1、LOGO編輯ppt一例頭孢他定引起頭孢菌一例頭孢他定引起頭孢菌 素腦病的案例分析素腦病的案例分析 主主 講：劉娟講：劉娟 2018.08.15編輯ppt目錄目錄CONTENTS1 患者基本情況患者基本情況2 病情及用藥簡介病情及用藥簡介3 分析討論分析討論4 經(jīng)驗與總結(jié)經(jīng)驗與總結(jié)編輯ppt 女，女， 53歲，漢族，湖南湘潭歲，漢族，湖南湘潭身高身高150cm，體重，體重38kg 入院時間：入院時間：2016-6-17出院時間：出院時間：2016-8-5胡胡 某某 某某 病史摘要病史摘要基本情況基本情況 體重指數(shù)體重指數(shù)16.9kg/m16.9kg/m2 2 主訴：主訴：摔傷，右小腿發(fā)黑腫脹摔傷

2、，右小腿發(fā)黑腫脹3天天編輯ppt 患者自訴患者自訴3天前不慎摔傷致右小腿發(fā)天前不慎摔傷致右小腿發(fā)黑腫脹，門診行黑腫脹，門診行X線示未見骨折，在急診線示未見骨折，在急診科治療科治療3天無好轉(zhuǎn)，相關(guān)檢查后以天無好轉(zhuǎn)，相關(guān)檢查后以“右小右小腿軟組織挫傷腿軟組織挫傷”收入骨科，患者受傷以來，收入骨科，患者受傷以來，精神尚可，無昏迷、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，精神尚可，無昏迷、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無大小便失禁等。無大小便失禁等。 病史摘要病史摘要現(xiàn)病史現(xiàn)病史編輯ppt2012年住院診斷有高血壓年住院診斷有高血壓3級級 極高危極高危特發(fā)性水腫可能大高脂血癥右輸尿管特發(fā)性水腫可能大高脂血癥右輸尿管上段結(jié)石并右腎上

3、段結(jié)石并右腎III度積水，度積水，慢性腎功能不慢性腎功能不全全子宮多發(fā)肌瘤輕度脂肪肝。子宮多發(fā)肌瘤輕度脂肪肝。生于原籍，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)疫生于原籍，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)居留史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性接觸區(qū)居留史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性接觸史。史。無吸煙、飲酒等不良嗜好。無吸煙、飲酒等不良嗜好。否認(rèn)家族性遺傳病史否認(rèn)家族性遺傳病史病史病史摘要摘要 既往史既往史 個人史個人史 家族史家族史病史摘要病史摘要編輯ppt體查體查：T 36.5 R 20次/分 P 90次/分BP130/90mmHg 神清，急性痛苦面容，心肺（-），胸廓擠壓征（-），未捫及明顯骨擦感，腹平軟，無明顯壓痛及反

4、跳痛，右小腿發(fā)黑腫脹，局部壓痛，未捫及動脈波動感，局部皮溫?zé)o明顯增高，未捫及明顯骨擦感，右下肢末梢及感覺尚可，肌力肌張力正常，余肢活動，肌力、感覺可，肢端血運可，病理征（-）。 病史摘要病史摘要體格檢查體格檢查編輯ppt輔助檢查輔助檢查v6月月18日日v 腎功能：肌酐347.1umol/L，尿素氮：8.03mmol/L，尿酸：348.9umol/Lv c-反應(yīng)蛋白：15.9mg/L，2微球蛋白12.71mg/Lv 糖化血紅蛋白：6.3%，紅細胞沉降率：62 mm/hv 血常規(guī)：白細胞、中性粒細胞、嗜堿粒細胞未見異常， 血紅蛋白：78g/L，血小板計數(shù)：78 *109/L，嗜酸粒細胞值0.01

5、109/L v 糞便常規(guī)、凝血常規(guī)未見異常。編輯ppt6）高尿酸血癥 7）高脂血癥 8）低蛋白血癥9）繼發(fā)性甲旁亢10）膽囊多發(fā)結(jié)石 11）右腎囊腫并囊壁鈣化1）右小腿軟組織挫傷并血腫形成2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎 慢性腎功能不全 尿毒癥期 CKD5期 腎性貧血（重度）3）高血壓病3級 極高危組 4）冠心病 心絞痛型 心功能III級5）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 入院診斷入院診斷出院診斷出院診斷6）高尿酸血癥 7）高脂血癥 8）低蛋白血癥9）繼發(fā)性甲旁亢10）膽囊多發(fā)結(jié)石 11）右腎囊腫并囊壁鈣化1）右小腿軟組織挫傷并血腫形成2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎 慢性腎功能不全 尿毒癥期 CKD5期 腎性貧

