1、中國石油勘探與生產(chǎn)分公司 HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第2頁頁HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第3頁頁o 事故的定義與分類事故的定義與分類o 事故的調(diào)查流程事故的調(diào)查流程o Why Treeo 管理層的責任管理層的責任HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第4頁頁p 工業(yè)生產(chǎn)安全事故工業(yè)生產(chǎn)安全事故p 道路交通事故道路交通事故p 火災事故火災事故HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第5頁頁根據(jù)人員傷亡或直接經(jīng)濟損失指標劃分事故等級：根據(jù)人員傷亡或直接經(jīng)濟損失指標劃分事故等級： o特別重大事故：特別重大事故： 造成造成3030人以上死亡，或者人以上死亡，或者30

2、0300人以上重傷（包括急性工人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者億元以上直接經(jīng)濟損失的事業(yè)中毒，下同），或者億元以上直接經(jīng)濟損失的事故；故；o重大事故：重大事故： 造成造成1010人以上人以上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以上人以上100100人以下人以下重傷，或者重傷，或者50005000萬元以上萬元以上1 1億元以下直接經(jīng)濟損失的事億元以下直接經(jīng)濟損失的事故；故； HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第6頁頁o較大事故：較大事故： 造成人以上人以下死亡，或者人以上造成人以上人以下死亡，或者人以上人以下重傷，或者萬元以上萬元以人以下重傷，或者萬元以上萬元以下

3、直接經(jīng)濟損失的事故；下直接經(jīng)濟損失的事故； o 一般事故：一般事故： 造成人以下死亡，或者人以下重傷，或者造成人以下死亡，或者人以下重傷，或者萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。 HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第7頁頁o一般事故一般事故A A級：級： 是指造成是指造成3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者3 3人以上人以上1010人以下重傷，或人以下重傷，或者者1010人以上輕傷，或者人以上輕傷，或者100100萬元以上萬元以上10001000萬元以下直接經(jīng)萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故；濟損失的事故； o一般事故一般事故B B級：級： 是指造成是指造成3 3人以下

4、重傷，或者人以下重傷，或者3 3人以上人以上1010人以下輕傷，或人以下輕傷，或者者1010萬元以上萬元以上100100萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故；萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故；o一般事故一般事故C C級：級： 是指造成是指造成3 3人以下輕傷，或者人以下輕傷，或者1010萬元以下萬元以下10001000元元以上直接以上直接經(jīng)濟損失的事故。經(jīng)濟損失的事故。HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第8頁頁事件是任何會造成以下狀況的事件：事件是任何會造成以下狀況的事件：p人身傷害人身傷害p工藝設備損壞工藝設備損壞p危害物料泄漏危害物料泄漏p對生產(chǎn)和環(huán)境造成不利影響對生產(chǎn)和環(huán)境造成不利影響p造成財產(chǎn)

5、損失造成財產(chǎn)損失p虛驚虛驚(未遂未遂)事件事件HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第9頁頁根據(jù)根據(jù)中國石油天然氣集團公司生產(chǎn)安全事件管理辦法中國石油天然氣集團公司生產(chǎn)安全事件管理辦法，生產(chǎn)安全事件分為下列四類：生產(chǎn)安全事件分為下列四類：工業(yè)生產(chǎn)安全事件工業(yè)生產(chǎn)安全事件道路交通事件道路交通事件火災事件火災事件其他事件其他事件判別標準：直接損失在判別標準：直接損失在10001000元以下。元以下。HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第10頁頁生產(chǎn)安全事件依據(jù)造成傷害的程度分為五個級別：生產(chǎn)安全事件依據(jù)造成傷害的程度分為五個級別：限工事件限工事件RWC(Restricted Work C

6、ase)RWC(Restricted Work Case)醫(yī)療處置事件醫(yī)療處置事件MTCMTC（Medical Treatment Case)Medical Treatment Case)急救箱事件急救箱事件FACFAC（First Aid Case)First Aid Case)經(jīng)濟損失事件經(jīng)濟損失事件( (損失小于損失小于10001000元）元）未遂事件未遂事件Near-missNear-miss 事故和事件的區(qū)別？事故和事件的區(qū)別？HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第11頁頁p展現(xiàn)對安全展現(xiàn)對安全/管理的承諾管理的承諾p增加員工對工作場所安全的信心及知識增加員工對工作場所安全的信

7、心及知識p找出管理系統(tǒng)的缺失找出管理系統(tǒng)的缺失p發(fā)現(xiàn)其它可能會造成事件的情況發(fā)現(xiàn)其它可能會造成事件的情況p預防再次發(fā)生預防再次發(fā)生p（分享（分享,學習并引以為鑒）學習并引以為鑒）HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第12頁頁p事件（包括承包商事件）的調(diào)查應及時，并事件（包括承包商事件）的調(diào)查應及時，并由發(fā)生事件單位的由發(fā)生事件單位的直線領導負責組織調(diào)查直線領導負責組織調(diào)查。p事件（調(diào)查）報告應在事件發(fā)生后事件（調(diào)查）報告應在事件發(fā)生后30日內(nèi)完日內(nèi)完成，并由直線領導及安全部門進行審核和批成，并由直線領導及安全部門進行審核和批準后按照規(guī)定存檔。準后按照規(guī)定存檔。HSEHSE咨詢師培訓課件咨

