1、第第2424章章 利利 尿尿 藥藥 和和 脫脫 水水 藥藥主講:郝麗英第一節(jié)第一節(jié) 利利 尿尿 藥藥利尿藥利尿藥(diuretics)(diuretics)利尿藥利尿藥: : 腎臟，增加電解質(zhì)和水的腎臟，增加電解質(zhì)和水的 排出，使尿量增多的藥物。排出，使尿量增多的藥物。治療治療: : 各種水腫各種水腫其他疾病其他疾病: : 高血壓、腎結(jié)石、尿崩高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高鈣血癥；癥、高鈣血癥；加速毒物的排泄等。加速毒物的排泄等。一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ) 尿液的形成過程：尿液的形成過程： * * 腎小球?yàn)V過，腎小球?yàn)V過， * * 腎小管、集合管的重吸收腎小管、集合管的重

2、吸收 * * 腎小管、集合管的分泌腎小管、集合管的分泌( (一一) )腎小球腎小球正常人原尿量正常人原尿量180L/180L/日，日，終尿量終尿量1 12L/2L/日日99%99%原尿被腎小管再吸收原尿被腎小管再吸收 近曲小管近曲小管髓袢髓袢 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管(二二)腎小管腎小管Na+- K+-2CI-Na+- K+-2CI-Na+ H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮醛固酮H2O+ADHH+K+皮質(zhì)部皮質(zhì)部髓質(zhì)部髓質(zhì)部腎小球腎小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管1.近曲小管近曲小管通過通過Na+-K+-ATP酶

3、和酶和H+-Na+交換子交換子再吸收原尿中的再吸收原尿中的Na+ -65% %-70% %。抑制碳酸酐酶（抑制碳酸酐酶（CA）使）使 H+ 減少，減少，H+-Na+交換降低；交換降低；但由于以下各段對(duì)但由于以下各段對(duì) Na+ 的再吸收代償?shù)脑傥沾鷥斝栽龆?，所以抑制此段的性增多，所以抑制此段?Na+ 的再吸的再吸收并不能產(chǎn)生明顯的利尿效果收并不能產(chǎn)生明顯的利尿效果故稱故稱低效能利尿藥。低效能利尿藥。Proximal tubuleLumenurineInterstitiumbloodATPNa+Na+HCO3-H+Na+Cl-K+H+HCO3-H2CO3HCO3- +H2CO3H2O + CO

4、2CO2 + H2OCACACA carbonic anhydraseDiureticsProximal tubuleBase2.2.髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部 再吸收原尿中約再吸收原尿中約30%-35% Na30%-35% Na+ +, ,依賴于依賴于管腔膜上的管腔膜上的NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向轉(zhuǎn)運(yùn)子。同向轉(zhuǎn)運(yùn)子。 此段對(duì)水不通透，隨著此段對(duì)水不通透，隨著NaClNaCl的再吸收，的再吸收，原尿滲透壓逐漸降低原尿滲透壓逐漸降低稀釋功能稀釋功能 ； 在細(xì)胞內(nèi)的在細(xì)胞內(nèi)的 K+K+擴(kuò)散返回管腔，形成擴(kuò)散返回管腔，形成K+K+的再循環(huán)，造成管腔內(nèi)

5、正壓，驅(qū)動(dòng)的再循環(huán)，造成管腔內(nèi)正壓，驅(qū)動(dòng)Mg2+Mg2+、Ca2+Ca2+再吸收。再吸收。Thick acsending limb cellLumenurineInterstitiumbloodATPNa+K+Cl-K+K+2Cl-Na+Ca2+Mg2+K+-10mVBasolateral Cl- channelsROMKRecyclingDiureticsn轉(zhuǎn)運(yùn)到髓質(zhì)間液中的轉(zhuǎn)運(yùn)到髓質(zhì)間液中的NaCl在逆流倍增機(jī)制在逆流倍增機(jī)制的作用下，與尿素一起共同形成髓質(zhì)高滲區(qū)，的作用下，與尿素一起共同形成髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)集合管時(shí)，在高滲區(qū)在抗利尿激低滲尿流經(jīng)集合管時(shí)，在高滲區(qū)在抗利尿激素調(diào)節(jié)下，

