1、公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健重點(diǎn)慢性病防治上海市疾病預(yù)防控制中心2010年5月公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容 概述 慢病防治策略 社區(qū)慢病防治內(nèi)容 老年人群慢病防治公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健概述1: 慢性病的概念 美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）對(duì)慢性病下的定義是長(zhǎng)期的、不能自愈的，且?guī)缀醪荒鼙恢斡募膊　?慢性病的預(yù)防和控制的目標(biāo)是減少與慢性病發(fā)生和死亡，減輕這些慢性病所造成巨大的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健概述1:慢性病的概念 優(yōu)先控制的慢性病應(yīng)該是可以預(yù)防和控制的；同時(shí)這些疾病還是

2、因高發(fā)病率，高死亡率、高致殘率而給社會(huì)造成嚴(yán)重社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的。 世界衛(wèi)生組織（WHO）確定的主要慢性病為心血管疾?。òㄐ呐K病和腦卒中），癌癥，慢性呼吸性疾病和糖尿病。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健概述2: 慢性病的特點(diǎn) 1、發(fā)病多，增長(zhǎng)快： 高血壓、糖尿病、腫瘤是當(dāng)前世界上最為流行的慢性疾病。 我國(guó)的慢性病死亡人數(shù)占到總死亡的75%，是我國(guó)人群死亡最主要的原因。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健慢性病全世界最主要的死因慢性病全世界最主要的死因WHO 報(bào)告報(bào)告(2005)公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健80%的慢病死亡發(fā)生在的慢病死

3、亡發(fā)生在中低收入國(guó)家中低收入國(guó)家公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健1980-1996年中國(guó)內(nèi)地三次糖尿病調(diào)查年中國(guó)內(nèi)地三次糖尿病調(diào)查 年份年份 糖尿病患病率糖尿病患病率 1980-1981 1.15% 1994 2.50% 1996 3.62% 2002(大城市大城市) 6.25% 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健中國(guó)慢性病的流行（高血壓）中國(guó)慢性病的流行（高血壓）%年份來(lái)源：中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2002公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健概述2: 慢性病的特點(diǎn) 現(xiàn)在我國(guó)約有1.6億高血壓患者，每年新發(fā)高血壓患者約100多萬(wàn)。 2002

4、年，我國(guó)大城市20歲以上人群糖尿病的患病率為6.37%，比6年前增加了近50%。 與生活方式密切相關(guān)的癌癥居高不下（如肺癌等）或快速增長(zhǎng)（如結(jié)直腸癌等）。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健年份患病率（%）19596.9619797.89199112.96200217.65公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健心腦血管疾病負(fù)擔(dān)心腦血管疾病負(fù)擔(dān)公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健心腦血管疾病負(fù)擔(dān)心腦血管疾病負(fù)擔(dān)公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健1980-1999年上海市惡性腫瘤年上海市惡性腫瘤發(fā)病率趨勢(shì)發(fā)病率趨勢(shì)1/100,000公共衛(wèi)生

5、知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健概述2: 慢性病的特點(diǎn) 2、疾病負(fù)擔(dān)沉重： 2005年全球疾病主要死因分析顯示，心血管疾病的疾病負(fù)擔(dān)（DALY）占總疾病負(fù)擔(dān)的10%，癌癥占5%，糖尿病占1%。 中國(guó)慢性病的疾病負(fù)擔(dān)是傳染性疾病，圍產(chǎn)期疾病及營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病負(fù)擔(dān)總和的4倍公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健概述2: 慢性病的特點(diǎn) 2、疾病負(fù)擔(dān)沉重： 我國(guó)每年約有22萬(wàn)人死于高血壓，高血壓引起的潛在壽命損失約為254萬(wàn)壽命年,糖尿病為130萬(wàn)壽命年； 每年用于高血壓的醫(yī)療費(fèi)用為3189億元人民幣，約占2002年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的56；糖尿病導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為107億元人民幣