8、詢師培訓課件第第13頁頁o 應急處理及報告應急處理及報告o 成立調(diào)查小組成立調(diào)查小組o 確確認認事事證（收集證據(jù)）證（收集證據(jù)）o 確定關鍵因素（確定關鍵因素（Why TreeWhy Tree）o 確定要加強的管理系統(tǒng)確定要加強的管理系統(tǒng)o 建議改善及預防方案建議改善及預防方案o 事件報告的溝通分享事件報告的溝通分享o 跟蹤跟蹤HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第14頁頁事故報告書要求：事故報告書要求： 事故以書面形式報告，情況特別緊急時，可用電話口事故以書面形式報告，情況特別緊急時，可用電話口頭初報，隨后書面報告。頭初報，隨后書面報告。書面報告內(nèi)容：書面報告內(nèi)容：（一）事故發(fā)生單位概

9、況；（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況；（二）事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況；（三）事故的簡要經(jīng)過；（三）事故的簡要經(jīng)過；（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初步估計的直接經(jīng)濟（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初步估計的直接經(jīng)濟損失；損失；（五）已經(jīng)采取的措施；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應當報告的情況。（六）其他應當報告的情況。HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第15頁頁 事件的主角事件的主角(受傷員工受傷員工,目擊者目擊者, 直屬主管直屬主管) 技術人員技術人員 工程師工程師 專家專家 操作操作/維護人員維護人員 工會代表工會代表 安全人員安

10、全人員 ?；畹男〗M活的小組HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第16頁頁證據(jù)的種類型式包括：證據(jù)的種類型式包括：具體的證據(jù)具體的證據(jù)n易消失的易消失的 ( (聲音聲音, ,溫度溫度, ,壓力壓力, ,味道味道, ,煙霧煙霧, ,天候天候) )n不易消失的不易消失的( (化學品化學品, ,工具工具, ,設備設備, ,機械機械.).)人員的證據(jù)人員的證據(jù)(員工員工,主管主管,同事同事,其它目擊者其它目擊者)管理管理, , 操作系統(tǒng)操作系統(tǒng)的證據(jù)的證據(jù)( (訓練訓練, ,規(guī)則規(guī)則, ,程序程序, ,記錄記錄) )HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第17頁頁天候天候設備設備判斷判斷速度速

11、度勞保用品勞保用品訓練訓練照明照明分心分心, ,干擾干擾事實事實會消失的證據(jù)會消失的證據(jù)不會消失的證據(jù)不會消失的證據(jù)保存保存訪談訪談HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第18頁頁 設備、工藝、設備、工藝、工具工具、人員防護裝備、人員防護裝備, .許多根本原因是來自于我們的管理系統(tǒng)許多根本原因是來自于我們的管理系統(tǒng)，而且不易被發(fā)現(xiàn)，而且不易被發(fā)現(xiàn)。HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第19頁頁WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析樹是一種有系統(tǒng)的分析樹是一種有系統(tǒng)的, , 按部就班的，按部就班的，利用信息證據(jù)利用信息證據(jù)，將事件由因果關系將事件由因果關系找出根本原

12、因找出根本原因HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第20頁頁 獲取已知的事實獲取已知的事實, ,開始勾劃開始勾劃 Why TreeWhy Tree 重復問為甚么重復問為甚么 假設、求證，獲取新的事實假設、求證，獲取新的事實 擴展擴展 Why TreeWhy Tree 完成完成 Why TreeWhy Tree 檢查檢查 Why TreeWhy Tree 的邏輯性的邏輯性HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第21頁頁Why Tree Why Tree 分析分析樹樹 邏輯圖邏輯圖HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第22頁頁HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第23頁頁1.

13、 應急處理及報告應急處理及報告2. 成立調(diào)查小組成立調(diào)查小組3. 確確認認事事證（收集證據(jù)）證（收集證據(jù)）4. 確定關鍵因素（確定關鍵因素（Why Tree）HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第24頁頁摔斷腿摔斷腿地上有油地上有油踩在油漬上踩在油漬上不會鎖不會鎖螺栓不對螺栓不對沒檢查沒檢查新員工新員工沒培訓沒培訓沒有規(guī)定沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行有規(guī)定未執(zhí)行振動振動超壓超壓腐蝕腐蝕沒鎖緊沒鎖緊墊片問題墊片問題工具不當工具不當沒有規(guī)定沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行有規(guī)定未執(zhí)行法蘭漏油法蘭漏油有人潑灑或溢出有人潑灑或溢出HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第25頁頁踩在油漬上踩在油漬上沒看到?jīng)]看到?jīng)]