6、大量的水被再吸收素調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收濃縮功能濃縮功能。n作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的藥物影作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的藥物影響尿液形成的稀釋和濃縮功能響尿液形成的稀釋和濃縮功能 利尿作用利尿作用強(qiáng)強(qiáng)。 作用于髓袢升支粗段的藥物，增加作用于髓袢升支粗段的藥物，增加Na+Na+、Cl-Cl-、Mg2+Mg2+、Ca2+ Ca2+ 的排出。的排出。3.3.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管 遠(yuǎn)曲小管近端再吸收原尿遠(yuǎn)曲小管近端再吸收原尿NaNa+ +10%10%，通過通過NaNa+ +-2Cl-2Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子。氫氯噻嗪的共轉(zhuǎn)運(yùn)子。氫氯噻嗪的作用部位，產(chǎn)生作用部位，產(chǎn)生中度中度的利尿作用的利尿作用 。

7、 CaCa2+2+ 被重吸收。被重吸收。Distal convoluted tubuleLumenurineInterstitiumbloodATPNa+K+Cl-Cl-Na+K+Basolateral Cl- channelsDiureticsCa2+Ca2+Na+ 4. 4.集合管集合管 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管再吸收原尿遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管再吸收原尿NaNa+ +的的2%-5%2%-5%，通過頂質(zhì)膜側(cè)分離的通道轉(zhuǎn)運(yùn)，通過頂質(zhì)膜側(cè)分離的通道轉(zhuǎn)運(yùn)NaNa+ +和排和排出出K K+ +，Na+Na+再通過基側(cè)膜再通過基側(cè)膜NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶進(jìn)入血酶進(jìn)入血循環(huán)循環(huán)作用此部

8、位的藥物稱作用此部位的藥物稱保鉀利尿藥保鉀利尿藥。Na+ channel inhibitorsLate distal tubule and Collecting ductLumenurineInterstitialspaceATPRNa+ADHK+K+Na+(depolarization)K+ROMKPrincipal cellH2OWater channel moleculesR1 aldosteroneSpironolactone利尿藥利尿藥效能效能和和作用部位作用部位分三類：分三類：高效能利尿藥：高效能利尿藥： 呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸中效能利尿藥：中效能利尿藥：氫氯噻嗪、氫氟噻

9、嗪氫氯噻嗪、氫氟噻嗪低效能利尿藥：低效能利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶二、常用利尿藥二、常用利尿藥（一）高效能利尿藥（袢利尿藥）（一）高效能利尿藥（袢利尿藥） 呋噻米呋噻米 furosemide（速尿，呋喃苯胺酸），（速尿，呋喃苯胺酸）， 依他尼酸依他尼酸 ethacrynic acid（利尿酸），（利尿酸）， 布美他尼布美他尼 bumetanide， 托拉塞米托拉塞米 torsemide 呋噻米呋噻米布美他尼布美他尼體內(nèi)過程體內(nèi)過程顯效快顯效快（呋噻米口服（呋噻米口服30分，靜注分，靜注10分分鐘），鐘），t1h，腎功不全可延長(zhǎng)，腎功不全可延長(zhǎng)10h，66%以原形從尿中排出；以原形

