1、健康的生活方式與心血管病預防作者：陳躍,肖文輝,帥樂耀作者單位：1 310009 浙江杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學科2 310009 浙江杭州，杭州希禾信息技術(shù)有限公司健康事業(yè)部 【關(guān)鍵詞】 健康的生活方式,心血管病,預防 改變不合理的生活方式對心血管疾病的預防成效不可小覷，推動預防的關(guān)鍵還在于知、信、行。通過宣傳和教育，要使臨床醫(yī)生和亞健康人群充分了解改變生活方式對心血管疾病的預防作用，同時要提出一些行之有效的具體措施并付諸行動。 1面臨的主要問題 全球每年有1720萬人死于心臟病和卒中1。國內(nèi)情況也不容樂觀，以血脂控制現(xiàn)狀為例，據(jù)最新資料估計2，我國血脂異常人數(shù)達2億，其中高膽

2、固醇血癥者近3千萬。2000年4-6月，在我國12個大城市、25家三級甲等醫(yī)院開展的一項血脂控制情況調(diào)查中，收集了來自心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科及神經(jīng)科共2136例血脂異常的有效病例。根據(jù)當時中國血脂異常防治建議的目標值，上述患者血脂控制總達標率僅為26.5%。此外，危險分層越高的患者達標率越低，合并動脈粥樣硬化性疾病的患者最低(16.6%)，有危險因素者為31.7%，二者均無者為44.9%。在吸煙方面，中國每年有10萬人死于二手煙3。此外，隨著工作節(jié)奏的加快，職場人承受著越來越大的壓力。壓力過大會導致心率加快和血壓升高。面對壓力，有些人吸煙、飲酒、暴飲暴食，所有這些都會增加心血管疾病的發(fā)病危險

3、。 心血管疾病與許多社會因素相關(guān)，不健康的生活方式是危險因素。改變生活方式已被證實是一種費效比較好的降低心血管疾病危險的方法4。單純求助于藥物進行疾病預防實際上不可取，因為如果人們認為服用一粒藥就可降低心血管危險，則會助長不良生活習慣的形成。其實，80%的提早死亡是可通過控制危險因素(如吸煙、不健康飲食和缺乏體育鍛煉)來避免的。因此，應該通過健康教育和多元策略創(chuàng)建一個健康的工作環(huán)境，在健康的環(huán)境中采取健康的生活方式是一種最簡單、最合理和最持久的一級預防方法。此外，阿司匹林、他汀和降壓藥對心血管疾病的二級預防也是很重要的。有多項國內(nèi)外臨床研究表明5，飲食干預(包括減少膳食脂肪、飽和脂肪和膽固醇，

4、增加多不飽和脂肪攝入等)能顯著改善血脂異常，同時顯著降低心血管事件發(fā)生率。世界心臟聯(lián)盟(WHF)認識到了通過倡導健康工作方式來對抗心臟病和卒中的重要性，力圖通過在世界心臟日開展一些活動，使人們知曉自己的心血管疾病危險水平，例如，了解血壓、血糖和膽固醇水平以及腰臀比和體質(zhì)指數(shù)等。一旦明確了總體危險，人們就會自覺采取行動來降低心血管危險。所以，今年世界心臟日的主題就確定為倡導和創(chuàng)建健康的工作環(huán)境，在工作單位推動合理膳食、戒煙、加強運動等健康生活方式，特別強調(diào)了在工作期間改變生活方式對心血管疾病預防的意義。 2健康生活方式與心血管病預防 2.1合理膳食合理膳食對健康格外重要，臨床醫(yī)生只有了解各種膳食