14、有警示沒有警示故意的故意的沒警示沒警示邊走邊聊天邊走邊聊天沒有規(guī)定沒有規(guī)定有規(guī)定沒執(zhí)行有規(guī)定沒執(zhí)行HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第26頁頁歨驟歨驟1. 定義出所要調(diào)查的事件定義出所要調(diào)查的事件歨驟歨驟2. 列出所見到的事證列出所見到的事證歨驟歨驟3. 針對所列出的事證針對所列出的事證, 選定分析之優(yōu)先級選定分析之優(yōu)先級歨驟歨驟4. 針對所選出之事證針對所選出之事證,假設其因素假設其因素,并質(zhì)問為甚并質(zhì)問為甚 么及如何會么及如何會?HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第27頁頁歨驟歨驟 5.5. 證明假設因素是否存在證明假設因素是否存在, ,并加以排序并加以排序 分析分析歨驟歨

15、驟 6.6. 若無法實時獲取信息若無法實時獲取信息, ,來證明存在的來證明存在的 假設因素假設因素, ,可先轉(zhuǎn)向分析其它假設因素可先轉(zhuǎn)向分析其它假設因素歨驟歨驟 7.7. 當你找到根本原因即可停止分析當你找到根本原因即可停止分析善加利用善加利用“為甚么為甚么”及及“如何會如何會”的詢問技巧的詢問技巧, ,來找出事件的真相來找出事件的真相HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第28頁頁o 假定假定： 這件事看起來好像是這樣、它應該就是這樣。這件事看起來好像是這樣、它應該就是這樣。o 猜想猜想： 我雖不能證明它，但我感覺它就是這樣。我雖不能證明它，但我感覺它就是這樣。o 推斷推斷: : 我們過

16、去有類似的情形，它應該是這樣。我們過去有類似的情形，它應該是這樣。不要用主觀的經(jīng)驗直接下定論，不要用主觀的經(jīng)驗直接下定論，因為經(jīng)驗會誤導你因為經(jīng)驗會誤導你HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第29頁頁 Waste Material & Management Transporting Safety Emergency Response Process Safety Management Contractor Safety SecurityAuditingProcessTechnologyOperatingProcedures and SafePracticesManagement

17、ofChangeProcess HazardsAnalysisQuality AssurancePre-startUp SafetyReviewsMechanical IntegrityManagement of“Subtle” ChangeEmergency Planningand ResponseManagement of ChangeIncident Investigationand ReportingContractor Safetyand PerformanceTraining andPerformanceMANAGEMENTLEADERSHIP &COMMITMENTMAN

18、AGEMENTMANAGEMENTLEADERSHIP &LEADERSHIP &COMMITMENTCOMMITMENTHSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第30頁頁排排 除除 危危 險險降低降低/ /控制危險控制危險增加規(guī)定、程序、與訓練，增加規(guī)定、程序、與訓練，以避免人員陷入危險以避免人員陷入危險HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第31頁頁 事件事件報告報告, , 應該與事應該與事件件單位全體工員以及與相關的外單位全體工員以及與相關的外包商溝通分享包商溝通分享. . 若有必要應與全公司分享若有必要應與全公司分享 對于政府機構的調(diào)查，事件調(diào)查報告應取得書面要對

19、于政府機構的調(diào)查，事件調(diào)查報告應取得書面要求并由法律顧問審查后，才可對外提供。求并由法律顧問審查后，才可對外提供。HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第32頁頁p 確保所作建議受到迅速的重視確保所作建議受到迅速的重視p 在決定不執(zhí)行建議措施時，必須獲得管理層的在決定不執(zhí)行建議措施時，必須獲得管理層的書面核準書面核準p 在第一年之后定期追蹤建議，以確定：在第一年之后定期追蹤建議，以確定：建議的實施建議的實施 良好的習慣已經(jīng)養(yǎng)成良好的習慣已經(jīng)養(yǎng)成HSEHSE咨詢師培訓課件咨詢師培訓課件第第33頁頁p 公司應鼓勵各單位及員工積極報告涉及生產(chǎn)、辦公及公司應鼓勵各單位及員工積極報告涉及生產(chǎn)、辦公及生產(chǎn)輔助區(qū)域發(fā)生的任何事件，分享安全經(jīng)驗。生產(chǎn)輔助區(qū)域發(fā)生的任何事件，分享安全經(jīng)驗。p 公司安全部門定期組織對安全經(jīng)驗分享進行評選，并公司安全部門定期組織對安全經(jīng)驗分享進行評選，并對個人和所在單位給予適當獎勵。對個人和所在單位給予適當獎勵。p 對于虛報、遲報和瞞報事件的，按公司規(guī)定對責任人對于虛報、遲報和瞞報事件的，