6、，約占2002年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的188。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健今后今后10年年,中國(guó)將為慢性病損失中國(guó)將為慢性病損失5580億億美元美元公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健慢性病的疾病負(fù)擔(dān)慢性病的疾病負(fù)擔(dān)公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健慢性病的疾病負(fù)擔(dān)慢性病的疾病負(fù)擔(dān)公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健概述2: 慢性病的特點(diǎn) 與生活方式密切相關(guān) 因果交叉關(guān)聯(lián)一果多因:一種疾病可有多個(gè)致病原因多果一因:某個(gè)致病原因可引起多種慢性病公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健概述2: 慢性病的特點(diǎn) 吸煙不僅是癌癥（尤

7、其是肺癌）發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，而且也是心腦血管疾病的重要病因 超重和肥胖者發(fā)生高血壓和糖尿病的危險(xiǎn)都要高于體重正常者，而超重肥胖和高血壓又同是心腦血管病和糖尿病的危險(xiǎn)因素。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健為什么要防治慢性病為什么要防治慢性病現(xiàn)有的慢性病現(xiàn)有的慢性病死亡還只是冰死亡還只是冰山一角山一角,冰山下冰山下面還有數(shù)面還有數(shù)10倍倍的慢性病危險(xiǎn)的慢性病危險(xiǎn)人群人群公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健中國(guó)慢性病危險(xiǎn)因素（超重）中國(guó)慢性病危險(xiǎn)因素（超重）來(lái)源：中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2002公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健中國(guó)慢性病危險(xiǎn)因

8、素（肥胖）中國(guó)慢性病危險(xiǎn)因素（肥胖） 來(lái)源：中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2002公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健慢性病特點(diǎn)慢性病特點(diǎn)主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素主要慢性病主要慢性病不健康膳食不健康膳食心腦血管疾病心腦血管疾病缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng)癌癥癌癥吸煙吸煙糖尿病糖尿病公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健概述2: 慢性病的特點(diǎn) 中國(guó): 1.6億:高血壓患者 1.6億:血脂異常者 2.6億:超重肥胖者 2.0億:超重 0.6億:肥胖公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健概述2: 慢性病的特點(diǎn) 4、可以有效控制： 慢性病的病因除遺傳因素外，主要與吸煙

9、、不合理膳食和缺乏體力活動(dòng)等不良生活習(xí)慣有關(guān)。發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)告訴我們，通過(guò)有效的行為干預(yù)，是可以有效預(yù)防和控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健概述2: 慢性病的特點(diǎn) 4、可以有效控制： WHO指出，通過(guò)減少吸煙，改善飲食習(xí)慣和參加體力活動(dòng)，減少酒精攝入，消除工作場(chǎng)所中的致癌物質(zhì)，以及針對(duì)乙型肝炎病毒和乳突淋瘤病毒的免疫，40%以上的癌癥死亡是可以避免的。如果現(xiàn)在還不采取行動(dòng)，WHO預(yù)計(jì)到2005年全球有3.88億的人將死于慢性疾病。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健慢性病是可以預(yù)防和控制的慢性病是可以預(yù)防和控制的公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培

10、訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健慢性病是可以預(yù)防和控制的慢性病是可以預(yù)防和控制的可以改變的?？梢愿淖兊奈ｋU(xiǎn)因素險(xiǎn)因素過(guò)渡危險(xiǎn)因素過(guò)渡危險(xiǎn)因素主要慢性病主要慢性病不健康膳食不健康膳食血壓升高血壓升高心臟病心臟病缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng)血脂異常血脂異常腦卒中腦卒中吸煙吸煙血糖升高血糖升高癌癥癌癥可以改變的?？梢愿淖兊奈ｋU(xiǎn)因素險(xiǎn)因素超重超重慢阻肺慢阻肺年齡年齡肥胖肥胖糖尿病糖尿病遺傳遺傳公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健慢性病是可以預(yù)防和控制的慢性病是可以預(yù)防和控制的如果每年將如果每年將全世界的慢全世界的慢性病死亡率性病死亡率降低降低2%,到到2015年就可年就可以挽救以挽救3600萬(wàn)人的