6、血（重度）3）高血壓病3級 極高危組 4）冠心病 心絞痛型 心功能III級5）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 疾病診斷疾病診斷編輯ppt6.176.216.226.236.24 入院檢查，暫入院檢查，暫予以藥物治療予以藥物治療雙手顫動雙手顫動,易激惹易激惹神欠清，右小腿疼痛，全身易激惹疼痛，神欠清，右小腿疼痛，全身易激惹疼痛，稍感胸悶氣促，四肢不自主顫動稍感胸悶氣促，四肢不自主顫動 意識恍惚，呼之能應(yīng)，但不能準(zhǔn)確回答問題，四肢呈無意識恍惚，呼之能應(yīng)，但不能準(zhǔn)確回答問題，四肢呈無自主性抖動，雙下肢肌張力升高，大小便失禁。自主性抖動，雙下肢肌張力升高，大小便失禁。 患者意識清楚，呼之能應(yīng)，能準(zhǔn)確回答問題，精患者意

7、識清楚，呼之能應(yīng)，能準(zhǔn)確回答問題，精神好轉(zhuǎn)，四肢無抖動，大便可自控神好轉(zhuǎn)，四肢無抖動，大便可自控 病程進展病程進展6.25-8.5行右小腿血腫清除、行右小腿血腫清除、VSD負壓吸引術(shù)負壓吸引術(shù) ，好轉(zhuǎn)出院。，好轉(zhuǎn)出院。編輯pptIdentity抗菌藥物用藥過程抗菌藥物用藥過程6.186.19 6.20 6.21 6.227.7 7.13頭孢替安頭孢替安1g靜滴靜滴 bid頭孢他啶頭孢他啶3g靜滴靜滴 q8h頭孢他啶頭孢他啶1.5g 靜滴靜滴q8h 頭孢孟多酯頭孢孟多酯0.75g bid 靜滴靜滴編輯ppt其他主要治療藥物其他主要治療藥物 藥品劑量途徑頻次起止時間用藥目的呋塞米片20mg口服qd

8、2016.06.18-6.21利尿消腫右旋糖酐鐵片50mg口服tid2016.06.18-8.5補充合成血紅蛋白原料葉酸片5mg口服tid2016.06.18-8.5苯磺酸右旋氨氯地平片2.5 mg口服qd2016.06.18-7.6降血壓泮托拉唑膠囊40 mg口服bid2016.06.18-8.5抑酸護胃消心痛片5mg口服tid2016.06.18-7.6護心治療曲美他嗪片20mg口服bid2016.06.18-6.21重組人促紅細胞生成素4000IU皮下臨時2016.7.3,7.15升血紅蛋白強的松片35 mg口服qd2016.06.21-8.5狼瘡維持治療骨化三醇膠丸0.25ug口服qd

9、2016.06.21-8.5編輯ppt右小腿軟組織挫傷并血腫形成，局右小腿軟組織挫傷并血腫形成，局部皮溫較前增高，局部較前紅腫，部皮溫較前增高，局部較前紅腫，考慮感染可能，予以頭孢替安考慮感染可能，予以頭孢替安（2g ivgtt bid）抗感染，甘油果）抗感染，甘油果糖（糖（250ml ivgtt qd）消腫等支持）消腫等支持治療。治療。 6月月18日日感胸悶氣促、雙手顫動感胸悶氣促、雙手顫動 ，小腿發(fā)黑腫脹較前消退。頭孢小腿發(fā)黑腫脹較前消退。頭孢他啶減量為（他啶減量為（1.5g ivgtt q8h）。）。晚行血液透析治療由骨科轉(zhuǎn)入腎晚行血液透析治療由骨科轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科，四肢顫動考慮繼發(fā)性甲狀內(nèi)科

