的其他病種，不再給予個(gè)人自付部分40的救助。（四）醫(yī)療服務(wù)情況2021年1-3季度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出2449.557795萬元。其中：統(tǒng)籌基金賬戶支出498.139972萬元，個(gè)人賬戶支出1951.417823萬元。2021年1-3季度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出2486.115951萬元。其中：住院支出1516.40456萬元；門診大病支出733.806141萬

5、元；門診統(tǒng)籌支出235.90525萬元。健康扶貧政策執(zhí)行有力。一是參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的建檔立卡貧困人口個(gè)人繳費(fèi)全額救助。二是落實(shí)門診慢病待遇政策，35種慢病門診醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用100支付。三是落實(shí)住院醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用兜底保障政策，即在山西省內(nèi)，目錄內(nèi)費(fèi)用個(gè)人支付限額省級(jí)6000元、市級(jí)3000元、縣級(jí)1000元。四是落實(shí)住院醫(yī)保目錄外費(fèi)用報(bào)銷政策，目錄外費(fèi)用報(bào)銷85。五是落實(shí)特殊救助政策。六是建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由和順縣人民保險(xiǎn)公司承辦。七是建立貧困人口醫(yī)療保障幫扶平臺(tái)建設(shè)，我縣做到了“一站式”服務(wù)。二、2021年度工作打算（一）強(qiáng)化管控，嚴(yán)打欺詐騙保行為。醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，嚴(yán)厲打擊

6、欺詐騙保行為，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，對(duì)欺詐騙保行為出重拳、下狠手、嚴(yán)厲打擊，真正形成不敢騙、不能騙、不想騙的高壓態(tài)勢(shì)。醫(yī)?；疬\(yùn)行鏈條長(zhǎng)，涉及的層次、部門、環(huán)節(jié)較多，基金管理存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步明確政府相關(guān)部門職責(zé)，重點(diǎn)加大對(duì)貧困人口在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步鞏固醫(yī)保領(lǐng)域突出問題專項(xiàng)整治行動(dòng)成果，堅(jiān)持長(zhǎng)期不懈地嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。加大個(gè)案查處和信訪辦理工作力度。做好調(diào)查研究，加強(qiáng)醫(yī)保基金審計(jì)稽核，搞好風(fēng)險(xiǎn)防范，嚴(yán)查違規(guī)行為，進(jìn)一步提高醫(yī)?；疬\(yùn)行效率和安全系數(shù)。根據(jù)省、市巡視巡察發(fā)現(xiàn)的同病同醫(yī)不同費(fèi)、過度醫(yī)療、小病大養(yǎng)等問題，我們按照市醫(yī)保黨組20212號(hào)、3號(hào)兩個(gè)整改工作方

7、案要求，進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、明確目標(biāo)、采取以下措施：一是加強(qiáng)監(jiān)管力度，嚴(yán)把住院關(guān)、審核關(guān)、支付關(guān)，控制住院人次異常、次均費(fèi)用異常、費(fèi)用支出異常。二是科學(xué)測(cè)算總控計(jì)劃，嚴(yán)格落實(shí)市局總控指標(biāo)。三是加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，對(duì)于數(shù)據(jù)異常的兩定機(jī)構(gòu)，采取約談、暫停支付、限期整改等措施，不合理費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ǘ﹥?yōu)化服務(wù)，做好做實(shí)便民服務(wù)工作。抓好異地就醫(yī)直接結(jié)算，進(jìn)一步推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)，完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，提高經(jīng)辦服務(wù)效率，加快標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，繼續(xù)大力推行省、市、縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院直補(bǔ)制度，實(shí)現(xiàn)信息多跑路，居民少跑腿。深刻把握醫(yī)療保障工作的新形勢(shì)、新定位、新要求，扎實(shí)做好醫(yī)療保障各項(xiàng)工作，充分釋放醫(yī)保職責(zé)整合紅利，持續(xù)增強(qiáng)全民醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。（三）抓好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)工作。根據(jù)省、市要求修訂完善協(xié)議管理辦法和協(xié)議管理文本，不斷強(qiáng)化協(xié)議管理，推行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信互認(rèn)，切實(shí)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，把服務(wù)規(guī)范、醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。（四）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格