11、生命萬(wàn)人的生命公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健慢性病是可以預(yù)防和控制的慢性病是可以預(yù)防和控制的2005年全世年全世界死于癌癥的界死于癌癥的人數(shù)為人數(shù)為760萬(wàn)萬(wàn),其中其中40%(300多萬(wàn)多萬(wàn))是可以是可以預(yù)防的預(yù)防的公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健概述2: 慢性病的特點(diǎn) 4、可以有效控制： 上世紀(jì)70年代，芬蘭曾經(jīng)是世界上心血管疾病死亡率最高的國(guó)家，通過(guò)禁止煙草廣告立法，低脂膳食干預(yù)，30年后心血管疾病死亡減少65%。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健芬蘭的心臟病和肺癌的死亡率公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健危險(xiǎn)因素與死亡

12、率（芬蘭）危險(xiǎn)因素與死亡率（芬蘭）Source：BMJ 1995；310：901公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健美國(guó)心腦血管疾病死亡趨勢(shì)美國(guó)心腦血管疾病死亡趨勢(shì)公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健日本心腦血管疾病死亡趨勢(shì)日本心腦血管疾病死亡趨勢(shì)公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健波蘭的循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡率波蘭的循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡率公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健波蘭的經(jīng)驗(yàn)波蘭的經(jīng)驗(yàn) 1960年年-1990年年,中青人群的心臟病死中青人群的心臟病死亡率連續(xù)上升

13、亡率連續(xù)上升 1991年以后年以后, 20-44歲的人群心臟病死歲的人群心臟病死亡率每年下降亡率每年下降10%, 45歲歲-64歲人群的歲人群的心臟病死亡率每年下降心臟病死亡率每年下降6.7%公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健波蘭的經(jīng)驗(yàn)波蘭的經(jīng)驗(yàn) 策略策略:用不飽和脂肪酸用不飽和脂肪酸(蔬菜油蔬菜油)取代飽取代飽和脂肪酸和脂肪酸(動(dòng)物油動(dòng)物油,主要為黃油主要為黃油) 增加水果攝入增加水果攝入 減少吸煙減少吸煙 政策政策:取消對(duì)黃油的價(jià)格補(bǔ)貼取消對(duì)黃油的價(jià)格補(bǔ)貼公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健概述3: 社區(qū)人群特征和問(wèn)題 疾病譜改變順位1952年1972年200

14、4年死因%死因%死因%1傳染性和寄生蟲(chóng)疾病37心腦血管疾病32心腦血管疾病332心腦血管疾病9腫瘤27腫瘤303消化系統(tǒng)疾病6呼吸系統(tǒng)疾病10呼吸系統(tǒng)疾病12公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健概述3: 社區(qū)人群特征和問(wèn)題 人口老齡化問(wèn)題 上海老年人口已經(jīng)占全市人口的1/7 老年人是慢性病的高發(fā)人群 在上海平均每2個(gè)老年人中就有一個(gè)高血壓患者；每5個(gè)老年人中就有1個(gè)糖尿病患者 市區(qū)的患病比例明顯高于市郊。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健慢病防治策略和措施公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健策略1:

15、三級(jí)預(yù)防策略 第一級(jí)預(yù)防為病因預(yù)防 針對(duì)機(jī)體預(yù)防措施：增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，改變不良生活方式。 針對(duì)環(huán)境的預(yù)防措施：控制環(huán)境中致?。ㄉ?、物理和化學(xué)）因素。 對(duì)社會(huì)致病因素的預(yù)防：緩解心理壓力，調(diào)節(jié)心理因素。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健策略1: 三級(jí)預(yù)防策略 第二級(jí)預(yù)防為三早預(yù)防 三早是指早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。它是在疾病初期采取的預(yù)防措施。 三早預(yù)防的辦法是做好宣傳和提高醫(yī)務(wù)人員的診斷、治療水平。通過(guò)普查、篩檢和定期健康檢查以及群眾的自我監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)疾病初期患者，并使之得到及時(shí)合理的治療。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健策略1: 三級(jí)預(yù)防策略 第