10、從尿中排出；排泄快排泄快，不易，不易引起蓄積中毒引起蓄積中毒 。 * * 使腎小管對(duì)使腎小管對(duì)Na+Na+的重吸收降低約的重吸收降低約2020左右，左右，持續(xù)給予大劑量可使成人持續(xù)給予大劑量可使成人24h24h排尿排尿50-60L50-60L。藥理作用藥理作用 1 1、利尿作用、利尿作用： 迅速、強(qiáng)大，持續(xù)時(shí)間短。迅速、強(qiáng)大，持續(xù)時(shí)間短。 作用部位作用部位：髓袢升支粗段，：髓袢升支粗段，作用機(jī)制作用機(jī)制： 抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子共轉(zhuǎn)運(yùn)子- -尿中尿中NaNa+ +、K K+ +、ClCl- -排出排出 稀釋功能稀釋功能 ；髓質(zhì)高滲壓；髓質(zhì)高滲壓 -

11、-濃縮功濃縮功能能 - -水重吸收水重吸收 K K+ +的重吸收的重吸收管腔膜正電位管腔膜正電位 MgMg2+2+、CaCa2+2+ 再吸收再吸收； 輸送到遠(yuǎn)曲小管和集合管的輸送到遠(yuǎn)曲小管和集合管的NaNa+ +，又促進(jìn)，又促進(jìn)K K+ +-Na-Na+ +交換交換 K K+ +排出排出； 大劑量抑制近曲小管碳酸酐酶，大劑量抑制近曲小管碳酸酐酶，HCOHCO3 3- -排出排出最終排出大量低滲尿，大量最終排出大量低滲尿，大量NaNa+ +、K K+ +、ClCl- -、MgMg2+2+、CaCa2+2+ 隨尿排出。隨尿排出。* *直接擴(kuò)張血管床影響血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)心直接擴(kuò)張血管床影響血流動(dòng)力學(xué)，

12、對(duì)心衰患者能迅速增加靜脈血容量，降低左室衰患者能迅速增加靜脈血容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血；充盈壓，減輕肺淤血；* * 降低腎血管阻力，增加腎血流量降低腎血管阻力，增加腎血流量* *促進(jìn)腎臟前列腺素合成，非甾體類抗炎藥促進(jìn)腎臟前列腺素合成，非甾體類抗炎藥干擾利尿作用。干擾利尿作用。2 2、擴(kuò)血管、擴(kuò)血管Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 高效能利尿藥高效能利尿藥臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1. 嚴(yán)重水腫嚴(yán)重水腫 心、肝、腎性水腫的治療；心、肝、腎性水腫的治療；布美他尼的作用強(qiáng)度布美他尼的作用強(qiáng)度 呋噻米呋噻米4050倍

13、，要倍，要代替呋噻米治療嚴(yán)重水腫。代替呋噻米治療嚴(yán)重水腫。 2. 急性肺水腫和腦水腫急性肺水腫和腦水腫 利尿利尿血容量及細(xì)胞外液血容量及細(xì)胞外液 回心血量回心血量 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈回心血量回心血量 肺水腫減輕；肺水腫減輕；利尿利尿血液濃縮血液濃縮血漿滲透壓血漿滲透壓減輕腦水腫。減輕腦水腫。尤其適用于腦水腫合并左心衰。尤其適用于腦水腫合并左心衰。 3.急慢性腎功能衰竭急慢性腎功能衰竭：急性腎衰時(shí)，：急性腎衰時(shí)，尿量和尿量和K+排出排出，減少腎小管的委縮，減少腎小管的委縮和壞死。和壞死。4.高鈣血癥高鈣血癥，高血壓危象的輔助治療。，高血壓危象的輔助治療。5.加速毒物排泄加速毒物排泄。 不良反應(yīng)不良