5、對機體的影響，才能合理指導患者。地中海飲食有益健康的報道屢見不鮮。2008年新英格蘭醫(yī)學雜志(NEJM)發(fā)表的一項研究6對322例中度肥胖患者隨機給予低脂飲食、地中海飲食、低碳水化合物飲食(3組熱量相近)，發(fā)現(xiàn)低碳水化合物飲食減輕體重效果較好，對血糖和血脂代謝有益。2009年NEJM發(fā)表的另一項研究顯示7，高脂飲食引起低密度脂蛋白水平增高，高碳水化合物飲食引起甘油三酯水平增高，而蛋白質(zhì)對脂代謝影響相對較小。高鹽飲食的危害已眾所周知，最大的危害是導致高血壓及其并發(fā)癥。WHO建議鹽攝入量5 g/d，我國營養(yǎng)學會建議6 g/d，但目前我國國民鹽攝入量嚴重超標：北方地區(qū)>14 g/d，中部地區(qū)&

6、gt;10 g/d，南方地區(qū)>78 g/d。人們對每日膳食脂肪的關(guān)注經(jīng)歷了從"量"到"質(zhì)與量"并重，且以"質(zhì)"為主的轉(zhuǎn)變。既往僅強調(diào)"每日攝入食用油不超過25g，卻忽略了食用油的種類"。近年來多個國際營養(yǎng)學會提出了每日膳食脂肪(指膳食脂肪總量，并非僅指烹調(diào)油)的脂肪酸構(gòu)成比概念，在"均衡"(飽和脂肪酸:多不飽和脂肪酸:單不飽和脂肪酸=1：1：1)的基礎上，進一步強調(diào)了單不飽和脂肪酸(MUFA)對血脂及血糖控制的重要意義8。建議在限制飽和脂肪酸的同時，增加MUFA的供熱比例。 此外，應保證膳

7、食纖維的攝入。早在20世紀70年代，膳食纖維攝入不足就被證實與多種慢性疾病有關(guān)。近年來，諸多證據(jù)顯示，可溶性膳食纖維能有效降低血漿膽固醇，控制餐后血糖及胰島素水平，改善結(jié)腸功能及緩解便秘，對預防心腦血管疾病有潛在益處。美國糖尿病學會(ADA)推薦成人每日膳食纖維總攝入量為2530g，提倡成人每日進食粗糧50100g。 2.2全民健身國外對運動健身的重視程度遠大于國內(nèi)。例如在英國，很多單位將工間操納入企業(yè)考核制度，直接與工資掛鉤;在日本，通宵營業(yè)的健身俱樂部幾乎隨處可見;在荷蘭，政府出資修好自行車道，企業(yè)鼓勵員工騎自行車上班，并給予一定獎勵。為了推動全民健康，我國政府也做了努力，停用多年的工間操

8、將從今年開始全面恢復，各機關(guān)、企事業(yè)單位每天工作期間做1次，每次不少于20min。另外，北京市公共體育場館將向老年人、中小學生優(yōu)惠開放，學校體育場館將向社會開放等。既往世界心臟日的主題推行過健康家庭，此次擴大到工作場所這一社會氛圍，由政府主導，各部門精誠合作，共同創(chuàng)建一個健康的工作和社會環(huán)境。 工作場所是推進心臟健康行為的理想場所，因為我們每天要花一半以上的時間來工作，創(chuàng)建一個健康的工作環(huán)境對雇主和員工都有益。研究表明9，健康投資可以提高員工的士氣、生產(chǎn)力和競爭力，降低與曠工和員工流失相關(guān)的花費，其對個人、家庭和社會的短期和長期益處是顯而易見的。關(guān)于如何創(chuàng)建健康工作場所，專家建議：(1)每日參

