1、“大咯血大咯血”的的介入治療介入治療介入治療科介入治療科 侯喜山侯喜山整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）結(jié)核結(jié)核（pulmonary tuberculosis）肺癌肺癌（lung cancer）肺膿腫肺炎癥性病變肺血管病變:動(dòng)脈瘤、AVF、AVM其他整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCH

2、ENG 541GENERALHOSPITAL轉(zhuǎn)歸與危害轉(zhuǎn)歸與危害轉(zhuǎn)歸 反復(fù)多次出血 量越來(lái)越大 間隔越來(lái)越短危害 窒息、失血性休克、死亡整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL診斷：確定出血部位與病因診斷：確定出血部位與病因1.典型臨床表現(xiàn)，與嘔血鑒別2.影像學(xué)：胸部 X 線(xiàn)、CT 掃描 纖維支氣管鏡、支氣管動(dòng)脈造影術(shù)（支氣管動(dòng)脈造影術(shù)（BA）整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL病理學(xué)基礎(chǔ)病理學(xué)基礎(chǔ)肺部畸形血管形成 1.肺部疾患引起

3、局部血管收縮素水平下降 2.肺動(dòng)脈內(nèi)栓塞使肺循環(huán)血量降低，支氣管動(dòng)脈增多、 增粗來(lái)代償肺循環(huán) 3.長(zhǎng)期反復(fù)的炎癥破壞修復(fù)改建導(dǎo)致體循環(huán)-肺循環(huán)瘺 4.先天性肺組織發(fā)育不全總結(jié)：炎癥、腫瘤或先天性因素導(dǎo)致局部支氣管動(dòng)脈增粗迂曲總結(jié)：炎癥、腫瘤或先天性因素導(dǎo)致局部支氣管動(dòng)脈增粗迂曲改建，形成體循環(huán)改建，形成體循環(huán)-肺循環(huán)血管畸形或瘺肺循環(huán)血管畸形或瘺整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL內(nèi)科治療（保

4、守治療）內(nèi)科治療（保守治療）保持呼吸道通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)靜靜脈通路，保持血容量應(yīng)用止血藥物支氣管鏡止血 對(duì)大咯血，止血效果較差、易復(fù)發(fā)或根本不能有效 控制，出血死亡率在50-100%整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL林黛玉林黛玉 - -咯血咯血- -失血失血而而亡亡 瑪格麗特瑪格麗特- -咯血咯血- -放血放血而亡而亡大咯血治療大咯血治療整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL外科治療：切除出血病變肺組織外科治療：切除出血病變肺組織 擇

5、期： 死亡率在7.1-18.2% 急診： 死亡率高達(dá)40%以上 困難：困難： 難以決定其出血部位 難以耐受或者來(lái)不及手術(shù) 基礎(chǔ)病變范圍廣泛而無(wú)法切除 整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL介入微創(chuàng)治療介入微創(chuàng)治療(Interventional therapy) 支氣管動(dòng)脈栓塞（支氣管動(dòng)脈栓塞（bronchial artery embolization，BAE） 1974年法國(guó)學(xué)者 Remy 等首先應(yīng)用BAE術(shù)治療大咯血成功 臨床止血率 75%98%。 介入治療介入治療-治療大咯血的首選治療治療大咯血的首選治療整理

6、課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL適應(yīng)癥適應(yīng)癥1）急性大咯血危急生命，暫不具備手術(shù)條件2）反復(fù)大咯血內(nèi)科治療無(wú)效3）咯血手術(shù)治療復(fù)發(fā)者4）不明原因咯血，可行支氣管動(dòng)脈造影診斷并及時(shí)栓塞治療禁忌癥禁忌癥1）多器官功能衰竭者2）凝血功能?chē)?yán)重障礙者3）局麻藥及碘劑過(guò)敏者整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITALBAE-術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備病情溝通/知情同意書(shū)一般生命體征的維持抗炎治療、對(duì)癥處理心電圖胸部SCT，必要時(shí)CTA纖維支氣管鏡血常規(guī)、肝功

7、、腎功能 電解質(zhì)、血糖、血脂、 PT全套整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL普通導(dǎo)管 眼鏡蛇（Cobra1-3） 牧羊鉤（Shepherds hook） RH 導(dǎo)管 獵人頭導(dǎo)管（ head hunter） 胃左動(dòng)脈導(dǎo)管 微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲導(dǎo)絲、動(dòng)脈鞘 整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITALBAE-BAE-藥物準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備對(duì)比劑 非離子型對(duì)比劑：如優(yōu)維顯、歐乃派克、三代顯等等 離子型對(duì)比劑：復(fù)方泛影葡胺-脊髓損傷（神經(jīng)毒性、高滲透） 2

