1、連續(xù)腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療CRRT（continuous renal replacement therapy）重癥醫(yī)學科人員資質(zhì)培訓（2015）整理課件CRRT的概念的概念持續(xù)性腎替代治療(continuous renalreplacement therapy, CRRT)每天每天24小時連續(xù)進行體外血液凈化治小時連續(xù)進行體外血液凈化治療，用以替代受損療，用以替代受損的腎臟功能體外血液凈化的腎臟功能體外血液凈化 替代受損的腎功能替代受損的腎功能 持續(xù)治療長達持續(xù)治療長達24小時小時整理課件CRRT概念的轉(zhuǎn)變概念的轉(zhuǎn)變持續(xù)性腎替代治療(continuous renal replacemen

2、t therapy, CRRT)是指對腎功能衰竭的血液濾過治療技術1995年的國際CRRT會議上命名：包含了所有持續(xù)性清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術Ronco等提出過多器官功能支持治療（multiple organ support therapy,MOST）整理課件原理與機制原理與機制彌散對流吸附整理課件彌散作用的原理彌散作用的原理透析整理課件彌散彌散-濃度梯度濃度梯度彌散是溶質(zhì)通過半透彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式膜的一種方式 驅(qū)動力是驅(qū)動力是濃度差濃度差半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度：如尿素、肌酐、Na+,K+溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止

3、整理課件影響彌散溶質(zhì)清除的因素影響彌散溶質(zhì)清除的因素 質(zhì)量轉(zhuǎn)運系數(shù)(Ko) 中空纖維對溶質(zhì)的彌散阻力 溶質(zhì)大小 濾器通透性 膜面積(A) 血流量(Qb) 透析液流量(Qd)整理課件對流作用的原理對流作用的原理 對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜膜整理課件增加對流清除溶質(zhì)能力的方法增加對流清除溶質(zhì)能力的方法 增加UFR 提高跨膜壓(TMP) 超濾液一側(cè)的負壓 血液一側(cè)的正壓 增加膜超濾系數(shù)(Lp) 增加濾器膜面積(A) 提高血流量(BFR) 適當加用前稀釋方式整理課件CRRT 的基

4、本作用原理的基本作用原理濾過濾過 - 對流基礎上的溶質(zhì)與水分清除對流基礎上的溶質(zhì)與水分清除透析透析 - 彌散基礎上的溶質(zhì)清除彌散基礎上的溶質(zhì)清除 吸附吸附 - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素 整理課件腎臟替代治療的原理腎臟替代治療的原理 機制機制清除物質(zhì)清除物質(zhì)對流(convection)小分子物質(zhì), 中分子物質(zhì), 大分子物質(zhì)彌散(diffusion)小分子物質(zhì)吸附(adsorption)特殊分子整理課件腎臟替代治療的原理腎臟替代治療的原理彌散彌散對流對流吸附吸附500 500050000整理課件CRRT的常用治療的常用治療模式模式CVVH 連續(xù)靜脈血液連續(xù)靜脈血液濾過濾過CVVHD 連續(xù)靜

5、脈連續(xù)靜脈血液血液透析透析CVVHDF 連續(xù)靜脈血液連續(xù)靜脈血液透析濾過透析濾過SCUF 緩慢連續(xù)緩慢連續(xù)超濾超濾CPFA 聯(lián)合血漿聯(lián)合血漿濾過吸附濾過吸附HVHF 大容量大容量血液濾過血液濾過整理課件CRRT 治療模式治療模式的轉(zhuǎn)換的轉(zhuǎn)換SCUF +置換液CVVH -置換液+透析液CVVHD +透析液CVVHDF +透析液 +置換液整理課件* 維持穩(wěn)定的體重 和循環(huán)血容量，從而避免 發(fā)生低血壓和心排血量降低* 維持腎灌注量促進腎功能恢復* 穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細胞代謝和蛋 白轉(zhuǎn)換的生理調(diào)節(jié)，有利于防止腦水腫* 連續(xù)治療使間歇治療時尿素動力學的雙室 模型轉(zhuǎn)為單室模型* 代謝廢物的清除量明顯

6、增加* 營養(yǎng)補充CRRT的優(yōu)點的優(yōu)點整理課件CRRT 的的功能功能1. 1. 有效地恢復及維持體液平衡；有效地恢復及維持體液平衡；2. 及時清除代謝廢物及部分藥物；及時清除代謝廢物及部分藥物； 3. 徹底糾正代謝紊亂：徹底糾正代謝紊亂：電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；4. 較好地清除機體炎性介質(zhì)；較好地清除機體炎性介質(zhì)；5. 便于給予營養(yǎng)支持。便于給予營養(yǎng)支持。整理課件CRRT不單純是腎替代治療不單純是腎替代治療腎臟替代治療的指征是腎臟替代治療的指征是： 危脅生命的指征危脅生命的指征高鉀血癥高鉀血癥酸中毒酸中毒肺水腫肺水腫 尿毒癥合并癥尿毒癥合并癥 控制溶質(zhì)水平控制溶質(zhì)水平 清除過