9、加體育活動，成立或加入運動或健身小組;(2)午休期間在辦公樓附近散步或運動;(3)將體育活動納入工作計劃;(4)告訴同事定期運動可獲益;(5)倡導無煙工作環(huán)境;(6)要求工作餐中提供健康食品或在單位附近尋找能提供健康膳食的餐館。我國關(guān)注全民健康、改善生活方式、加強疾病預防的運動正如火如荼地在各地展開，期待有更多更好的措施推廣實施，開創(chuàng)全民健康的新局面。 2.3杜絕煙草"吸煙有害健康"是一個老生常談的話題，一手煙危害自己，二手煙危害他人，三手煙(衣服、頭發(fā)及室內(nèi)家具上沾染的有害煙草殘留物)對兒童健康構(gòu)成嚴重威脅。 禁煙，知易行難。臨床醫(yī)生應率先拒絕煙草，并主動宣傳吸煙的危害，

10、教育患者戒煙。臨床醫(yī)生對心臟病和卒中沒有天然的免疫力，其發(fā)生心血管疾病的危險與普通人群相同。因此，醫(yī)生也需要避免心血管危險，采取健康的生活方式-健康飲食，多運動，遠離煙草。研究顯示10，不吸煙的醫(yī)生在對患者提供咨詢、幫助其戒煙、介紹戒煙方法和開具戒煙處方方面更有作為。如果患者看到醫(yī)生吸煙，則醫(yī)生戒煙建議的說服力將大打折扣。 在控煙方面，政府須進一步完善控煙法規(guī)、加大控煙力度，逐步建設無煙醫(yī)院、無煙賓館、無煙運動場館等，創(chuàng)建一個無煙的社會環(huán)境。在公共場所和工作場所全面禁煙已成為時代潮流，WHO于2005年12月宣布今后不再雇用吸煙者，并對現(xiàn)有吸煙職員提供戒煙幫助。他們對194個國家的統(tǒng)計資料顯示

11、，自2004年愛爾蘭開始推行無煙立法以來，截至2007年末，已有84個國家和地區(qū)通過法律法規(guī)禁止在公共場所和工作場所吸煙，其中16個國家和地區(qū)在所有機構(gòu)實行全面禁煙，其余68個國家和地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等2類以上其他機構(gòu)實行全面禁煙。2007年1月，我國香港特別行政區(qū)實施吸煙(公眾衛(wèi)生)條例，要求在2009年6月30日前實現(xiàn)"無煙香港"目標，在所有室內(nèi)公共場所及工作場所推行全面禁煙。資料表明11，在工作場所實施無煙法規(guī)能降低吸煙率4%。在部分工業(yè)化國家中，工作場所無煙政策已成功減少工作人員總煙草消費量29%。此外，公共場所強制禁煙的立法措施還可促進家庭無煙化，從而保護兒童及其

12、他家庭成員免遭二手煙危害。全面無煙法規(guī)實施后，很多吸煙者即使在家中也會主動遵守"不得吸煙"的規(guī)定。目前約50%的美國人和90%的加拿大人生活在無煙的公共場所和工作場所中，無煙環(huán)境深受歡迎。 2.4調(diào)節(jié)情緒近10余年來，抑郁癥相關(guān)研究的薈萃分析顯示12，抑郁癥是冠心病危險因素之一，抑郁程度越重，冠脈疾病風險越高。另有研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死(心梗)后患者的抑郁癥狀與死亡率正相關(guān)，弗雷熱o史密斯等13等對心梗后患者隨訪618 個月的結(jié)果顯示，伴有抑郁癥的患者死亡率是不伴抑郁癥患者的46倍，且抑郁癥狀越重其死亡率越高。流行病學調(diào)查也顯示14，心臟病增加患者的焦慮情緒，情緒焦慮自身也會加