8、%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水等其他藥物 化療藥物、止吐劑、止疼、縮血管藥物、擴(kuò)張血管藥物 血管藥物整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL BAE-栓塞材料栓塞材料聚乙烯醇(PVA，350-500m)海藻酸鈉微粒（KMG）栓塞微球明膠海綿 其他：彈簧圈禁用液體栓塞劑及末梢栓塞劑！整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL支氣管動(dòng)脈栓塞基礎(chǔ)支氣管動(dòng)脈栓塞基礎(chǔ)-解剖依據(jù)解剖依據(jù) T5整理課件 0 脊柱脊柱 180 胸骨胸骨 270 左左 90

9、 右右1 8765432整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITALBAEBAE解剖學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ) 超過(guò)以上正常標(biāo)準(zhǔn)的支氣管動(dòng)脈都應(yīng)疑為血管病理整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL支氣管動(dòng)脈分型型支氣管動(dòng)脈分型型 右側(cè)左側(cè)百分比支支40.6%支 支21.3%支 支20.6%支 支9.75%支支4%支支2%支 支0.6%支 支0.6%支支0.6%整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541G

10、ENERALHOSPITAL整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL患者患者 華華XX，女性，女性，57歲歲 主主因因“反復(fù)咳嗽、咳痰，痰中帶血反復(fù)咳嗽、咳痰，痰中帶血10年，年，加重伴咯血加重伴咯血3天天”入院入院整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL基本信息：基本信息：患者患者 張張XX，男性，男性，57歲歲主因

11、主因“間斷性咳血間斷性咳血2周，加重周，加重2天天”入院；既往入院；既往1978年至年至1988年年間斷出現(xiàn)咳血，曾就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院、北京間斷出現(xiàn)咳血，曾就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院、北京309醫(yī)院等，考慮醫(yī)院等，考慮為為“支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張, 經(jīng)多方治療后好轉(zhuǎn)。經(jīng)多方治療后好轉(zhuǎn)。整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL胸部增強(qiáng)CT提示：左下肺靜脈下方血管畸形，與下肺靜脈及胸主動(dòng)脈交通，左下肺可見(jiàn)出血灶。整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITALD

12、SADSA造影顯示造影顯示：整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL造影術(shù)中經(jīng)隔離肺造影術(shù)中經(jīng)隔離肺- -供血?jiǎng)用}動(dòng)脈緩慢灌供血?jiǎng)用}動(dòng)脈緩慢灌注：垂體后葉素注：垂體后葉素6u+20ml6u+20ml生理鹽水稀釋液生理鹽水稀釋液及蛇毒血凝酶及蛇毒血凝酶1u+20ml1u+20ml生理鹽水稀釋液。生理鹽水稀釋液。DSADSA造影顯示：影像學(xué)表現(xiàn)符合肺隔離癥造影顯示：影像學(xué)表現(xiàn)符合肺隔離癥肺隔離癥系指肺的發(fā)育過(guò)程中肺動(dòng)脈的發(fā)肺隔離癥系指肺的發(fā)育過(guò)程中肺動(dòng)脈的發(fā)育異常，由主動(dòng)脈分支供血，隔離肺與支育異常，由主動(dòng)脈分支供血，

13、隔離肺與支氣管不通，形成無(wú)呼吸功能的失用性肺組氣管不通，形成無(wú)呼吸功能的失用性肺組織塊，其中可有囊變，分為葉內(nèi)型和葉外織塊，其中可有囊變，分為葉內(nèi)型和葉外型。型。整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL血管明顯增粗，迂曲，走形紊亂，血管明顯增粗，迂曲，走形紊亂，小血管增多小血管增多血管紊亂走形區(qū)與肺部大量纖維條索區(qū)分布較為一致血管紊亂走形區(qū)與肺部大量纖維條索區(qū)分布較為一致支氣管動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈- -肺循環(huán)分流（肺循環(huán)分流（B-PB-P分流）分流）根據(jù)造影表現(xiàn)推測(cè)根據(jù)造影表現(xiàn)推測(cè)病變病變的組織學(xué)類(lèi)型并不可靠的組織學(xué)類(lèi)型

