1、成人健康調(diào)查問卷編號(hào)：各位朋友：謝謝您對我們工作的大力支持。您所提供的每一項(xiàng)內(nèi)容和信息都將作 為根本數(shù)據(jù)使用。為保證調(diào)查結(jié)果的客觀性，請您盡可能如實(shí)地選擇 每一調(diào)查內(nèi)容的答案。假設(shè)有您不便答復(fù)的問題，也可以不填。再一 次謝謝您的理解和支持。備注：成人即年齡18周歲以上的人第局部根本情況一、個(gè)人根本情況1.:2. 性別：男；3. 出生日期：女。年月日陽歷陰歷；年齡周歲：歲4. 身高： cm 體重：_kg5. 民族：漢族；少數(shù)民族具體民族是： 。6. 目前的職業(yè)：專業(yè)技術(shù)人員；商業(yè)、效勞業(yè)人員；農(nóng)業(yè)生產(chǎn)人員；單位負(fù)責(zé)人；辦事人員和有關(guān)人員；生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備 操作人員及有關(guān)人員；軍人 ；離、退休人員；

2、學(xué)生； 其他。7. 文化程度：碩士及以上；本科；?？疲桓咧?、中專；初中及 以下。8. 婚姻狀況：未婚；已婚；喪偶；離異。9. 去年您家人均收入是多少元： 2000 以下； 2000 5000 : 5000 8000 ； 8000 10000 : 10000 以上。10. 您參加的醫(yī)療保險(xiǎn)可多項(xiàng)選擇：社會(huì)保險(xiǎn)含社?？ā⒊呛峡?、農(nóng)合卡；商業(yè)保險(xiǎn)指 個(gè)人在保險(xiǎn)公司購置：公費(fèi)；自費(fèi)。11. 您家里常住人口數(shù)： 人；您家的住房面積有多大：M，平均：M2/人。12. 家庭住址：省市區(qū)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)街道村。13. 聯(lián)系 ：，電子郵箱二、健康史14. 近半年來，您感覺壓力大嗎？沒什么壓力 一般 大 快要崩潰。15.

3、您近期有情緒低落或憂郁等情況嗎？完全沒有偶爾有時(shí)有時(shí)無經(jīng)常有一直。16. 您近期精神睡眠狀況：良好一般 差 很差。17. 近期有沒有出現(xiàn)過以下病癥？【多項(xiàng)選擇】腰酸背痛 腿痛 脫發(fā) 胸悶、胸痛 心慌心悸 腹痛腹瀉 口腔潰瘍 咽喉腫痛 感冒 發(fā)燒11咳 嗽12頭痛13眼痛。18. 您是否經(jīng)常發(fā)生以下病癥？【多項(xiàng)選擇】流涕鼻癢鼻腔枯燥打噴嚏鼻塞皮膚枯燥 皮膚瘙癢咽癢多痰皮膚紅腫11咳嗽2喘息。19. 您的視力情況如何？深度近視，離了眼鏡是半盲中度近視，能少用眼鏡輕度近視，根本不用眼鏡沒有近視，視力很好。20. 既往疾病史：無有注明何種疾病 ，服用何種藥物。21、家族中有其他成員也患有該疾?。簾o有。

4、22、家族中有無遺傳性疾?。簾o有注明何種疾病與被調(diào)查者的關(guān)系。第二局部健康知識(shí)知曉和行為形成情況23、您認(rèn)為健康的標(biāo)準(zhǔn)是：身體沒有病；身體健康、心理健康、良好的社會(huì)適應(yīng)能 力；不胖不瘦，身體強(qiáng)壯；能吃能睡無大??；不知道。24、 您認(rèn)為健康的生活方式包括哪些內(nèi)容可多項(xiàng)選擇： 戒煙、限酒；平衡膳食；心胸開闊；多吃保健品、營養(yǎng)品；控制體重；多吃多睡；少靜多動(dòng)；不清楚。25、飲酒有什么害處可多項(xiàng)選擇：飲酒害處不大；引起酒精中毒；會(huì)增加患肝硬化、消 化道癌癥、高血壓、中風(fēng)等疾病的風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)致意外傷害；不清楚。26、您對吸煙的態(tài)度：有害健康；少吸無妨；應(yīng)酬必須；害人害己；不 清楚。27、吸煙有什么害處可多項(xiàng)

5、選擇：吸煙害處不大；會(huì)增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌癥的 風(fēng)險(xiǎn)；會(huì)增加患冠心病、高血壓病、腦血管病及周圍血管 病的風(fēng)險(xiǎn)。會(huì)增加患慢性支氣管炎、肺氣腫的風(fēng)險(xiǎn)；不 清楚。28、您平均每天的飲酒量：從不飲酒；偶爾飲酒；平均每日2兩以下；平均每日2兩5兩；平均每日5兩1斤；平均每日1斤 及以上。29、您平均每天的吸煙量：從不吸煙；偶爾吸煙；14只；59只；1019只；20只及以上。30. 你有以下哪些生活方式 ？可多項(xiàng)選擇：喜好煙酒；吃得比擬咸；吃得比擬油膩；不控制體 重；生活過度緊張；情緒波動(dòng)大；作息時(shí)間不規(guī)律； 甜食吃得多；不吃早餐；無上述生活方式。31. 您主動(dòng)參加體檢的次數(shù)：每年2次或以上； 每

6、年1次； 每2年1次；偶爾 體檢；從未參加過體檢。32. 你每周運(yùn)動(dòng)的次數(shù)：5次；35次；3次。33. 你每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間分鐘：1小時(shí)以上；3060分鐘；1029分鐘；從不運(yùn)動(dòng)。第三局部對健康教育工作的意見34. 您認(rèn)為開展健康教育有必要嗎？很有必要；有必要；意義不大；完全沒必要。35. 您所在社區(qū)是否開展過健康教育宣傳活動(dòng)：如果選擇否，請?zhí)^第36題是；否。36. 您是否參加社區(qū)開展的健康宣傳活動(dòng)：經(jīng)常參加；偶爾參加；不參加。37. 您目前所知道的健康根本知識(shí)最主要是從哪種渠道獲得的可多項(xiàng)選擇：播送電視；報(bào)刊、雜志；健康知識(shí)講座；健康工作 人員及醫(yī)生；墻報(bào)、專欄；健康教育資料如健康教育 處方： 或互連網(wǎng)絡(luò)；他人告訴的；短信；其他途徑。38. 您最希望在社區(qū)健康教育活動(dòng)中學(xué)到什么知識(shí)可多項(xiàng) 選擇：日常生活保健知識(shí)；傳染病防治知識(shí)；常見慢性病預(yù)防知識(shí)；體育鍛煉常識(shí)；醫(yī)療急救常識(shí)；心理健康常識(shí)；其他。39. 您認(rèn)為在社區(qū)健康教育活動(dòng)中哪種宣傳方式最適宜可 多項(xiàng)選擇：健康咨詢；專題講座；專家義診；面對面口頭交流；小組座談或互動(dòng)；其他。40. 您認(rèn)為目前影響成人健康的主要問題是可多項(xiàng)選擇：環(huán)境衛(wèi)生問題；生活習(xí)慣問題；衛(wèi)生知識(shí)缺乏；慢性病的管理； 健康指導(dǎo)問題；其他。41. 您認(rèn)為所在