13、重心臟病，急慢性不良情緒的困擾與室性心率失常的發(fā)生正相關(guān)，且可加重心肌缺血。在臨床中亦發(fā)現(xiàn)，首次診斷為心臟病(包括不明原因胸痛)者往往同時存在嚴重的焦慮情緒，且這種焦慮與心臟病間可能互為因果。 既然不良情緒及不健康的行為方式對心臟的影響如此之大，那么臨床醫(yī)生該怎樣指導患者調(diào)節(jié)情緒、改變行為方式，從而保護心臟呢?專家建議：(1)一般心理支持療法。讓患者傾訴內(nèi)心的體驗和感受，給予支持、鼓勵，減輕患者的心理壓力。(2)矯正A型行為。轉(zhuǎn)變A型行為對防治冠心病有積極意義，主要包括開展疾病知識和A型行為健康教育，學會放松(如音樂療法)，遇事慢慢來，不要操之過急，糾正不恰當?shù)恼J知，學會換個角度看問題等。(3

14、)利用各種行為矯正方法減少冠心病危險因素。主要包括戒煙(如近年來提倡公共場所禁煙)，加強鍛煉和控制飲食以減少肥胖、高血壓及代謝綜合征等。(4)社會支持或幫助建立支持網(wǎng)絡。良好的社會支持使心臟病患者從中受益，增加康復機會。主要方法包括鼓勵患者參加相關(guān)康復團體、集體心理治療及家庭治療等。(5)經(jīng)常對患者進行隨訪。經(jīng)常隨訪有助于詳細監(jiān)測患者的行為方式及藥物治療依從性。 2.5適當藥物干預由于合理的生活方式改變能達到與藥物相媲美的療效與治療目的，近年來國際上提出了"治療性生活方式改變(TLC)"的概念，并積極在臨床血脂異?？刂乒ぷ髦屑右酝茝V，以期獲得更好的療效15。中國成人血脂異常

15、防治指南(簡稱指南)也明確指出，TLC是臨床血脂異常的基礎性治療。國內(nèi)外大量研究已證實16，血脂異常是動脈粥樣硬化性疾病的重要危險因素，與不合理的生活方式密切相關(guān)，包括攝入高脂肪(特別是高飽和脂肪)和高膽固醇(TC)，肥胖及缺乏體力活動等。數(shù)十年來，西方發(fā)達國家通過健康教育及健康促進使人群血清TC水平明顯下降，冠心病發(fā)病率及死亡率隨之呈下降趨勢。然而，我國人群血脂水平不斷攀升。 面對嚴峻形勢，應努力提高臨床醫(yī)生實施TLC的意識和能力。為此，專家建議：(1)首診發(fā)現(xiàn)患者血脂異常時，除對其進行血脂水平及罹患冠心病危險度的評估外，還要進行健康生活方式評估，醫(yī)生通過詢問及檢查以了解患者是否存在下列問題

16、：是否進食過多升高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的食物;是否肥胖;是否缺少體力活動;若肥胖或缺少體力活動，是否有代謝綜合征。應立即對所有患者進行有針對性的TLC;對于已達到藥物治療標準的患者，應同時開始藥物治療。(2)TLC進行68周后，應再次監(jiān)測患者血脂水平。若已達標，則維持強化TLC;若血脂向目標方向改善，仍應繼續(xù)TLC，暫不啟動藥物治療;若結(jié)果表明不能僅靠TLC達標，則應考慮加用合適的藥物治療。(3)方法有效是保證指導效果的關(guān)鍵，包括醫(yī)生在口頭指導的同時開具TLC處方，將有關(guān)內(nèi)容印成宣傳單，條件許可時由營養(yǎng)師進行TLC指導等。臨床醫(yī)生只有認真貫徹指南精神，藥物與非藥物治療措施并重，才能

17、進一步提高患者血脂控制達標率，從而有效降低心血管事件發(fā)生或復發(fā)風險。 【參考文獻】 1Gupta R, Joshi P, Mohan V,et al.Epidemiology and causation of coronary heart disease and stroke in India. Heart,2008,94(1):16-26. 2胡大一.創(chuàng)建便于改變生活方式的工作環(huán)境，開創(chuàng)疾病預防新契機. 中國醫(yī)學論壇報， 2009,(1172):C2. 3Sherman EJ, Primack BA. What works to prevent adolescent smoking? A s

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