14、反應(yīng) I.水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 低血容量，低血低血容量，低血鈉，低氯性堿中毒，低鉀血癥。低鈉，低氯性堿中毒，低鉀血癥。低鉀可增加強(qiáng)心苷的心臟毒性，在晚鉀可增加強(qiáng)心苷的心臟毒性，在晚期肝硬化者易誘發(fā)肝昏迷。期肝硬化者易誘發(fā)肝昏迷。 注意補(bǔ)鉀和合用留鉀利尿藥。注意補(bǔ)鉀和合用留鉀利尿藥。 +2.耳毒性耳毒性 耳鳴、聽力下降或暫時(shí)性耳鳴、聽力下降或暫時(shí)性耳聾。腎功不全或應(yīng)用其他耳毒性藥物時(shí)耳聾。腎功不全或應(yīng)用其他耳毒性藥物時(shí)易發(fā)生。易發(fā)生。3.高尿酸血癥高尿酸血癥 呋噻米與有機(jī)酸競(jìng)爭(zhēng)同呋噻米與有機(jī)酸競(jìng)爭(zhēng)同一排泄途徑，使尿酸排出減少；同時(shí)細(xì)胞一排泄途徑，使尿酸排出減少；同時(shí)細(xì)胞外液容積減少導(dǎo)致近曲小

15、管對(duì)尿酸鹽重吸外液容積減少導(dǎo)致近曲小管對(duì)尿酸鹽重吸收增加，導(dǎo)致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)。收增加，導(dǎo)致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)。4.其他其他 消化道癥狀，白細(xì)胞、血小板消化道癥狀，白細(xì)胞、血小板減少，過敏反應(yīng)減少，過敏反應(yīng)（皮疹、嗜酸細(xì)胞增多、（皮疹、嗜酸細(xì)胞增多、間質(zhì)性腎炎等）。間質(zhì)性腎炎等）。高效能利尿藥高效能利尿藥作用原理、藥理作用作用原理、藥理作用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+ +/K/K+ +/2Cl/2Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子共轉(zhuǎn)運(yùn)子腎稀釋、濃縮功能破壞腎稀釋、濃縮功能破壞K K+ + NaNa+ + ClCl- -CaCa2+ 2+ MgMg2+ 2+ 排出排出高高效效利利尿尿 擴(kuò)張

16、擴(kuò)張血管血管 可能促進(jìn)前列腺素的合成可能促進(jìn)前列腺素的合成高效能利尿藥高效能利尿藥藥理作用、臨床應(yīng)用藥理作用、臨床應(yīng)用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+ +/K/K+ +/2Cl/2Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子共轉(zhuǎn)運(yùn)子腎稀釋、濃縮功能破壞腎稀釋、濃縮功能破壞嚴(yán)重水腫嚴(yán)重水腫 腦水腫腦水腫 腎血流量腎血流量 急性肺水腫急性肺水腫 排毒排毒高鈣血癥高鈣血癥高高效效利利尿尿 擴(kuò)張擴(kuò)張血管血管 應(yīng)用應(yīng)用治療治療急慢性腎衰急慢性腎衰治療治療高效能利尿藥高效能利尿藥不不良良反反應(yīng)應(yīng)n 耳毒性耳毒性 u低鉀血癥低鉀血癥u低血容量低血容量u低鈉血癥低鈉血癥u低氯性堿中毒低氯性堿中毒 u高尿酸血癥高尿酸血癥 n

17、其他其他 n “四低一高四低一高”u胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)u過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)（二）中效能利尿藥（二）中效能利尿藥噻嗪類：噻嗪類： 氯噻嗪氯噻嗪 chlorothiazide 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide 氫氟噻嗪氫氟噻嗪 hydroflumethiazide 卞氟噻嗪卞氟噻嗪 bendroflumethiazide 環(huán)戊噻嗪環(huán)戊噻嗪 cyclopenthiazide 氯噻酮氯噻酮 chlortalidon 吲噠帕胺吲噠帕胺 indapamide 美托拉宗美托拉宗 metolazone體內(nèi)過程體內(nèi)過程口服吸收迅速，口服吸收迅速，1-2小時(shí)起效，小時(shí)起效，4-6小時(shí)小時(shí)血