16、三級(jí)預(yù)防是預(yù)防并發(fā)癥 是對(duì)慢性疾病發(fā)生后所采取的預(yù)防策略，旨在預(yù)防和推遲并發(fā)癥的發(fā)生。 對(duì)于高血壓，糖尿病等慢性病患者以有效控制血壓和血糖為主要目的，減少長(zhǎng)期持續(xù)高血壓和高血糖對(duì)重要臟器損害的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于癌癥患者以提高患者于疾病作斗爭(zhēng)的信心，促進(jìn)積極治療，緩解疼痛，提高生命質(zhì)量為目的。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健策略2: 人群干預(yù)策略 全人群策略 目前我國(guó)的慢性病現(xiàn)狀是患病率高，知曉率低，控制率低，在龐大的慢性病患者的后面，還有更為驚人的慢性病危險(xiǎn)人群。 全人群策略是通過(guò)全社會(huì)宣傳動(dòng)員，社會(huì)多部門(mén)協(xié)作，營(yíng)造社區(qū)支持環(huán)境，普及健康知識(shí)，改變不良生活習(xí)慣，建立起健康的生活方式，

17、減少或避免危險(xiǎn)因素的作用，達(dá)到提高全民健康水平的目的。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健策略2: 人群干預(yù)策略 高危人群策略 高危人群策略針對(duì)處于疾病亞臨床狀態(tài)的人群，或具備疾病重要危險(xiǎn)因素的人群開(kāi)展的預(yù)防策略，旨在阻止或減緩疾病的發(fā)生。 高危人群策略的重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)具有慢性病危險(xiǎn)因素的高暴露人群，及早干預(yù)，促進(jìn)其改變與健康相關(guān)的不良行為和習(xí)慣，促進(jìn)慢性病的前期病變恢復(fù)正常。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健策略2: 人群干預(yù)策略 患者管理策略 監(jiān)測(cè)疾病控制過(guò)程 掌握慢性病患者疾病控制效果 促進(jìn)其改變不良生活方式 按照醫(yī)囑規(guī)范用藥 達(dá)到有效控制或減緩疾病發(fā)展，防止

18、嚴(yán)重危害生命的并發(fā)癥的發(fā)生，提高慢性病患者生命質(zhì)量的目的。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健措施1: 社區(qū)診斷 社區(qū)慢性病防治工作的前提是了解和掌握轄區(qū)內(nèi)慢性病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀 個(gè)體居民健康檔案可為個(gè)體行為干預(yù)或患者疾病管理提供依據(jù)；整個(gè)社區(qū)的健康檔案信息可反映社區(qū)居民群體的健康狀況，還有助于發(fā)現(xiàn)影響社區(qū)居民健康的主要問(wèn)題，為制定社區(qū)綜合防治策略奠定基礎(chǔ)。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健措施2: 問(wèn)題確定 根據(jù)居民健康檔案信息或通過(guò)社區(qū)診斷 分析和掌握轄區(qū)人口學(xué)分布特征和人群健康水平以及影響健康的相關(guān)因素，慢性病流行現(xiàn)狀，以及相關(guān)的危險(xiǎn)因素流行情況

19、 確定轄區(qū)所存在的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，為制定社區(qū)慢性病綜合防治計(jì)劃提供科學(xué)依據(jù)。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健措施3: 社區(qū)動(dòng)員 慢性病防治是一項(xiàng)社會(huì)工程，需要全社會(huì)參與 社區(qū)動(dòng)員就是通過(guò)參與者互相關(guān)聯(lián)和互相彌補(bǔ)的合力來(lái)推進(jìn)社區(qū)慢性病防治的進(jìn)程 在確立了社區(qū)慢性病防治的工作目標(biāo)后，在轄區(qū)內(nèi)對(duì)各階層，各相關(guān)部門(mén)開(kāi)展宣傳動(dòng)員，建立起合作關(guān)系和協(xié)調(diào)機(jī)制，充分利用社會(huì)的各種資源，形成全社區(qū)參與的慢性病防治格局。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健措施4: 健康促進(jìn) 健康促進(jìn)是促使人們提高、維護(hù)和改善他們自身健康的過(guò)程。 健康教育和健康促進(jìn)的核心是行為改變，促使人們改變不