10、，四肢顫動考慮繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致低鈣或尿毒癥旁腺功能亢進所致低鈣或尿毒癥代謝性腦病所致，予補充鈣劑。代謝性腦病所致，予補充鈣劑。 6月月21日日 右小腿局部顏色較前加深發(fā)黑，考右小腿局部顏色較前加深發(fā)黑，考慮格蘭陰性菌感染，停用頭孢替安慮格蘭陰性菌感染，停用頭孢替安改頭孢他啶（改頭孢他啶（3g ivgtt q8h）繼續(xù)）繼續(xù)抗感染?？垢腥?。 6月月19日日 右小腿疼痛，全身易激惹疼右小腿疼痛，全身易激惹疼痛，稍感胸悶氣促，四肢不自主顫痛，稍感胸悶氣促，四肢不自主顫動。葡萄糖酸鈣注射液（動。葡萄糖酸鈣注射液（20ml ivgtt 臨時）解痙治療。臨時）解痙治療。 6月月22日日診治經(jīng)過診

11、治經(jīng)過編輯ppt患者不慎將傷口擦破，可見患者不慎將傷口擦破，可見緩慢活動性出血，右小腿后方中緩慢活動性出血，右小腿后方中下段腫脹明顯，部分皮膚發(fā)黑壞下段腫脹明顯，部分皮膚發(fā)黑壞死（大小約死（大小約4*5cm）。腎內(nèi)科轉(zhuǎn)）。腎內(nèi)科轉(zhuǎn)骨科，擬骨科，擬7月月7日局麻下行右小腿日局麻下行右小腿血腫清除、血腫清除、VSD負壓吸引術(shù)。加負壓吸引術(shù)。加用頭孢孟多酯（用頭孢孟多酯（0.75g ivgtt bid）預(yù)防感染。）預(yù)防感染。 7月月6日日 四測正常，患者意識清楚，呼之能四測正常，患者意識清楚，呼之能應(yīng)，能準(zhǔn)確回答問題，精神、食納應(yīng)，能準(zhǔn)確回答問題，精神、食納、睡眠較前好轉(zhuǎn)，四肢無抖動，大、睡眠較前好

12、轉(zhuǎn)，四肢無抖動，大便可自控。便可自控。 6月月24日日診治經(jīng)過診治經(jīng)過D7D7D21D21D8D8D49D49患者意識障礙，大小便失禁，請患者意識障礙，大小便失禁，請求全院大會診。停用抗生素，雙求全院大會診。停用抗生素，雙下肢肌張力升高，繼續(xù)葡萄糖酸下肢肌張力升高，繼續(xù)葡萄糖酸鈣注射液（鈣注射液（20ml ivgtt 臨時）解臨時）解痙治療，行血透治療。痙治療，行血透治療。 6月月23日日 患者病情穩(wěn)定，傷口情況可，患者病情穩(wěn)定，傷口情況可，患者及家屬要求出院，予以辦理?；颊呒凹覍僖蟪鲈?，予以辦理。 8月月5日日編輯ppt 血透室血透室 臨床藥學(xué)臨床藥學(xué)該患者基礎(chǔ)疾病過多，長期于腎內(nèi)科住院治

13、療，患有該患者基礎(chǔ)疾病過多，長期于腎內(nèi)科住院治療，患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，在家系統(tǒng)規(guī)律服用激素，目前處于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，在家系統(tǒng)規(guī)律服用激素，目前處于狼狼瘡穩(wěn)定期，故狼瘡性腦病可能性不大瘡穩(wěn)定期，故狼瘡性腦病可能性不大。此次因外傷住院，。此次因外傷住院，考慮局部皮膚感染，應(yīng)用抗生素抗感染?？紤]局部皮膚感染，應(yīng)用抗生素抗感染。慢性腎功能不慢性腎功能不全到達全到達5期的患者，應(yīng)用頭孢他定抗感染治療，對于每期的患者，應(yīng)用頭孢他定抗感染治療，對于每日日9克劑量，已屬于嚴(yán)重的超劑量用藥克劑量，已屬于嚴(yán)重的超劑量用藥，意識障礙要考，意識障礙要考慮抗生素導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂引起的慮抗生素導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂引起的“抗生