18、藥濃度達(dá)高峰，血藥濃度達(dá)高峰，3-6小時(shí)排出體外。小時(shí)排出體外。藥理作用藥理作用 1.利尿作用利尿作用 增加增加NaCl和水的排出，和水的排出，溫和持久。溫和持久。 作用部位作用部位:遠(yuǎn)曲小管近端遠(yuǎn)曲小管近端 作用機(jī)制作用機(jī)制： 抑制遠(yuǎn)曲小管近端抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子，共轉(zhuǎn)運(yùn)子，抑制抑制NaCl再吸收。再吸收。 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管Na+的增加，促進(jìn)的增加，促進(jìn)K+-Na+交交換，排出換，排出Na+、K+、Cl-增多；增多； 輕度抑制碳酸酐酶輕度抑制碳酸酐酶HCO3-排出略增排出略增加；加； 促進(jìn)基質(zhì)膜促進(jìn)基質(zhì)膜Na+-Ca2+交換交換 Ca2+重吸收重吸收，減少尿鈣含量。，減少尿

19、鈣含量。 促進(jìn)腎臟前列腺素合成，非甾體類抗促進(jìn)腎臟前列腺素合成，非甾體類抗炎藥干擾利尿作用。炎藥干擾利尿作用。 Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 中效能利尿藥中效能利尿藥2. 2. 抗利尿作用抗利尿作用 明顯減少尿崩癥患者明顯減少尿崩癥患者的尿量和煩渴；的尿量和煩渴；機(jī)制不明。機(jī)制不明。3. 3. 降壓作用降壓作用 早期通過利尿作用；長(zhǎng)早期通過利尿作用；長(zhǎng)期應(yīng)用通過擴(kuò)血管效應(yīng)。期應(yīng)用通過擴(kuò)血管效應(yīng)。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1.水腫水腫 輕、中度心臟性水腫，輕輕、中度心臟性水腫，輕度腎功能損害性水腫，肝硬化腹水合度腎

20、功能損害性水腫，肝硬化腹水合用螺內(nèi)酯；用螺內(nèi)酯； 2.高血壓高血壓 基礎(chǔ)降壓藥；基礎(chǔ)降壓藥； 3.尿崩癥尿崩癥 4.特發(fā)性高尿鈣伴有腎結(jié)石者。特發(fā)性高尿鈣伴有腎結(jié)石者。不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 低血鉀、低血鈉、低血鎂、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥；低氯堿血癥； 2.高尿酸血癥高尿酸血癥 細(xì)胞容量減少致使近曲細(xì)胞容量減少致使近曲小管對(duì)尿酸的再吸收增加，痛風(fēng)者慎用。小管對(duì)尿酸的再吸收增加，痛風(fēng)者慎用。 3.代謝變化代謝變化 高血糖高血糖：降低糖耐量，糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；尿病者慎用；高血脂高血脂：增加血清膽固醇和：增加血清膽固醇和LDL-cho，并伴有，并伴有HDL

21、的減少。的減少。 4.過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 皮疹、皮炎，偶見溶血性皮疹、皮炎，偶見溶血性貧血、血小板減少。貧血、血小板減少。胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)。氯噻酮氯噻酮 口服后吸收和排泄均慢，利尿作口服后吸收和排泄均慢，利尿作用持久，可達(dá)用持久，可達(dá)4860h，較少引起，較少引起低血鉀?？芍禄ズ退捞?，固孕婦低血鉀?？芍禄ズ退捞?，固孕婦和哺乳期婦女禁用。和哺乳期婦女禁用。中效能利尿藥中效能利尿藥作用原理、作用原理、藥理作用、臨床應(yīng)用藥理作用、臨床應(yīng)用抑制遠(yuǎn)曲小管近端抑制遠(yuǎn)曲小管近端NaNa+ +/Cl/Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子共轉(zhuǎn)運(yùn)子 K K+ +、NaNa+ +、ClCl- - 排出排出促進(jìn)促進(jìn)PTHPTH的