20、良的生活方式，建立起健康的行為。所以健康干預(yù)是慢性病防治中最為重要的方法。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健措施5: 疾病管理 慢性病一旦發(fā)生后一般不能被治愈，預(yù)防和控制慢性病的進(jìn)一步發(fā)展可減少慢性病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 慢性病疾病管理是以慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉龋┗颊邽橹行?，以健康干預(yù)，促進(jìn)積極治療為手段，有效控制病情，達(dá)到防止嚴(yán)重并發(fā)癥的目的。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健措施6: 效果評(píng)價(jià) 是判斷社區(qū)的慢性病防治工作是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，為制定下一步策略或計(jì)劃提出科學(xué)依據(jù)。 效果評(píng)估可分為近期效果和遠(yuǎn)期效果，近期效果主要評(píng)價(jià)直接的效果，如干預(yù)對(duì)象的知識(shí)

21、，態(tài)度和行為的改變，血壓或血糖控制的達(dá)標(biāo)情況等；遠(yuǎn)期效果是測(cè)量比較長(zhǎng)遠(yuǎn)的效果或總目標(biāo)，如心腦血管疾病發(fā)生率和死亡率的變化。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健社區(qū)慢病防治工作內(nèi)容公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容1: 社區(qū)人群健康教育 倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群慢性病防治的知識(shí)和技能水平 創(chuàng)建健康促進(jìn)場(chǎng)所，營(yíng)造健康生活方式支持性環(huán)境 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容2: 高血壓預(yù)防控制1 高血壓患者的發(fā)現(xiàn) 目前上海的高血壓知曉率不到50%。利用各種發(fā)現(xiàn)渠道，早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者，以達(dá)到提高高血壓

22、的知曉率的目的 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)35歲以上患者首診測(cè)量血壓 通過(guò)門(mén)診診療，隨訪管理，人群篩查和普查等機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容2: 高血壓預(yù)防控制2 高血壓分級(jí)管理 (4項(xiàng)內(nèi)容) 監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)變化 干預(yù)不良生活習(xí)慣 促進(jìn)規(guī)范藥物治療 督促定期化驗(yàn)檢查公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容2: 高血壓預(yù)防控制3 高血壓自我管理 高血壓自我管理是指在醫(yī)務(wù)人員的支持下，個(gè)人承擔(dān)一些血壓控制所必需的預(yù)防性和治療性活動(dòng) 社區(qū)醫(yī)生在高血壓患者自我管理中應(yīng)提供知識(shí)和能力上的幫助，促進(jìn)高血壓患者在自我管理的技能支撐下進(jìn)行自我保健。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能

23、崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容2: 高血壓預(yù)防控制3 高血壓自我管理 自己血壓監(jiān)測(cè)的能力； 自己血壓評(píng)估的能力； 對(duì)藥物作用及副作用的簡(jiǎn)單了解； 提高依從性的能力 掌握行為矯正的基本技能（合理膳食、適量體力活動(dòng)、戒煙限酒、控制體重、嚴(yán)格控制食鹽等） 尋求健康知識(shí)的能力； 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容2: 高血壓預(yù)防控制4 高血壓高危人群的識(shí)別和管理 高血壓高危人群識(shí)別：具有以下1項(xiàng)及以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群：(1) 收縮壓介于120139mmHg之間和或舒張壓介于8089mmHg之間(2) 超重或肥胖（BMI24kg/m2）(3) 高血壓家族史（一、二級(jí)

24、親屬）(4) 長(zhǎng)期過(guò)量飲酒(每日飲白酒100ml, 且每周飲酒在4次以上)(5) 長(zhǎng)期膳食高鹽公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容2: 高血壓預(yù)防控制4 高血壓高危人群的識(shí)別和管理 高血壓高危人群管理(1) 對(duì)高危人群進(jìn)行戒煙限酒、控制體重、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食、心理咨詢(xún)等咨詢(xún)、勸導(dǎo)等服務(wù)，給予有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)；(2) 建議定期進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估和血壓跟蹤，每年至少測(cè)量一次血壓。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容2: 高血壓預(yù)防控制5 高血壓患者非藥物干預(yù) 高血壓非藥物干預(yù)是所有高血壓的基礎(chǔ)治療，應(yīng)終身進(jìn)行 高血壓非藥物干預(yù)要與患者的日常生