7、度容量負荷清除過度容量負荷 調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡腎臟支持治療的指征是腎臟支持治療的指征是： 營養(yǎng)補充營養(yǎng)補充 充血性心衰時清除液體充血性心衰時清除液體 敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子 腫瘤化療腫瘤化療 ARDS時治療呼吸性酸中毒時治療呼吸性酸中毒多臟器衰竭多臟器衰竭。 由于由于CRRT主要用于治療復雜的主要用于治療復雜的ARF，因此它的目的不僅是替代腎臟功，因此它的目的不僅是替代腎臟功能同時還擔負腎臟對其他器官的支持治療（能同時還擔負腎臟對其他器官的支持治療（renal support）。整理課件CRRT的適應癥的適應癥急性腎衰急性腎衰 ARF: acute re

8、nal failure腎病綜合癥腎病綜合癥 Nephrotic syndrome慢性心衰慢性心衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水腫急性肺水腫 Acute pulmonary oedema嚴重水腫嚴重水腫 Severe oedema急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥 ARDS: acute respiratory distress syndrome嚴重乳酸中毒嚴重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎 Acute necrosis pancr

9、eatitis燒傷燒傷 Burn Patient藥物中毒藥物中毒 Drug intoxication整理課件CRRT的適應癥的適應癥 肝衰肝衰 Liver failure 肝性腦病肝性腦病 Hepatic encephalopathy 擠壓綜合癥擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解綜合癥 Rhabdomyolysis 高熱高熱 Hyperthermia 移植術后移植術后 Transplantation 全身炎性反應綜合征全身炎性反應綜合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome 敗血癥及敗血癥及感染中毒性休克感染中毒性休克 Sepsis &

10、amp; Septic shock 多臟器功能不全多臟器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome 多臟衰多臟衰 MOF: multi organ failure整理課件CRRT 的的并發(fā)癥并發(fā)癥 臨床并發(fā)癥：出血：血液通路建立與拔除，抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應；低溫；營養(yǎng)丟失；影響藥物濃度；低血壓，低血容量 技術并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。整理課件CRRT 臨床適應癥廣泛臨床適應癥廣泛 CRRT可以用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療： 腎科：急性腎衰、移植手

11、術后 重癥監(jiān)護：多臟器衰竭、感染中毒性休克 傳染科：急性肝衰、肝性腦病 心外科：搭橋術后心衰合并急性腎衰 神經(jīng)外科：開顱術后腦水腫合并急性腎衰 外科：急性創(chuàng)傷、大手術后 燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥 心內(nèi)科：急性肺水腫，慢性心衰 消化科：急性壞死性胰腺炎 科整理課件CRRT在心臟手術在心臟手術后的應后的應用用心血管手術由于應用體外循環(huán)，會引起： 血流動力學的改變； 激活炎癥因子； 患者容易并發(fā)ARF、ARDS等，甚至出現(xiàn)MODS，直接危及患者生命。CRRT尤其是高容量血液濾過： 在術后迅速濃縮血液，維持水、電解質(zhì)平衡，并可協(xié)助或替代腎臟功能，有助于心臟功能的恢復； 能清除一些炎癥因子，減輕

12、炎癥反應； 廣泛地應用于心血管手術后的治療。目前在美國有3040的心臟手術后應用CRRT技術。整理課件CVVHD 的適應的適應癥癥 具有下述標準之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，同時需要大量清除機體代謝廢物： 1、高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度清除，如擠壓傷，燒傷，大手術后，嚴重創(chuàng)傷后燒傷科、心外科、外科、ICU； 2、利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術后燒傷科、心外科。 整理課件CRRT在頑固性心衰中應用 SUF 在心衰及心腎綜合征中應用 尿劑抵抗和需要 RRT 是病情嚴重以及預后不良的指標。 與利尿劑比較,超濾能夠

13、在清除單位容量同時清除更多的鈉,更為有效管 理容量負荷,改善心血管功能。 整理課件CRRT在在ARDS中的應用中的應用ARDS 合并液體潴留時,CRRT 能夠減少血管外肺水含量。 當體外循環(huán)清除 CO2 技術和 RRT 結(jié)合,可以重建酸堿平衡穩(wěn)態(tài),減少血管活性藥物用量以及機械通氣壓力。 盡管沒有體外膜肺氧合有效,但是體外循環(huán)清除CO2 技術和CRRT能夠進一步降低總潮氣量,甚至避免插 管 整理課件CRRT在膿毒癥中的應用在膿毒癥中的應用 CRRT 能夠清除炎癥介質(zhì),調(diào)節(jié)血清細胞因子水平 維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 整理課件CRRT 治療肝功能衰竭治療肝功能衰竭 清除機體代謝產(chǎn)物及毒素： 清除肝臟無法清除