14、并不可靠對(duì)鑒別診斷困難者可能提供某些佐證對(duì)鑒別診斷困難者可能提供某些佐證DSA造影表現(xiàn)造影表現(xiàn)整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL任任* ，32歲，男歲，男，8年年前行前行“雙側(cè)肺大皰切雙側(cè)肺大皰切除術(shù)除術(shù)”術(shù)后反復(fù)感染術(shù)后反復(fù)感染; 5年前年前出現(xiàn)咯血，此出現(xiàn)咯血，此后感冒受涼后，出現(xiàn)多次咯血后感冒受涼后，出現(xiàn)多次咯血整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITALDSA造影圖造影圖整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科S

15、HANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL王王*，男，男，66歲，以歲，以“咳嗽、咳血咳嗽、咳血1月，呼吸困難月，呼吸困難6天天”為主訴入院為主訴入院既往肺鱗癌病史既往肺鱗癌病史4月，咯血月，咯血50ml/日，給予對(duì)癥處理，效果差日，給予對(duì)癥處理，效果差整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL血管明顯增粗，迂曲，走形紊亂血管明顯增粗，迂曲，走形紊亂血管受侵蝕征，表現(xiàn)為血管分支僵直、管壁毛糙、粗細(xì)不血管受侵蝕征，表現(xiàn)為血管分支僵直、管壁毛糙、粗細(xì)不勻、狹窄甚至閉塞，呈截?cái)酄顒?、狹窄甚至閉塞，呈截

16、斷狀支氣管動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈- -肺循環(huán)分流（肺循環(huán)分流（B-PB-P分流）分流）腫瘤供血?jiǎng)用}增粗、迂曲、小血管增多，分布紊亂和腫瘤腫瘤供血?jiǎng)用}增粗、迂曲、小血管增多，分布紊亂和腫瘤染色染色（血管湖樣染色）（血管湖樣染色）根據(jù)造影表現(xiàn)推測(cè)腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型并不可靠根據(jù)造影表現(xiàn)推測(cè)腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型并不可靠對(duì)鑒別診斷困難者可能提供某些佐證對(duì)鑒別診斷困難者可能提供某些佐證DSA造影表現(xiàn)造影表現(xiàn)整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL血管畸形：支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺血管畸形：支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治

17、療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL干性支氣管擴(kuò)張癥？干性支氣管擴(kuò)張癥？整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITALBAE并發(fā)癥并發(fā)癥-肺膿腫肺膿腫 （pulmonary abscess ）整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 支氣管動(dòng)脈插管與栓塞支氣管動(dòng)脈插管與栓塞熟悉支氣管動(dòng)脈解剖 造影證實(shí)為出血?jiǎng)用} 盡可能超選，避開(kāi)脊髓動(dòng)脈 透視嚴(yán)密監(jiān)視下推注栓塞物 牢記多只動(dòng)脈供血問(wèn)題，一次解決整理課

18、件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL脊髓動(dòng)脈血管解剖脊髓動(dòng)脈血管解剖整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 胸主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈CTA成像成像-發(fā)夾癥發(fā)夾癥整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL脊髓損傷的原因和預(yù)防脊髓損傷的原因和預(yù)防原因：離

19、子型對(duì)比劑、化療藥、顆粒栓塞劑預(yù)防：1.應(yīng)盡可能使用非離子性對(duì)比劑，并減少用量及注射速度2.化療藥充分稀釋?zhuān)徛嘧?，?dòng)脈推注地塞米松3.識(shí)別脊髓動(dòng)脈，提倡超選，謹(jǐn)慎栓塞（術(shù)前主動(dòng)脈CTA，術(shù)中支氣管動(dòng) 脈CTA， 術(shù)中多方位造影證實(shí)，利多卡因注射試驗(yàn)，術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察）整理課件五四一總醫(yī)院五四一總醫(yī)院 介入治療科介入治療科SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL咯血咯血-新理念新理念-介入治療基礎(chǔ)介入治療基礎(chǔ) 先天性先天性- 多囊肺多囊肺 / 動(dòng)靜脈畸形動(dòng)靜脈畸形 /動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 后天性后天性-支擴(kuò)支擴(kuò)/ 結(jié)核結(jié)核 / 肺癌肺癌 / 肺炎肺炎 / 肺膿腫肺膿腫 病因病因體循環(huán)動(dòng)脈體循環(huán)動(dòng)脈-肺動(dòng)脈畸形（瘺）肺動(dòng)脈畸形（瘺）體循環(huán)動(dòng)脈體循環(huán)動(dòng)脈-肺靜脈畸形（瘺）肺靜脈畸形（瘺） 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈-肺靜脈瘺肺靜脈瘺 肺毛細(xì)血管擴(kuò)張癥肺毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 病理病理整