14、素腦病抗生素腦病”可能，可能，且患者下肢感染癥狀控制，建議停用藥物，并加強透析，且患者下肢感染癥狀控制，建議停用藥物，并加強透析，繼續(xù)激素控制狼瘡活動，密切關(guān)注病情變化。繼續(xù)激素控制狼瘡活動，密切關(guān)注病情變化。患者長期規(guī)律行血液透析治療，患者長期規(guī)律行血液透析治療，3次次/周，多次復(fù)查腎周，多次復(fù)查腎功能，肌酐維持在功能，肌酐維持在300umol/L左右，因其水負荷過重，左右，因其水負荷過重，頻發(fā)發(fā)生心衰，故未能減少透析次數(shù)，尿毒癥腦病可能頻發(fā)發(fā)生心衰，故未能減少透析次數(shù)，尿毒癥腦病可能性不大。性不大。藥師參與會診藥師參與會診 6月月23日日 6月月23日日編輯ppt討論分析討論分析6.18-

15、19（1天）天） 6.19-23（4天）天）7.7-13（6天）天）抗抗菌菌藥藥物物頭孢替安頭孢替安1.0g bid頭孢他啶頭孢他啶3.0g q8h（6.19-21）頭孢孟多頭孢孟多0.75g bid頭孢他啶頭孢他啶1.5g q8h(6.21-23)患者住院期間抗菌藥物使用是否合理？患者住院期間抗菌藥物使用是否合理？討論討論 軟組織挫傷選用頭孢替安是否合理？軟組織挫傷選用頭孢替安是否合理？ 頭孢替安改頭孢他啶是否合理？頭孢替安改頭孢他啶是否合理？ 頭孢孟多預(yù)防感染及療程是否合理？頭孢孟多預(yù)防感染及療程是否合理？編輯ppt軟組織挫傷，沒有開放傷口，外用解熱鎮(zhèn)痛藥以及改善局部血液循環(huán)的藥物就可以了

16、，一般沒有使用抗菌藥物的指征。 頭孢替安用1天即換頭孢他啶，換藥指征不明確。皮膚、軟組織感染多為金黃色葡萄球菌感染宜選一、二代頭孢。頭孢他啶90 %以上以原形經(jīng)腎臟排泄 ，尿毒癥患者應(yīng)避免使用。 根據(jù)2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，頭孢孟多為二代頭孢做為清潔污染手術(shù)切口的預(yù)防用藥選藥合理，用藥時間亦為24小時，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)白細胞升高，且術(shù)前有部分皮膚發(fā)黑壞死，不排除感染可能。討論分析討論分析編輯ppt頭孢菌素腦??？腦部異常？思思 考考紅斑狼瘡性腦??？突發(fā)精神異常表現(xiàn)的原因突發(fā)精神異常表現(xiàn)的原因腎性腦病？編輯ppt定義與癥狀定義與癥狀頭孢菌素腦病頭孢菌素腦病頭孢類抗生素腦病是頭孢類抗生素的

17、一種并不少見中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，在慢性腎功能不全病人，用量過大，靜滴速度過快，療程過長時，藥物迅速進入腦組織，即腦脊液中藥物的濃度快速升高，干擾正常的神經(jīng)細胞功能，致嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如欣快、幻覺、知覺障礙、反射亢進，甚至抽搐、昏睡、昏迷等。狼瘡性腦病是指在系統(tǒng)性紅斑狼瘡可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損害范圍里，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)、精神癥狀。臨床特征主要有：癲癇發(fā)作、神經(jīng)癥狀、腦脊髓炎癥狀 ，運動障礙、癱瘓 、認(rèn)知障礙 、假性腦瘤及腦水腫 。狼瘡性腦病腎性腦病腎性腦病為腎衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥，是指急、慢性腎臟疾病所致腎衰竭引起的嚴(yán)重精神障礙的一組疾病。主要表現(xiàn)為精神癥狀、意識障礙、

18、抽搐和不自主運動。臨床癥狀具有顯著的波動性，且個體差異甚大。編輯ppt應(yīng)用頭孢他啶抗感染治療，對于每日9克劑量，已屬于嚴(yán)重的超劑量用藥。時間關(guān)聯(lián)性大，頭孢菌素腦病起病時間一般在使用抗生素310d 后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。頭孢他啶蛋白結(jié)合率低，90% 以上以活性形式經(jīng)腎臟排泄，腎衰竭時半衰期由 1. 5 2. 2 h 升至 16 25 h，血藥濃度升高可通過血腦屏障，引起精神障礙 ?；仡櫜v，患者出現(xiàn)精神癥狀同期所用藥物均為常規(guī)用法用量，且長期服用，基本可以排除其他治療藥物引起精神癥狀可能。 查文獻報道尿毒癥患者較腎功能正常 CKD 患者頭孢菌素腦病的發(fā)生率高。 考慮頭孢菌素腦病原因考慮頭孢菌素