14、的機體代謝廢物； 清除心肌抑制因子與血管內(nèi)皮細胞血管擴張因子； 糾正電解質(zhì)紊亂； 防止腦水腫： 改善心血管的穩(wěn)定性，防止因低血壓與缺氧導致腦損傷； 血漿滲量變化?。?肝衰時全身血管阻力降低，有效循環(huán)血容量減少，血漿內(nèi)NO水平增高，血透時易發(fā)生低血壓。整理課件CRRT 撤離時機撤離時機 腎性適應癥：尿量是 CRRT 成功撤離最常用的指標。 尿量 超過400mL/d為指標,79% 患者成功脫離RRT非腎性適應癥：目標問題已經(jīng)解除或有替代方案整理課件CRRT的抗凝策略的抗凝策略良好抗凝策略是CRRT順利進行的有效措施凝血的凝血的主要因主要因素素血流速150-200ml血管通血管通路路血液凈血液凈化模

15、式化模式濾器膜濾器膜材料材料整理課件CRRT常用的抗凝方法常用的抗凝方法抗凝方法全身性抗凝全身性抗凝普通肝素抗普通肝素抗凝凝低分子量肝低分子量肝素素局部抗凝局部抗凝局部枸櫞酸局部枸櫞酸抗凝抗凝肝素肝素/ /魚精蛋魚精蛋白局部抗凝白局部抗凝整理課件普通肝素抗凝普通肝素抗凝（UH）UH的抗凝作用主要與抗凝血酶（AT ）結(jié)合，增強其抗凝血酶活性，同時還抑制f、f活性；活化部分凝血活酶時間(APTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指標；通常采用500020000u加入預沖液予以預沖，首劑10-20u/kg，維持劑量3-15u/kg/h；抗凝目標是使APTT或ACT延長50%以上；Heparin-In

16、duced Thrombocytopenia (HIT)、出血并發(fā)癥；整理課件低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)抗凝抗凝 一般首劑量一般首劑量1520IU/kg，追加量，追加量510IU/kg/h，控制，控制fa活性在活性在可達到可達到理想的抗凝效果且無出血風險 臨床應用存在問題臨床應用存在問題 1.監(jiān)測問題：抗監(jiān)測問題：抗fa活性檢測臨床無法常規(guī)進行活性檢測臨床無法常規(guī)進行 2.腎功能不全患者長時間使用存在體內(nèi)蓄積可能腎功能不全患者長時間使用存在體內(nèi)蓄積可能 3.由于分子質(zhì)量較小由于分子質(zhì)量較小CRRT過程中會被部分清除過程中會被部分清除 Chest 2004;126;188-203整理課

17、件出血高危因素患者的抗凝選擇出血高危因素患者的抗凝選擇進行性出血；48h內(nèi)大出血史；24h內(nèi)手術史；國際標準化比值 (INR) 2 或部分活化凝血酶時間 (APTT) 60s 或血小板計數(shù) 60103/mm3；無抗凝策略；無抗凝策略；局部枸櫞酸抗凝；局部枸櫞酸抗凝；局部肝素局部肝素/魚精蛋白抗凝魚精蛋白抗凝整理課件枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標本外周靜脈或動脈游離鈣1.00 1.20 mmol/L靜脈標本濾器后血濾管路游離鈣0.20 0.40 mmol/L整理課件CRRT的枸櫞酸抗凝的枸櫞酸抗凝Regi

18、onal citrate anticoagulation 沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應使用其他抗凝措施目標：體外鈣目標：體外鈣0.20 0.40 mmol/L體內(nèi)iCa2+ -1.2 mmol/L 血清TCa2+ / iCa2+整理課件CRRT的抗凝注意事項的抗凝注意事項 抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整 治療時間越長,追加劑量應逐漸減少 不論何種肝素方法抗凝,使用期間都應注意監(jiān)測血小板水平,注意預防發(fā)生肝素相關性血小板減少( hep- arin induced thrombopenia,HIT ) 整理課件CRRT的血管通路的血管通路 指將血液從體內(nèi)引出，進入體外循環(huán)裝置再回到體內(nèi)的途徑，是連續(xù)性血液凈化治療維持生存的患者的生命線。 良好的血管通路是保證CBP治療順利的基本條件整理課件中心靜脈導管的結(jié)構(gòu)和材料中心靜脈導管的結(jié)構(gòu)和材料結(jié)構(gòu)：雙腔或三腔導管 同心圓內(nèi)外排列或側(cè)側(cè)排列材料：聚氨酯、硅膠、聚乙烯、四氟乙烯整理課件置管部位置管部位置管部位優(yōu)點缺點病人