25、活相結(jié)合，要具體化、個(gè)體化；主要針對(duì)存在的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行多方面的干預(yù)，定期隨訪、監(jiān)測(cè)和督促，以提高干預(yù)的效果。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容2: 高血壓預(yù)防控制6 高血壓患者的藥物治療指導(dǎo)(1) 強(qiáng)調(diào)治療要達(dá)到目標(biāo)血壓(2) 小劑量開(kāi)始，逐步增加以獲得最低有效劑量；(3) 合理聯(lián)合用藥，(4) 24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡可能使用長(zhǎng)效制劑(5) 避免頻繁換藥，(6) 個(gè)體化治療；(7) 長(zhǎng)期用藥。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容2: 高血壓預(yù)防控制7 血壓控制評(píng)估：血壓控制評(píng)估按年度進(jìn)行，分為優(yōu)良、尚可和不良。 （1）優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓

26、記錄在140/90mmHg以下； （2）尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下； （3）不良：全年有二分之一或以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以上。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容3: 糖尿病預(yù)防和控制1 高危人群識(shí)別和干預(yù) (1)高危人群的識(shí)別 年齡45歲；體質(zhì)指數(shù)24；以往有糖耐量減低（IGT）或空腹血糖損害（IFG）者； 有糖尿病家族史者； 有高密度脂蛋白膽固醇（HLD-C）降低（35mg/dl）和/或甘油三酯血癥（250mg/dl）者； 有高血壓和/或心腦血管病變者；公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容3: 糖尿病預(yù)

27、防和控制1 高危人群識(shí)別和干預(yù) （1）高危人群的識(shí)別 糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)： 年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒（4kg）；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女； 常年不參加體力活動(dòng)； 是用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素利尿劑等。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容3: 糖尿病預(yù)防和控制1 高危人群識(shí)別和干預(yù)（2）高危人群干預(yù)1）促進(jìn)對(duì)糖尿病及相關(guān)危險(xiǎn)因素的知識(shí)了解2）提供改變不良生活方式的指導(dǎo)和咨詢(xún)。3）建議高危人群進(jìn)行周期性體檢和相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)4）對(duì)于糖調(diào)節(jié)異?；颊叨ㄆ陔S訪，了解病情進(jìn)展 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容3:

28、糖尿病預(yù)防和控制2 糖尿病患者發(fā)現(xiàn)和確診 在社區(qū)可以通過(guò)機(jī)會(huì)性篩查，高危人群篩查，建立健康檔案等途徑發(fā)現(xiàn)糖尿病患者或者血糖異常者。 對(duì)于篩查出來(lái)的血糖異常者需根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法（1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)一步確診，對(duì)于血糖處于臨界水平者，兩周后重復(fù)測(cè)量。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容3: 糖尿病預(yù)防和控制3 糖尿病患者分組隨訪管理 糖尿病患者隨訪管理的原則為個(gè)體化、綜合性、及時(shí)性和連續(xù)性。糖尿病患者隨訪管理內(nèi)容：（1）血糖監(jiān)測(cè)（2）了解患者自覺(jué)癥狀和藥物、非藥物治療情況（3）提出合理營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)的建議（4）督促定期就診和相關(guān)化驗(yàn)檢查公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位

29、培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容3: 糖尿病預(yù)防和控制4 糖尿病患者非藥物干預(yù) 是指在醫(yī)護(hù)人員針對(duì)糖尿病患者及高危個(gè)體存在的可改變危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)其采取相應(yīng)的健康措施，包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、控制體重、保持良好的心理狀態(tài)、營(yíng)造支持性環(huán)境。而飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)、健康教育與藥物治療有同等重要的地位。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容3: 糖尿病預(yù)防和控制5 糖尿病患者藥物治療 糖尿病藥物治療的原則是綜合治療，力求達(dá)標(biāo)（1）在要求血糖達(dá)標(biāo)時(shí)要注意安全，防止低血糖（2）空腹血糖超過(guò)11.1mmol/L的患者可直接使用降血藥物（3）對(duì)新發(fā)病的2型糖尿病患者先建議飲食和運(yùn)動(dòng)治