22、作用的作用CaCa2+2+排出排出抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶HCOHCO3 3- - 排出排出降壓降壓抗利尿抗利尿中中效效利利尿尿 水腫水腫治療治療高尿鈣高尿鈣治療治療原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 治療治療尿崩癥尿崩癥 治療治療中效能利尿藥中效能利尿藥不不良良反反應(yīng)應(yīng)n 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) u低鉀血癥低鉀血癥u低血容量低血容量u低鈉血癥低鈉血癥u低氯性堿中毒低氯性堿中毒 n “四低三高四低三高”u高尿酸血癥高尿酸血癥 u高血糖高血糖u高脂血癥高脂血癥（三）低效能利尿藥（三）低效能利尿藥 作用弱，少單用，一般不作首選。作用弱，少單用，一般不作首選。 包括保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制藥。包括保鉀利尿藥和碳酸酐

23、酶抑制藥。 醛固酮受體拮抗藥醛固酮受體拮抗藥 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 保鉀利尿藥保鉀利尿藥 Na+通道阻滯藥通道阻滯藥 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利碳酸酐酶抑制藥：碳酸酐酶抑制藥：乙酰唑胺乙酰唑胺 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 spironolactone （安體舒通（安體舒通 antisterone）其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似藥理作用藥理作用是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥，競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管與集是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥，競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管與集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，干擾醛固酮調(diào)節(jié)合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，干擾醛固酮調(diào)節(jié)的的 K+-Na+交換過程，使交換過程，使Na+、Cl-排出增排出增多，多，K+的排出減少的排出

24、減少留鉀利尿藥。留鉀利尿藥。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用，僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用，排鈉能力最低，作用弱、顯效慢、持續(xù)長(zhǎng)。排鈉能力最低，作用弱、顯效慢、持續(xù)長(zhǎng)。臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1. 治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫，肝硬化和腎病綜合征水腫；腫，肝硬化和腎病綜合征水腫； 2. 充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。 3.低鉀血癥的預(yù)防低鉀血癥的預(yù)防不良反應(yīng)不良反應(yīng) 輕，少數(shù)有頭痛、困倦、精神紊亂；輕，少數(shù)有頭痛、困倦、精神紊亂； 久用可致高血鉀，尤其在腎功不良時(shí)；久用可致高血鉀，尤其在腎功不良時(shí)； 性激素樣副作用，如男子乳腺發(fā)育，婦性激素樣副作

25、用，如男子乳腺發(fā)育，婦女多毛癥等。女多毛癥等。氨苯蝶啶氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶），三氨蝶啶）阿米洛利阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪），氨氯吡咪） 藥理作用相同。作用于遠(yuǎn)曲小管末端和藥理作用相同。作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻滯鈉通道而減少對(duì)集合管，阻滯鈉通道而減少對(duì)Na+的再吸的再吸收，又因收，又因Na+的減少使管腔的負(fù)電位降低，的減少使管腔的負(fù)電位降低，使使K+分泌的驅(qū)動(dòng)力分泌的驅(qū)動(dòng)力，產(chǎn)生了排鈉保鉀的，產(chǎn)生了排鈉保鉀的利尿作用利尿作用留鉀利尿藥留鉀利尿藥。通常與排鉀利尿。通常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。藥合用治療頑固性水腫。低效能利尿藥低效能利尿藥螺內(nèi)酯、氨苯

26、蝶啶、阿米洛利螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比較作用的比較 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利作用原理作用原理 與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)集合管與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)集合管上的醛固酮受體而排上的醛固酮受體而排NaNa+ +保保K K+ +直接抑制遠(yuǎn)曲小管、直接抑制遠(yuǎn)曲小管、集合管的集合管的NaNa通道而排通道而排NaNa+ +保保K K+ +臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 醛固酮升高有關(guān)的頑醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫固性水腫充血性心力衰竭充血性心力衰竭 與噻嗪類合用治療頑與噻嗪類合用治療頑固性水腫固性水腫 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 高鉀血癥高鉀血癥 高鉀血癥高鉀血癥 禁禁 忌忌 癥癥 腎衰、高血鉀患者腎衰、高血鉀患者 腎衰