19、腦病原因編輯ppt查頭孢他啶說明書查頭孢他啶說明書用法用量用法用量：成人：頭孢他啶的成人劑成人：頭孢他啶的成人劑量范圍是每天量范圍是每天1g1g至至6g6g，分，分每每8 8小時或每小時或每1212小時作靜脈小時作靜脈注射或肌肉注射給藥。注射或肌肉注射給藥。在腎功能損害情況下的劑量：在腎功能損害情況下的劑量： 頭孢他啶幾乎全部通過腎小球濾頭孢他啶幾乎全部通過腎小球濾過而從腎臟排泄。因此，在患有腎功過而從腎臟排泄。因此，在患有腎功能損害的病人。應(yīng)降低劑量以代償其能損害的病人。應(yīng)降低劑量以代償其減慢的排泄功能。腎功能輕度損害減慢的排泄功能。腎功能輕度損害( (即腎小球濾過率即腎小球濾過率(GFR)

20、(GFR)大于大于50ml/50ml/分分) )的患者除外。對于懷疑為腎功能不全的患者除外。對于懷疑為腎功能不全的患者，可給予的患者，可給予1g1g的首次負荷劑量，的首次負荷劑量，然后，應(yīng)根據(jù)腎小球濾過率來決定合然后，應(yīng)根據(jù)腎小球濾過率來決定合適的維持劑量。適的維持劑量。 編輯ppt查頭孢他啶說明書查頭孢他啶說明書v 腎功能損害的劑量：正在監(jiān)護室接受連續(xù)動靜脈或高流量血透的腎衰竭的病人推薦劑量為每天1g，分次給藥。對于低流量血透法的病人，應(yīng)參照腎功能不全的推薦劑量：編輯ppt尿毒癥抗生素腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥抗生素腦病診斷標(biāo)準(zhǔn) 編輯ppt文獻查詢文獻查詢編輯ppt尿毒癥患者出現(xiàn)抗生素腦病的機制尿毒

21、癥患者出現(xiàn)抗生素腦病的機制腎功能不全，影響藥物的代謝，排泄減慢，藥物易蓄積。尿毒癥患者血腦屏障受損，通透性增加，腦脊液內(nèi)藥物濃度上升。 腎衰竭同時可影響肝功能，抑制肝臟 CYP450同工酶的表達，導(dǎo)致 CYP450參與的藥物代謝減少，藥物易蓄積 。低蛋白血癥使藥物 蛋白結(jié)合下降，游離藥物濃度升高，代謝性酸中毒導(dǎo)致酸性藥物( 如頭孢菌素) 的血清游離水平升高。 患者因個體差異不同， 出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對藥物的敏感性增加。 編輯ppt合并腎功能不全的患者，臨床上要合并腎功能不全的患者，臨床上要注意觀察，高度警惕抗生素腦病，注意觀察，高度警惕抗生素腦病，一旦出現(xiàn)腦病癥狀一旦出現(xiàn)腦病癥狀,應(yīng)及時停藥應(yīng)及時停藥 重癥應(yīng)加強血液凈化治療重癥應(yīng)加強血液凈化治療 ，以降低患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)及減以降低患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)及減低患者體內(nèi)抗生素的血藥濃度低患者體內(nèi)抗生素的血藥濃度 ，清楚有毒物質(zhì)。，清楚有毒物質(zhì)。輕癥及時停藥，采取對癥治療可逐輕癥及時停藥，采取對癥治療可逐漸好轉(zhuǎn)。發(fā)生抽搐、驚厥可予地西漸好轉(zhuǎn)。發(fā)生抽搐、驚厥可予地西泮靜脈射，顱高壓者可使用高滲脫泮靜脈射，顱高壓者可使用高滲脫水藥物。水藥物。 使用主要由腎排泄的藥物時，使用主要由腎排泄的藥物時，根椐腎功能情況根椐腎功能情況,減少藥量或延長減