30、療，若血糖仍未得到良好控制考慮藥物治療。（4）單一藥物治療后血糖控制不滿(mǎn)意，可聯(lián)合用藥公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容3: 糖尿病預(yù)防和控制6 糖尿病血糖控制效果評(píng)估 一年內(nèi)血糖水平控制在理想或一般水平的頻次達(dá)75%以上可視為血糖控制良好，低于75%為控制不佳。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健靜脈血漿血糖控制目標(biāo)代謝指標(biāo)代謝指標(biāo)理想理想一般一般較差較差餐前血糖（餐前血糖（mmol/l）4.4-6.17.07.0餐后血糖（餐后血糖（mmol/l）4.4-8.010.010.0公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健毛細(xì)血管全血血糖控制目標(biāo)代謝指標(biāo)

31、代謝指標(biāo)理想理想一般一般較差較差餐前血糖（餐前血糖（mmol/l）4.4-6.18.08.0餐后血糖（餐后血糖（mmol/l）5.4-9.011.011.0公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容4: 腫瘤預(yù)防與控制1 腫瘤報(bào)告信息訪視核實(shí) 腫瘤報(bào)告所指的腫瘤是各種癌癥和神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 社區(qū)腫瘤報(bào)告信息核實(shí)是通過(guò)對(duì)轄區(qū)內(nèi)腫瘤患者訪視，核對(duì)腫瘤報(bào)告信息 社區(qū)醫(yī)師根據(jù)其首次接收到的腫瘤報(bào)告卡進(jìn)行病例基本情況核實(shí)，并給予康復(fù)及治療的指導(dǎo)。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容4: 腫瘤預(yù)防與控制2 腫瘤早發(fā)現(xiàn)(方法:健康教育) 提高對(duì)常見(jiàn)腫瘤警示癥狀、定期篩檢重要性的認(rèn)識(shí)

32、 提高居民對(duì)乳腺自查技能的掌握 提高高危人群定期參加癌癥篩檢比例，減少自身延誤 提高早期癌癥比例。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容4: 腫瘤預(yù)防與控制3 腫瘤高危人群篩查 通過(guò)健康檔案，發(fā)現(xiàn)大腸癌、乳腺癌和子宮頸癌高危人群（女性大于30歲，男性大于50歲） 通過(guò)各種渠道將宣傳資料和本社區(qū)篩查服務(wù)項(xiàng)目告知書(shū)發(fā)放給高危對(duì)象，并對(duì)社區(qū)參加篩查的對(duì)象進(jìn)行結(jié)果跟蹤和隨訪通知 對(duì)社區(qū)門(mén)診篩查對(duì)象的結(jié)果進(jìn)行跟蹤和下次復(fù)查的通知。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容4: 腫瘤預(yù)防與控制4 腫瘤患者隨訪管理 對(duì)轄區(qū)內(nèi)的腫瘤患者進(jìn)行隨訪和生存管理，提供有針對(duì)性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

33、，提高腫瘤患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，提高患者和家屬對(duì)生存管理服務(wù)的滿(mǎn)意度。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容4: 腫瘤預(yù)防與控制4 隨訪管理內(nèi)容有：(1) 生活質(zhì)量評(píng)估(卡氏評(píng)分) 在80100分之間，身體狀況良好，每12個(gè)月隨訪一次 在5079分之間，身體狀況較好，每 6個(gè)月隨訪一次 在50分以下，身體狀況較差，每1個(gè)月隨訪一次公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容4: 腫瘤預(yù)防與控制4 隨訪管理內(nèi)容有：(2) 督促患者定期治療、定期復(fù)查；(3) 對(duì)有癥狀和生活質(zhì)量差的病人進(jìn)行有針對(duì)性的自我護(hù)理和家庭護(hù)理指導(dǎo)；(4) 了解病人的飲食、體力和鍛煉活動(dòng)、日常生

34、活起居和工作情況，進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)。(5) 將告知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)腫瘤患者的服務(wù)項(xiàng)目（如功能鍛煉、家床開(kāi)設(shè)、止痛治療等）。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健內(nèi)容5: 慢性病患者的康復(fù)護(hù)理 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)主要通過(guò)對(duì)理療和康復(fù)訓(xùn)練等方面的指導(dǎo)，減少疾病所帶來(lái)的機(jī)體各方面的功能障礙。工作內(nèi)容包括： （1）指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診，控制并發(fā)癥； （2）根據(jù)不同病情開(kāi)展針對(duì)性康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) （3）指導(dǎo)患者進(jìn)行理療和運(yùn)動(dòng)康復(fù) （4）幫助癌癥患者緩解疼痛公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健老年人群慢性病防治 老年人概念 老年人除了代表生理年齡的增加，同時(shí)也說(shuō)明他身體的各個(gè)器官和系統(tǒng)逐漸失