27、、高血鉀患者腎衰、高血鉀患者 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide（醋唑磺胺（醋唑磺胺 diamox）作用及機(jī)制作用及機(jī)制 抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶 H+ 和和 H+-Na+交換交換，Na+、水和重碳酸鹽排出、水和重碳酸鹽排出 利尿，很弱。利尿，很弱。 抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的生成，中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的生成，降低眼內(nèi)壓。降低眼內(nèi)壓。用于青光眼和腦水腫的治療。用于青光眼和腦水腫的治療。乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazolamide(acetazolamide，醋唑磺胺，醋唑磺胺) ) n作用機(jī)制作用機(jī)制

28、抑制碳酸酐酶的活性，抑制碳酸酐酶的活性，HCOHCO3 3- -的排出的排出，K K+ +的排出的排出n作用作用u利尿利尿n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用u青光眼青光眼u減少房水和腦脊液的生成減少房水和腦脊液的生成u堿化尿液堿化尿液u急性高山病急性高山病u其他其他第二節(jié)第二節(jié) 脫水藥脫水藥 osmotic diureticsosmotic diuretics 滲透性利尿藥滲透性利尿藥甘露醇甘露醇(mannitol) 山梨醇山梨醇(sorbitol) 葡萄糖葡萄糖(hypertonic glucose solution)共同特點(diǎn)：共同特點(diǎn)： 靜注后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；靜注后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織； 易

29、經(jīng)腎小球?yàn)V過；不被或少被腎小管重吸收；易經(jīng)腎小球?yàn)V過；不被或少被腎小管重吸收； 在腎小管幾乎不代謝；在腎小管幾乎不代謝； 除脫水、利尿外，無其它明顯藥理作用除脫水、利尿外，無其它明顯藥理作用 。甘露醇甘露醇 mannitol（20%高滲液）高滲液）藥理作用藥理作用 1. 脫水作用脫水作用 迅速提高血漿滲透壓迅速提高血漿滲透壓組組織間的水分向血漿轉(zhuǎn)移織間的水分向血漿轉(zhuǎn)移 2. 利尿作用利尿作用 組織脫水組織脫水血容量及腎小球?yàn)V過率血容量及腎小球?yàn)V過率在腎小管中幾乎不吸收在腎小管中幾乎不吸收原尿滲透壓原尿滲透壓 使近曲小管和髓袢降支細(xì)段對(duì)水的重吸收使近曲小管和髓袢降支細(xì)段對(duì)水的重吸收抑制髓袢升支再

30、吸收抑制髓袢升支再吸收Na+ 髓質(zhì)高滲區(qū)髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓的滲透壓 抑制集合管對(duì)水的再吸收。抑制集合管對(duì)水的再吸收。臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1.腦水腫、青光眼腦水腫、青光眼 降低顱內(nèi)壓的首選降低顱內(nèi)壓的首選藥；藥； 2.預(yù)防急性腎功能衰竭預(yù)防急性腎功能衰竭 脫水可減輕脫水可減輕腎間質(zhì)水腫；阻滯水分在腎小管的再吸腎間質(zhì)水腫；阻滯水分在腎小管的再吸收，維持足夠的尿量，稀釋有害物質(zhì)，收，維持足夠的尿量，稀釋有害物質(zhì)，保護(hù)腎小管免于壞死。保護(hù)腎小管免于壞死。不良反應(yīng)不良反應(yīng) 少，注射過快有一過性少，注射過快有一過性頭痛，旋暈，視力模糊，頭痛，旋暈，視力模糊，CHF患者可增患者可增加心臟負(fù)荷，禁用。加心臟負(fù)荷，禁用。山梨醇山梨醇 sorbitol （25%高滲液）高滲液） 作用作用同同mannitol，因在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元作用，因在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元作用較弱。較弱。葡萄糖葡萄糖 glucose （50%高滲液靜注）高滲液靜注） 可部分從血管彌散進(jìn)入組織中，并易被可部分從