1、一例臨床麻醉不良事件所想到的楊宇 急癥夜班做的一個硬膜外血腫，晚上七點入室，入室檢查麻醉機正常，目視鈉石灰罐顏色正常。一般狀況良好，嗜睡狀態(tài)，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)插管，潮氣量500ml，頻率12次/分。 九點多左右常規(guī)抽血氣分析 PH7.36，PaCO2 56mmHg 。 目前患者存在什么問題，需要處理嗎？ 于是將潮氣量從500調(diào)至600，術(shù)中過程順利，生命指正平穩(wěn)，血壓一直110/65左右，心率稍微快點，95次左右，spo2 98%。忘了接上PETCO2。 十點左右血壓121/62，心率98，spo296%左右。再次抽血氣分析 PH7.11 ，PaCO2 98mmHg. 目前什么情況，怎么處理嗎？糾

2、酸？補液？升壓？首先怎么做？ 立刻更換鈉石灰，發(fā)現(xiàn)里面都已經(jīng)變色，雖然外表顏色正常，將潮氣量調(diào)至650，頻率由12調(diào)至18。 當時還在懷疑是不是儀器不準確了，大約過了三十分鐘，心率突然98,73，57,34。血壓下降：70/30；54/24；spo290%。 什么原因？應(yīng)該怎么處理？ 立刻推了一支1mg阿托品，麻黃堿10mg，慢慢心率上來了。開始懷疑二氧化碳排出綜合征，下調(diào)呼吸次數(shù)14次/分，潮氣量500，再測血壓的時候已經(jīng)恢復(fù)正常。又過了十分鐘測血氣已經(jīng)都恢復(fù)正常。二氧化碳麻醉和二氧化碳排出綜合征本例我認為比較符合二氧化碳排出綜合征的表現(xiàn)，但是有文獻統(tǒng)計在全麻中的二氧化碳排出綜合征出現(xiàn)血壓下

3、降的情況比較多，少見有心率紊亂的，像本例的心率這么下降的更少見。二氧化碳麻醉的產(chǎn)生 當吸入二氧化碳升至90-120毫米汞柱時，肺通氣量不能做相應(yīng)的增加，致使肺泡氣、動脈血二氧化碳分壓陡升，二氧化碳堆積，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的的活動，包括呼吸中樞，從而出現(xiàn)二氧化碳麻醉。原因 1 管理不善，由于全麻時供氧較充裕，缺氧和二氧化碳蓄積可單獨發(fā)生，即在不缺氧的情況下出現(xiàn)嚴重的二氧化碳蓄積。 全麻時采用自主呼吸，忽視進行適當?shù)妮o助，是麻醉期間高碳酸血癥的最常見原因。 2 鈉石灰失效。 3 二氧化碳吸收系統(tǒng)單向氣流活瓣功能失靈。 4 呼吸回路機械死腔加大。臨床表現(xiàn) 1 清醒時二氧化碳蓄積表現(xiàn)為過度換氣，高血壓，

4、心動過速，脈壓增大，皮膚潮紅。 2 麻醉狀態(tài)下上述癥狀可被掩蓋。如出現(xiàn)非常嚴重的二氧化碳蓄積，可出現(xiàn)血壓下降，心率紊亂，心搏驟停，腦水腫抽搐，術(shù)后蘇醒延遲或者昏迷長達數(shù)日，后果 1 當二氧化碳升至90-120時，可造成二氧化碳麻醉。 2 嚴重二氧化碳蓄積，導(dǎo)致病人術(shù)后蘇醒延遲，有的可達8小時之久。如發(fā)生腦水腫抽搐，術(shù)后昏迷可達數(shù)日。處理 1 健全監(jiān)護，常規(guī)接呼末，做好術(shù)中管理，控制二氧化碳在35-45之間，預(yù)防低、高碳酸血癥的發(fā)生。 2 及時更換鈉石灰，檢查麻醉機活瓣功能，密閉系統(tǒng)，減小死腔量（尤其是小孩兒） 3 對病人要查看胸片，年老和有肺疾患者要查看肺功能。 若已出現(xiàn)高碳酸血癥，則應(yīng)增加通

5、氣量，保持過度通氣狀態(tài)，使二氧化碳排出。需注意的是不能操之過急，預(yù)防出現(xiàn)二氧化碳排出綜合征。二氧化碳排出綜合征 表現(xiàn)為血壓下降，心動過緩，心律失常甚至心跳停止。(原因，1 應(yīng)激反應(yīng)消失。2 血管擴張，胸內(nèi)壓增高，回心血量減少。3 冠狀血管，腦血管收縮，心腦供血不足），在麻醉狀態(tài)中血壓下降更為常見。 蓄積非常嚴重以致出現(xiàn)腦水腫者，應(yīng)馬上脫水，激素、糾酸處理。二氧化碳排出綜合征是指患者在二氧化碳分壓較高且持續(xù)的狀態(tài)下，血液中的二氧化碳快速排出時出現(xiàn)血壓降低、心率緩慢、心律失常，甚至心臟驟停等癥狀。常見于高碳酸血癥型呼吸衰竭進行進行機械通氣治療的患者。 高二氧化碳血癥通過急速排出二氧化碳可導(dǎo)致低二氧

6、化碳血癥表現(xiàn)，并較一般的低二氧化碳血癥所致者更嚴重，表現(xiàn)為血壓驟降、脈搏減弱、呼吸抑制或呼吸恢復(fù)延遲、意識障礙等征象，即為二氧化碳排出綜合征。嚴重者可出現(xiàn)心律失常，甚或心臟停搏。這是由于二氧化碳蓄積和PaCO2升高已持續(xù)一段時間，呼吸或循環(huán)中樞對二氧化碳的興奮閾值已逐漸提高。一旦二氧化碳迅速排除，呼吸或循環(huán)中樞失去較高興奮閾值PaCO2的刺激，即可出現(xiàn)周圍血管張力減弱，血管擴張，心輸出量銳減，腦血管和冠狀血管收縮。對于高二氧化碳血癥的患者，應(yīng)逐漸改善通氣，降低PaCO2，使呼吸和循環(huán)中樞有一段適應(yīng)過程，切不可以驟然采取過度通氣教訓(xùn)和經(jīng)驗 1 麻醉前對面麻醉設(shè)備的檢查一定要到位，一定要好好的麻醉前打開鈉石灰罐好好的檢查，不能只靠目視。 2 遇到呼吸性酸中毒時候一定要緩慢的讓二氧化碳排出。不可太快。防止二氧化碳排除綜合征發(fā)生。 3 接好呼末二氧化碳監(jiān)測 4 急救藥真的要準備好。 生理基礎(chǔ) 二氧化碳刺激呼吸是通過兩個途徑實現(xiàn)的。 一是通過刺激中樞化學(xué)感受器興奮呼吸中樞。 二是刺激外周化學(xué)感受器，沖動經(jīng)竇神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入延髓呼吸有關(guān)核團，反射性的使呼吸加深加快，增加肺通氣。H離子的影響 高碳酸血癥同時還要關(guān)注H離子的影響。 它對呼吸的調(diào)節(jié)也是通過外周化學(xué)感受器和中樞化學(xué)感受器實現(xiàn)的。 中樞化學(xué)感受器對H離子的敏感性較外周的高約為25倍，但是，