35、去了自我更新的能力。當(dāng)一個(gè)人接近65歲時(shí)，就會(huì)從許多方面感受到自己步入人生的另一個(gè)階段，因而生物學(xué)上一般把65歲作為老年期的開(kāi)始。美國(guó)法律上以65歲為界，超過(guò)這個(gè)年齡即為老年。我國(guó)在統(tǒng)計(jì)人口年齡構(gòu)成時(shí)還是用60歲作為界限。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健老年人的生理特點(diǎn)（1）外表表現(xiàn)：皮下脂肪減少，皮膚受到皮下肌肉的牽拉而皮膚皺紋增加：頭發(fā)出現(xiàn)白發(fā)或不同程度的脫發(fā)；眼球晶狀體逐漸失去彈性，使得眼睛老化；脊椎也發(fā)生彎曲和縮短，造成身高變矮。（2）腦功能的變化：腦細(xì)胞總數(shù)減少，腦血管的內(nèi)膜及中層纖維化，血流量減少，末梢神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢，導(dǎo)致老年人智力反應(yīng)，辨別力，敏捷度減退。

36、主要表現(xiàn)為感知減退，反應(yīng)遲鈍，記憶力減退。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健老年人的生理特點(diǎn) （3）心血管的變化：由于血管和心臟瓣膜的硬化和纖維化，導(dǎo)致心輸出量減少，由于血管的硬化，導(dǎo)致血壓升高。 （4）泌尿生殖系統(tǒng)變化：老年人的腎過(guò)濾血液的能力下降，膀胱肌肉減弱，容量減小，引起尿頻、尿急和夜尿現(xiàn)象。由于性激素分泌減少，導(dǎo)致性功能下降，生殖器官萎縮。 （5）內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：年老后胰島中細(xì)胞分泌遲緩或不足，使得老年人糖代謝能力下降，血糖升高。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健老年人的心理特點(diǎn)（1）性格和情緒變化：易出現(xiàn)原始沖動(dòng)行為，如嘮叨、多疑等。由于老年生活方式

37、、生活環(huán)境和生活節(jié)奏都發(fā)生了變化，容易造成情緒上變化，再遇上意外事件，更加容易造成情緒和性格的改變。 （2）思想保守：老年人由于同外界接觸減少，生活圈變窄，習(xí)慣于所熟悉的事物和做法而不愿接受新事物，故顯保守，有由于固執(zhí)，容易產(chǎn)生多疑和偏執(zhí)。 公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健老年人的健康問(wèn)題特點(diǎn)1 老年性高血壓 老年人高血壓患病率約為50%。其中一半左右是老年性高血壓。隨著進(jìn)入老年期主動(dòng)脈容易發(fā)生硬化，彈性變差，因而在心臟收縮時(shí)不能適度的擴(kuò)張，造成收縮壓急劇增高；而在心臟舒張時(shí)，主動(dòng)脈回縮能力野減弱，不能充分推進(jìn)血液前進(jìn)，導(dǎo)致舒張壓過(guò)低，造成單純性收縮期高血壓，且脈壓差增大。公共衛(wèi)生知識(shí)與技能崗位培訓(xùn)重點(diǎn)慢性病防治老年人保健老年人的健康問(wèn)題特點(diǎn)1老年性高血壓特點(diǎn)： 1）以單純性收縮期高血壓多見(jiàn)； 2）血壓波動(dòng)大，易發(fā)生體位性低血壓； 3）并發(fā)癥多且嚴(yán)重； 4）因肱動(dòng)脈過(guò)度硬化造成的假性高血壓多見(jiàn)； 5）常伴有糖尿病、高脂血癥等慢性疾病。人的血管和心臟瓣膜發(fā)生硬化和纖維化，導(dǎo)致心輸出量減少，由于血管的硬化，導(dǎo)致血壓升高