1、醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名: 張 X X 醫(yī) 師 資 格 級 別: 執(zhí)業(yè)醫(yī)師類 別: 臨床醫(yī)師資格證書編碼: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: XXXXXXXXXXXXXXX新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間: XXXX 年 X 月 X 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明1、 本表供重新申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、 一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、 封面、表13由申請人填寫，表45由有關部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、 表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師

2、或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、 學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、 取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。10、 填寫欄目中聘用科目時，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。11、 如填寫內容較多，可另加附頁。12、 考核和培訓機構意見一欄中須如實填寫培訓地點、起始具體時間、考核結果。并由培訓機構負責人簽字并加蓋單位公章。姓 名張 X X性 別 男 近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月XXXX年X月民 族漢學 歷所學系、專業(yè)臨床醫(yī)學通

3、訊地址及郵政編碼X X 省 X X市 X X 區(qū) X X 路 X X 號 518000現(xiàn)從事職業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格副主任醫(yī)師聯(lián)系電話XXXXXXXXXXX身份證號碼 XXXXXXXXXXXXXXXXXX原執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號深圳市XX醫(yī)院（登記號 XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX）原執(zhí)業(yè)機構地址深圳市X X區(qū) X X 路 X X 號郵政編碼518000原執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師原執(zhí)業(yè)類別臨床何時何地因何種原因受過何種處罰或處分執(zhí)業(yè)醫(yī)師個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術職務證 明 人XXXX年X月-XXXX年X月深圳市 XX 醫(yī)院 XX 科副主任醫(yī)師X X X(按實際工作經(jīng)歷填寫

4、)上一次注冊的時間、審批機構及執(zhí)業(yè)證書編碼上次注冊時間：XXXX年X月X日審批機構：XX市衛(wèi)生局執(zhí)業(yè)證書編碼：XXXXXXXXXXXXXXX注銷注冊的原因、時間中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動滿二年注銷時間：XXXX年X月X日重新申請執(zhí)業(yè)注冊的理由需重新執(zhí)業(yè)擬執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號 深圳市XX醫(yī)院（登記號 XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX）擬執(zhí)業(yè)機構地址深圳市X X區(qū) X X 路 X X 號郵 政編 碼 518000擬執(zhí)業(yè)類別臨床身體和健康狀況良好業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果XXXX年X月-XXXX年X月 于深圳市 XX 醫(yī)院 X 科進行 X 科專業(yè)培訓，經(jīng) X 科專業(yè)技術考核

5、，考核結果“合格”。其他需說明的問題（填寫申請人對執(zhí)業(yè)范圍的要求）繼續(xù)從事 X 科專業(yè) 申請人簽字： 張 X X XXXX 年 X 月 X 日考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果）該醫(yī)師于 XXXX年X月-XXXX年X月 于我 醫(yī)院 X 科 進行 X 科專業(yè)培訓，經(jīng)X 科專業(yè)技術考核，考核結果“合格”。印 章 負責人： X X X XXXX 年 X 月 X 日擬執(zhí)業(yè)機構意見級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用科目：X 科印 章負責人： X X X XXXX 年 X 月 X 日深圳市醫(yī)師協(xié)會核準意見執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印 章負責人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)

6、業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師 XXXXXXXXXXXXXXX執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注深圳市醫(yī)療、預防、保健機構醫(yī)師擬聘用證明姓名張X X性別男出生年月XX年X月近期二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學校XXX醫(yī)學院畢業(yè)年月XX年X月醫(yī)學學歷本科所學系專業(yè)臨床醫(yī)學住所地址X X 省 X X市 X X區(qū) X X 路 X X 號郵政編碼518000聯(lián)系電話XXXXXXXX移動電話XXXXXXXXXXX醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師類別（臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）臨床擬聘用單位名稱深圳市XX醫(yī)院執(zhí)業(yè)范圍X 科擬聘用單位地址深圳市 X X區(qū) X X 路 X X 號任職經(jīng)歷XXXX年X月-XX

7、XX年X月 深圳市XX醫(yī)院 X科 擔任副主任醫(yī)師聘用單位意見同意聘用。 負責人簽名： X X X （公章） XXXX 年 X 月 X 日備注廣東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內科呼吸次分脈搏次分血壓 mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結頭、

8、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結果結果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘病 說明：一、如選擇上述結果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如選擇上述結果之一者，請具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章 體檢日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 填表日期： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構意見 執(zhí)業(yè)機構蓋章負責人簽名： 填表日期： 年 月 日 貼身份證復印件（正反面）深圳市醫(yī)師重新注冊應提交的材料1. 醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(本人簽名原件1份)； 2. 近期小二寸免冠正面半身彩色照片2張 ；3. 醫(yī)師資格證書（復印件1份，驗原件）；4. 申請人身份證明(身份證或戶口本，復印件1份，驗原件)； 5. 深圳市內具有健康體檢資格的，非申請人擬工作的醫(yī)療機構出具的申請人6個月內的健康體檢證明(復印件1份，驗原件)； 6. 深圳市醫(yī)療、預防、保健機構的聘書或聘用合同